石義紅, 粱　婧, 張蜜香

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 外科, 陜西 咸陽, 712000)

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腹部損傷患者護(hù)理評估常見問題及護(hù)理對策

石義紅, 粱婧, 張蜜香

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 外科, 陜西 咸陽, 712000)

摘要:目的探究腹部損傷患者護(hù)理評估常見問題及護(hù)理對策。方法按照隨機(jī)數(shù)字表法抽查400份腹部損傷患者進(jìn)行分析，記錄病歷中護(hù)理評估表存在的問題，總結(jié)解決護(hù)理評估問題的相應(yīng)對策。結(jié)果隨機(jī)抽取的400份患者病歷，護(hù)理評估問題主要存在評估內(nèi)容不符、與醫(yī)生評估相同、護(hù)理評估不全面、缺乏疾病綜合判斷能力、評估時機(jī)不恰當(dāng)、忽略其他疾病、擅自修改記錄及評估書寫不規(guī)范等8大問題；護(hù)理評估出現(xiàn)問題主要分為思想不夠重視、主觀評估、溝通技巧欠缺、護(hù)士知識結(jié)構(gòu)不合理、人數(shù)不足、心理不穩(wěn)定及缺乏系統(tǒng)護(hù)理評估體系等7個方面；實施護(hù)理對策后，出現(xiàn)護(hù)理問題的病歷數(shù)和比例均改進(jìn)前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論實施針對性護(hù)理對策，能夠顯著降低出現(xiàn)護(hù)理評估問題的病例數(shù)，對患者的治療、預(yù)后均具有重要臨床意義。

關(guān)鍵詞:腹部損傷; 護(hù)理評估; 護(hù)理對策

腹部損傷是指外部各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁、腹腔內(nèi)臟以及組織的損傷，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[1]。文獻(xiàn)[2]報道，腹部損傷導(dǎo)致患者死亡的發(fā)生率約為10%，及時的診斷、治療是降低腹部損傷死亡率的最佳方法?；颊呷朐簳r需要書寫護(hù)理評估，這是對患者進(jìn)行綜合全面評估的過程，其書寫的質(zhì)量好壞關(guān)系到患者治療后是否得到正確的護(hù)理，間接影響患者預(yù)后。

因此，分析腹部損傷患者護(hù)理評估常見問題及護(hù)理對策，具有重要的意義，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

按照隨機(jī)數(shù)字表法抽取2012年1月—2014年1月400份腹部損傷患者的病歷，組織經(jīng)驗豐富的相關(guān)專家分析病歷護(hù)理評估出現(xiàn)的問題，分析出現(xiàn)問題的原因，進(jìn)而針對這些問題制定具有可行性、科學(xué)性、有效性的護(hù)理對策。護(hù)士人員對2014年8月—2015年12月入院的400例腹部損傷患者進(jìn)行護(hù)理評估書寫時，已經(jīng)根據(jù)相應(yīng)護(hù)理對策進(jìn)行了培訓(xùn)，統(tǒng)計400份病歷出現(xiàn)的問題。

1.2護(hù)理對策

1.2.1重視護(hù)理評估：首先組織相關(guān)科室護(hù)士長參加國家級、省級甚至市級的關(guān)于護(hù)理評估的會議，認(rèn)真總結(jié)護(hù)理評估存在的問題。護(hù)士長再組織護(hù)士人員集中學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理評估的重要性，讓護(hù)士人員在心態(tài)上得到重視[3]。

1.2.2統(tǒng)一護(hù)理評估表格式：護(hù)理評估表格包括一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、護(hù)理體檢、實驗室檢測資料、心理狀態(tài)等客觀資料以及生活習(xí)慣、過敏史、疾病狀況等多個項目，以便護(hù)理評估內(nèi)容的填寫[4]。

1.2.3積極訓(xùn)練護(hù)患溝通技巧：護(hù)士人員應(yīng)采用通俗易懂的詞匯、良好的形象及態(tài)度與患者進(jìn)行溝通，緩解患者恐懼、焦慮甚至抑郁的負(fù)面情緒，溝通時詳細(xì)記錄患者的病歷資料，并按照要求正確書寫護(hù)理評估書[5]。

1.2.4加強(qiáng)繼續(xù)教育：醫(yī)院相關(guān)科室定期組織護(hù)理評估講座，讓主治醫(yī)生、護(hù)理人員均參加，就存在的問題進(jìn)行舉例說明，并說明解決問題的辦法。

1.2.5建立督導(dǎo)檢查制度：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，由主治醫(yī)生、護(hù)士長以及護(hù)士人員組成的檢查小組，定期進(jìn)行抽查，將檢查結(jié)果上報領(lǐng)導(dǎo)。檢查結(jié)果與護(hù)士的獎懲掛鉤[5-6]。

1.2.6增強(qiáng)法律意識：組織相關(guān)護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，讓護(hù)士人員充分認(rèn)識到護(hù)理評估單對患者以及護(hù)士本人的法律效應(yīng)[7-8]。

1.3護(hù)理評價

通過比較實施前后不同時期的400例腹部損傷患者的護(hù)理評估書存在的問題，評估護(hù)理對策是否有效。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件處理，計量的比較采用t值檢驗，計數(shù)的比較采用χ2檢驗，P<0.05表示有顯著性差異。

2結(jié)果

2.1腹部損傷患者護(hù)理評估存在問題分析

隨機(jī)抽取的400份患者病歷，護(hù)理評估問題主要存在評估內(nèi)容不符、與醫(yī)生評估相同、護(hù)理評估不全面、缺乏疾病綜合判斷能力、評估時機(jī)不恰當(dāng)、忽略其他疾病、擅自修改記錄及評估書寫不規(guī)范等8大問題，見表1。

表1　腹部損傷患者護(hù)理評估存在問題分析[n(%)]

2.2導(dǎo)致護(hù)理評估出現(xiàn)問題的原因分析

護(hù)理評估出現(xiàn)問題主要分為思想不夠重視、主觀評估、溝通技巧欠缺、護(hù)士知識結(jié)構(gòu)不合理、人數(shù)不足、心理不穩(wěn)定及缺乏系統(tǒng)護(hù)理評估體系等7個方面，見表2。

表2　導(dǎo)致護(hù)理評估出現(xiàn)問題的原因分析[n(%)]

2.3護(hù)理評估存在問題改進(jìn)狀況分析

實施護(hù)理對策后，出現(xiàn)評估內(nèi)容不符、與醫(yī)生評估相同、護(hù)理評估不全面、缺乏疾病綜合判斷能力、評估時機(jī)不恰當(dāng)、忽略其他疾病、擅自修改記錄及評估書寫不規(guī)范等問題的病歷數(shù)和比例均改進(jìn)前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3 。

表3　護(hù)理評估存在問題改進(jìn)狀況分析[n(%)]

與實施前比較, *P<0.05。

3討論

隨著世界經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，隨之而來的工業(yè)意外事故、交通事故、自然災(zāi)害、局部戰(zhàn)爭、打架斗毆等造成腹部損傷的比例隨之上升，嚴(yán)重影響了人們的生命安全[9-10]。臨床上腹部損傷常常出現(xiàn)腹痛、腹膜刺激征、腹腔內(nèi)出血等臨床癥狀，及時的診斷是治療腹部損傷、降低死亡率的重要手段。腹部損傷患者入院時進(jìn)行護(hù)理評估，能夠及時了解患者的病情狀況，對于診斷、治療具有重要的臨床意義[11-12]。

護(hù)理評估是進(jìn)行護(hù)理服務(wù)前的理論指導(dǎo)，是整個護(hù)理程序的基礎(chǔ)。為患者建立護(hù)理評估檔案，是為了以下幾個目的[13-14]：明確患者的健康需要；正確數(shù)學(xué)護(hù)理評估，為醫(yī)師診斷治療提供依據(jù)；為護(hù)理服務(wù)改進(jìn)提高參考依據(jù)。目前，臨床上護(hù)理評估書的書寫存在較多問題，如評估書寫不規(guī)范項目填寫不全面、評估內(nèi)容不符、照抄醫(yī)生查體結(jié)果、護(hù)理評估不全面、缺乏疾病綜合判斷能力、評估時機(jī)不恰當(dāng)、忽略其他疾病、評估書寫不規(guī)范，以及涂改、修改評估記錄或字跡潦草等問題，不能正確、全面體現(xiàn)患者的病情狀況，不能正確體現(xiàn)患者的疾病、護(hù)理需求[15-16]。本研究通過對隨機(jī)抽取400份腹部損傷患者就診病歷，出現(xiàn)評估內(nèi)容不符、與醫(yī)生評估相同、護(hù)理評估不全面、缺乏疾病綜合判斷能力、評估時機(jī)不恰當(dāng)、忽略其他疾病、擅自修改記錄、書寫不規(guī)范等問題。通過調(diào)查，護(hù)理評估書出現(xiàn)以上問題的原因有多種，如護(hù)理人員在思想上沒有引起重視，評估時帶有主觀意識，護(hù)理人員溝通技巧欠佳，護(hù)士人員知識結(jié)構(gòu)不合理，護(hù)理人員人數(shù)不足，導(dǎo)致護(hù)理人員工作壓力大，難免出現(xiàn)工作失誤；護(hù)理人員缺乏系統(tǒng)的護(hù)理評估培訓(xùn)，導(dǎo)致評估內(nèi)容不全面[17-18]。針對以上出現(xiàn)問題，通過制定具有可行性、科學(xué)性以及有效性的護(hù)理對策，取得了令人滿意的臨床效果，說明采取的護(hù)理對策，發(fā)揮了重要的作用，值得在臨床上推廣使用。

綜上所述，腹部損傷患者就診時出現(xiàn)較多的護(hù)理評估問題，實施具有針對性的護(hù)理對策，能夠顯著降低出現(xiàn)護(hù)理評估問題的病例數(shù)，對創(chuàng)傷患者的病情的評估更加專業(yè)、更加有效，為患者的治療、預(yù)后均具有重要的臨床意義。

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Frequently asked questions of nursing evaluation of abdominal injury patients and its nursing countermeasures

SHI Yihong, LIANG Jing, ZHANG Mixiang

(DepartmentofSurgery,AffiliatedHospitalofShaanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Xianyang,Shaanxi, 712000)

Abstract:ObjectiveTo explore common problems of nursing evaluation of abdominal injury patients and nursing countermeasures. MethodsA total of 400 patients with abdominal injury were analyzed according to random number table method. The problems of nursing assessment were recorded and nursing countermeasures were summarized. ResultsIn 400 randomly selected medical records, nursing assessment problems mainly included unconformity to assessment content, the same assessment with doctors, uncomprehensive nursing evaluation, lack of judgment for disease, inappropriate evaluation time, ignoring other diseases, unauthorized modification records and not standardized writing. The problems of nursing assessment were lack of enough attention, subjective assessment, lack of communication skills, irrational nursing knowledge structure, insufficient nursing staff, mental instability and lack of nursing assessment system. After nursing, front and rear countermeasure, the number of medical records related to nursing problems and proportion were significantly lower than nursing before, and the differences were statistically significant (P<0.05). ConclusionTargeted nursing strategies can significantly reduce the number of patients with nursing assessment problems and it is of great clinical significance for prognosis and treatment for patients.

KEYWORDS:abdominal injuries; nursing assessment; nursing strategy

收稿日期:2016-02-25

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-073-03

DOI:10.7619/jcmp.201612023