蔡立山

（新疆維吾爾自治區(qū)巴音郭楞蒙古自治州和靜縣人民醫(yī)院，新疆 和靜 841300）

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早期預(yù)置式腸內(nèi)營養(yǎng)在胰十二指腸切除圍手術(shù)期的治療價(jià)值

蔡立山

（新疆維吾爾自治區(qū)巴音郭楞蒙古自治州和靜縣人民醫(yī)院，新疆 和靜 841300）

摘要：評(píng)價(jià)早期預(yù)置式腸內(nèi)營養(yǎng)在胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)圍手術(shù)期的治療價(jià)值?？偨Y(jié)PD患者48例,圍手術(shù)期早期應(yīng)用預(yù)置式腸內(nèi)營養(yǎng)患者22例（治療組),傳統(tǒng)術(shù)后腸內(nèi)外營養(yǎng)患者26例(對(duì)照組),對(duì)比兩組術(shù)前后營養(yǎng)狀況、免疫學(xué)指標(biāo)（CD4、CD8、TNF-α、內(nèi)毒素）,住院時(shí)間和費(fèi)用,以及術(shù)后各種不適發(fā)生率等指標(biāo)。治療組與對(duì)照組相比，早期預(yù)置式腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用可明顯改善患者術(shù)前營養(yǎng)狀況、改善免疫功能，明顯降低術(shù)后患者TNF-α和內(nèi)毒素(P＜0.05)，明顯降低術(shù)后各種不適的發(fā)生、減少住院費(fèi)用。PD圍手術(shù)期早期預(yù)置式腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯改善患者的營養(yǎng)狀況、減少腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，調(diào)整免疫功能、保證患者安全度過圍手術(shù)期，早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)是圍手術(shù)期安全、經(jīng)濟(jì)的選擇。

關(guān)鍵詞：胰十二指腸切除術(shù);早期腸內(nèi)營養(yǎng);圍手術(shù)期

胰十二指腸切除術(shù)(PD)是高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多的重大手術(shù)之一[1]。術(shù)前由于黃疸、膽道梗阻、惡心、嘔吐、肝功不良等多種原因，患者術(shù)前往往伴有不同程度的營養(yǎng)不良，體內(nèi)蛋白合成不足，加上手術(shù)打擊，營養(yǎng)不良在術(shù)后短期內(nèi)呈進(jìn)行性加重的表現(xiàn)，術(shù)后患者對(duì)于營養(yǎng)的要求會(huì)較術(shù)前增加10%～40%左右[2]，手術(shù)改變了正常膽胰、胃腸的解剖結(jié)構(gòu),其營養(yǎng)方式選擇較其他危重患者更加困難。PD術(shù)后患者的營養(yǎng)支持是圍手術(shù)期營養(yǎng)治療的重要組成部分[3，4]本文分析新疆維吾爾自治區(qū)巴音郭楞蒙古自治州和靜縣人民醫(yī)院2006年1月至2009年10月共48例PD患者的臨床資料,分成兩組,其中治療組22例圍手術(shù)期，應(yīng)用早期預(yù)置式腸內(nèi)營養(yǎng)(EN),對(duì)照組26例術(shù)后應(yīng)用腸內(nèi)外靜脈營養(yǎng)(EN+PN),對(duì)比分析,評(píng)價(jià)胰十二指腸切除術(shù)后早期預(yù)置式腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床治療價(jià)值和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

2006年1月至2009年10月在本科行胰十二指腸手術(shù)患者48例,按照治療先后順序分成兩組。治療組22例,其中男10例,女12例,年齡37～69歲,平均(55.3±7.8)歲;對(duì)照組26例,其中男12例,女14例,年齡41～70歲,平均(58.4±8.9)歲，均經(jīng)影像學(xué)資料診斷為胰頭癌26例；十二指腸乳頭癌17例；膽總管下段癌5例；其中合并高血壓者21例，合并糖尿病者12例，均經(jīng)術(shù)前降血壓、降血糖控制在正常范圍內(nèi)。

1.2方法

所有患者術(shù)前均有明顯黃疸(1)治療組:術(shù)前4～6d預(yù)置鼻腸營養(yǎng)管，進(jìn)行早期適應(yīng)性腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后早期（24h后）應(yīng)用完全腸內(nèi)營養(yǎng)(EN),經(jīng)靜脈通道僅給于不超過100g葡萄糖和7g氨基酸，逐漸向給予EN制劑(能全力,紐迪希亞制藥)）過渡，采用恒速輸注泵和輸液增溫器緩慢勻速泵入,速度由20 mL/h逐漸增至 100mL/h,總?cè)肓靠刂圃?1000～1 500mL/d。(2)對(duì)照組:術(shù)前不放置鼻腸營養(yǎng)管，其余術(shù)前準(zhǔn)備同治療組，術(shù)后待胃腸道通氣后再開始腸內(nèi)營養(yǎng)，通氣之前先給于全營養(yǎng)混合液靜脈輸注逐漸過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3觀察項(xiàng)目

觀察術(shù)前后臨床指標(biāo)、營養(yǎng)狀況、免疫學(xué)指標(biāo)（CD4、CD8、TNF-α、內(nèi)毒素）,住院時(shí)間和費(fèi)用,以及術(shù)后各種不適發(fā)生率,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(胰漏、膽漏、腹腔感染、消化道出血、肺部感染),出現(xiàn)并發(fā)癥后的治療價(jià)值，肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間和費(fèi)用。見表1。

表1　觀察術(shù)前后臨床指標(biāo)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS13.0軟件行t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

1）治療組和對(duì)照組患者術(shù)后免疫功能（內(nèi)毒素、CD4/CD8比值、TNF-α、IL-10）治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2　患者術(shù)后一周免疫指標(biāo)的變化

2.1兩組營養(yǎng)狀況比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后總蛋白、體重的對(duì)比,差異無顯著性(P＞0.05)。兩組術(shù)后第三天、第五天、第七天白蛋白比較見表3。

表3　兩組術(shù)后白蛋白比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組為27.3%(6/22),對(duì)照組為30.7%(8/26),兩組比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

2.3兩組的肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間和費(fèi)用比較

治療組患者肛門排氣時(shí)間較快，為2～3d；對(duì)照組為3～5d；住院費(fèi)用治療組明顯低于對(duì)照組，治療組為：3±1.4萬元；對(duì)照組為：5±1.8萬元；

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4兩組術(shù)后狀況分析

治療組患者術(shù)前預(yù)置腸內(nèi)營養(yǎng)、術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療耐受力均較好，主要不適為腹脹、惡心、腹痛，經(jīng)對(duì)癥治療后均能迅速好轉(zhuǎn)，經(jīng)鼻腸管輸入能源物質(zhì)及電解質(zhì)符合生理，患者主觀不適明顯減輕，治療組、對(duì)照組患者血糖均有升高，治療組86.4%患者（19/22）術(shù)后血糖升高，給予長效胰島素治療后血糖平穩(wěn)，對(duì)照組88.5%(23/26)血糖不穩(wěn)定，血糖最高達(dá)25.4mmol/L；長效胰島素控制效果不理想。

3　討論

胰十二指腸切除術(shù)的患者多伴有血清膽紅素升高、肝功能嚴(yán)重受損、消化道梗阻、體內(nèi)蛋白合成不足、攝入不足等，導(dǎo)致患者術(shù)前就存在明顯的營養(yǎng)不良，術(shù)后由于手術(shù)的打擊，營養(yǎng)不良呈進(jìn)行性加重，負(fù)氮平衡進(jìn)一步加劇[5]。故營養(yǎng)支持治療在PD圍手術(shù)期的作用十分重要，合理、有效、充足的營養(yǎng)支持能夠改善患者的營養(yǎng)狀況，減少內(nèi)毒素吸收，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6，7]。營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)具有快速、直接供能、適合于大部分患者等優(yōu)勢，但腸外營養(yǎng)價(jià)格高、配置要求高、容易誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)要素不均衡等不足，長期使用可導(dǎo)致膽汁淤積、腸粘膜萎縮、容易并發(fā)感染、并且營養(yǎng)不良難以糾正。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)在于:(1)腸內(nèi)營養(yǎng)價(jià)格較腸外營養(yǎng)低廉。(2)營養(yǎng)物刺激腸粘膜,可以增加腸粘膜絨毛的數(shù)量和高度,有助于腸功能的恢復(fù)。(3)營養(yǎng)物刺激腸粘膜可以改善其通透性,維持腸道的完整性,減少腸道細(xì)菌及其產(chǎn)物的易位。(4)符合生理,并發(fā)癥少（10）。如何在外科危重癥及腹部大手術(shù)后合理的選擇營養(yǎng)支持的方式，尤其是在出現(xiàn)胰漏、膽漏、腹腔感染、胃癱等并發(fā)癥時(shí)營養(yǎng)狀況對(duì)預(yù)后常能起到?jīng)Q定性作用。

腹部手術(shù)后5～8h,盡管胃和結(jié)腸的動(dòng)力未恢復(fù),小腸功能已開始恢復(fù),術(shù)后胃腸道麻痹僅局限于胃和結(jié)腸,術(shù)后12h小腸就可以恢復(fù)吸收功能,可考慮術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)[10]早期的腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)小腸有局部營養(yǎng)作用,能刺激腸蠕動(dòng),促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長和胃腸激素分泌,有利于保持小腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整,維持腸黏膜屏障功能,防止腸道菌群易位,降低腸源性感染腸內(nèi)營養(yǎng)含有多種營養(yǎng)物質(zhì)如核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺、脂肪酸、膳食纖維等可以調(diào)節(jié)人體免疫應(yīng)答、增強(qiáng)機(jī)體免疫能力。

患者術(shù)前預(yù)置鼻腸營養(yǎng)管，作為術(shù)前準(zhǔn)備的一部分，在患者機(jī)體未受到手術(shù)創(chuàng)傷前即給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，使其提前適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并能夠彌補(bǔ)患者術(shù)前業(yè)已存在的攝入不足，營養(yǎng)狀況較差等狀況，也使得空腸上段腸管得到預(yù)適應(yīng)，減少了術(shù)后腹脹等不適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的時(shí)間及程度，使適應(yīng)過長提前。早期（術(shù)后24h后）就給予腸內(nèi)營養(yǎng)，雖然以生理鹽水和葡萄糖為主，在嚴(yán)格控制腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注的速度,溫度和濃度，逐漸增加總量后，部分患者雖有輕度腹脹、惡心等不適，經(jīng)對(duì)癥處理后迅速恢復(fù)正常。起始時(shí)輸注速度一定要緩慢,可以從30mL/h逐漸增至100mL/h,也可先用葡萄糖鹽水緩慢滴入,從而使腸道更好的耐受。而且操作簡單、安全,并發(fā)癥少,更加符合生理、術(shù)后3d、6d抽取患者血清進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者血清中的內(nèi)毒素含量明顯低于對(duì)照組，CD4/CD8細(xì)胞的比值高于對(duì)照組,并能減少住院時(shí)間，加快患者腸道通氣時(shí)間，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，明顯降低住院費(fèi)用，而并發(fā)癥的發(fā)生并未明顯增加（P＞0.05）。

研究證實(shí)圍手術(shù)期進(jìn)行早期預(yù)置式腸內(nèi)營養(yǎng)方案治療是安全有效的，并能明顯改善患者免疫狀況，較快促進(jìn)腸功能恢復(fù)，明顯降低住院費(fèi)用，而并發(fā)癥的發(fā)生未明顯增加,并能夠?qū)πg(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥如膽漏、胰漏等并發(fā)癥有很好的治療作用。腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有技術(shù)操作與監(jiān)測簡單、安全、并發(fā)癥少、費(fèi)用底的特點(diǎn)。所以,腹部大手術(shù)后早期預(yù)置式腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)患者早期、安全康復(fù)具有重要治療價(jià)值,值得臨床推廣應(yīng)用。

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