呂秀娟++++++陳新++++++王艷++++++于杉++++++黃超

[摘要]目的 探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌合并糖尿病患者血糖調(diào)控效果及其對糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的影響。方法 選擇2012年7月～2015年12月本院收治的80例食管癌合并糖尿病患者，按照隨機數(shù)字法分為兩組，各40例。觀察組采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)+輔助靜脈營養(yǎng)，其中早期腸內(nèi)營養(yǎng)則在術(shù)中留置復(fù)爾凱鼻空腸管至十二指腸屈氏韌帶遠端，術(shù)后實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組則在術(shù)后1周內(nèi)使用完全胃腸外應(yīng)用，行持續(xù)靜脈輸注營養(yǎng)液。對所有患者隨訪1個月，比較兩組干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白控制情況，統(tǒng)計兩組術(shù)后發(fā)生酮癥酸中毒、低血糖、高血糖及高滲性昏迷的比例。結(jié)果 干預(yù)后觀察組空腹血糖和餐后2 h血糖值均低于對照組（P<0.01），且糖化血紅蛋白控制情況優(yōu)于對照組（P<0.01），日內(nèi)平均血糖波動幅度顯著小于對照組（P<0.01）。觀察組發(fā)生酮癥酸中毒、低血糖、高血糖及高滲性昏迷的比例顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組28 d生存率為90.0%，顯著高于對照組的65.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；總住院費用顯著低于對照組（P<0.01）。結(jié)論 對食管癌合并糖尿病患者實施早期的完全腸內(nèi)營養(yǎng)，能更好地調(diào)控患者血糖水平，減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]早期腸內(nèi)營養(yǎng)；食管癌；糖尿?。谎?；并發(fā)癥

[中圖分類號] R735.1；R459.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0069-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of early enteral nutrition on blood glucose level in patients with esophageal cancer combined with diabetes and its effect on diabetes related complications.Methods 80 cases with esophageal cancer combined with diabetes in our hospital from July 2012 to December 2015 were divided into two group by random number table，each group with 40 cases.Patients in the observation group were given early enteral nutrition and auxiliary parenteral nutrition support，in enteral nutrition Flocare nasojejunal feeding tube was retained to duodenal ligament distal region during operation，patients in control group were implemented with early postoperative parenteral nutrition with intravenous nutrition liquid within one week postoperative.All patients were followed up for 1 month after the intervention，fasting blood glucose，postprandial 2 h blood glucose and glycosylated hemoglobin level between two groups were compared，occurrence rate of ketoacidosis，hypoglycemia，hyperglycemia and hyperosmolar coma after operation in two groups were counted.Results After intervention，fasting blood glucose and postprandial 2 h blood glucose values in the observation group was lower than that in the control group （P<0.01），glycosylated hemoglobin level was better than that in the control group （P<0.01），daily average blood glucose fluctuation was significantly less than that in the control group （P<0.01）.Occurrence rate of ketoacidosis，hypoglycemia，hyperglycemia and hyperosmolar coma in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.The survival rate on the 28 days in the observation group was 90.0%，significantly higher than 65.0% in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）；the total hospitalization cost was significantly lower than that of the control group （P<0.01）.Conclusion For patients with esophageal cancer combined with diabetes，early implementation with full enteral nutrition can better regulate blood glucose level and reduce diabetes-related complications.

[Key words]Early enteral nutrition；Esophageal cancer；Diabetes；Blood glucose；Complications

食管癌是目前我國最為常見的消化道惡性腫瘤之一[1]。隨著我國人口老齡化的進展以及人民生活水平的提高[2]，糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，故臨床上所見到的食管癌合并糖尿病患者比例顯著增加。針對食管癌，其首選治療方法為手術(shù)治療[3]。糖尿病則是最常見的一種內(nèi)分泌代謝功能紊亂性疾病，大樣本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，隨著我國社會結(jié)構(gòu)以及人民飲食方式與結(jié)構(gòu)的改變，2型糖尿病發(fā)病率顯著上升，且其被認為是外科手術(shù)的獨立危險因素[4]。同時食管癌患者因圍術(shù)期飲食調(diào)整，尤其是術(shù)前禁飲禁食加上術(shù)后不能有效地通過消化道補充食物，故有效的術(shù)后喂養(yǎng)方式是提高患者預(yù)后的有效方法[5]。為更有效地進行腸內(nèi)營養(yǎng)，從而控制患者血糖，促使其安全地度過圍術(shù)期對于提高免疫能力、改善生活質(zhì)量、提高預(yù)后具有積極意義。本研究主要探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌合并糖尿病患者中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年7月～2015年12月本院收治的80例食管癌合并糖尿病患者，所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)及生化檢查確診合并糖尿病，且均通過電子胃鏡留取活組織標本送檢診斷食管癌，并通過術(shù)中病理組織冰凍切片檢查確診為食管癌。排除合并嚴重心肺功能障礙者、對治療措施拒絕簽字者、合并嚴重肝腎功能障礙者、合并精神疾病者、嚴重凝血功能障礙者、合并其他免疫系統(tǒng)疾病者。所有患者入組前均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準。按照隨機數(shù)字法分為兩組，各40例。觀察組中，男24例，女16例；年齡44～75歲，平均（56.5±3.2）歲；糖尿病病程：5～31年，平均（13.1±2.0）年；TNM分期（美國腫瘤學(xué)會1997年標準）：Ⅰ期3例，Ⅱa期25例，Ⅱb期8例，Ⅲ期4例。對照組中，男25例，女15例；年齡45～73歲，平均（54.5±3.6）歲；糖尿病病程：6～35年，平均（12.8±1.7）年；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱa期22例，Ⅱb期6例，Ⅲ期7例。兩組性別、年齡、食管癌分期及糖尿病病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

所有患者均在全身麻醉雙腔氣管插管下完成手術(shù)治療，術(shù)畢送入胸外科監(jiān)護室監(jiān)護治療。手術(shù)方法為左側(cè)入路胸后外側(cè)切口下食管癌根治性切除，其中觀察組采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)+輔助靜脈營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)則在術(shù)中留置復(fù)爾凱鼻空腸管至十二指腸屈氏韌帶遠端，術(shù)后6 h待麻醉清醒后實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)。使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，生產(chǎn)批號20120911]，每天給予熱量83.7～104.6 J/kg，術(shù)后24 h開始，先使用等滲低速小劑量給藥，逐漸根據(jù)患者耐受情況逐級增加輸注濃度、速度以及總劑量，直至達到目標熱卡為標準?？偭可辖ㄗh術(shù)后24 h內(nèi)給予總量的1/3，術(shù)后24～48 h給予剩余的2/3，至術(shù)后48 h開始給予全量直至胃腸內(nèi)應(yīng)用順利完成。輸注過程中通過靜脈輸注平衡液補充液體不足，并注意監(jiān)測患者的血糖值變化，根據(jù)患者主觀感受預(yù)防出現(xiàn)饑餓、過飽等不適。靜脈給予葡萄糖-胰島素-電解質(zhì)調(diào)控血糖值，其中葡萄糖與胰島素用量比例控制在4～6 g葡萄糖使用1 U胰島素。使用全自動電加熱加溫器進行腸內(nèi)營養(yǎng)，輸注過程注意保持輸入營養(yǎng)液溫度恒定在35～37℃。在實施完全腸內(nèi)營養(yǎng)的同時將患者取半坐位以有效預(yù)防反流誤吸。使用靜脈微量泵進行24 h持續(xù)小劑量外源性胰島素泵注控制血糖值。對照組則在術(shù)后6 h待麻醉清醒后開始，住院期間均使用完全胃腸外應(yīng)用，行持續(xù)靜脈輸注營養(yǎng)液。

1.3觀察指標

對所有患者隨訪1個月，比較兩組干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白控制情況，統(tǒng)計兩組術(shù)后發(fā)生酮癥酸中毒、低血糖、高血糖及高滲性昏迷的比例。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)后兩組血糖控制情況的比較

干預(yù)后觀察組空腹血糖和餐后2 h血糖均低于對照組（P<0.01），且糖化血紅蛋白控制情況優(yōu)于對照組（P<0.01），日內(nèi)平均血糖波動幅度顯著小于對照組（P<0.01）（表1）。

2.2兩組術(shù)后糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生酮癥酸中毒、低血糖、高血糖及高滲性昏迷的比例顯著低于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組28 d生存率及住院治療費用的比較

觀察組28 d生存率顯著高于對照組（P<0.05），總住院費用顯著低于對照組（P<0.01）（表3）。

3討論

食管癌因其手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，對機體造成的應(yīng)激反應(yīng)大，尤其在圍術(shù)期，患者血糖波動較大，對于既往合并糖尿病患者容易出現(xiàn)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，尤其是糖尿病急危重癥中的酮癥酸中毒、高滲性昏迷以及低血糖等[6]。另外導(dǎo)致乳酸酸中毒和高血糖的發(fā)生率亦較高，而血糖調(diào)控效果不良時，如果高血糖則將導(dǎo)致滲透性利尿而出現(xiàn)術(shù)后水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂[7]。同時因食管癌患者術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷影響吞咽功能，尤其是影響術(shù)后早期攝食功能，如未能及時補充將導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等[8]。另外因血糖控制不良，將導(dǎo)致患者體內(nèi)膠原蛋白合成顯著減少，機體免疫功能受到影響，淋巴細胞轉(zhuǎn)化率顯著減少，巨噬細胞趨化、吞噬及殺滅作用降低，導(dǎo)致術(shù)后感染、吻合口瘺等并發(fā)癥[9]。因此，正確地調(diào)控食管癌合并糖尿病患者圍術(shù)期血糖值，加強患者營養(yǎng)支持是提高手術(shù)成功率、減少圍術(shù)期并發(fā)癥、降低死亡率的主要手段[10-12]。

本研究觀察組實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，相對于靜脈營養(yǎng)支持而言，干預(yù)后觀察組空腹血糖和餐后2 h血糖值均低于對照組，且糖化血紅蛋白控制情況優(yōu)于對照組，日內(nèi)平均血糖波動幅度顯著小于對照組。證實實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)能更好地調(diào)控患者血糖值，維持血糖穩(wěn)定。究其原因可能為觀察組實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，更與生理功能相接近[13]，能有效地降低機體高代謝狀態(tài)，從而增強機體免疫能力，促進胃腸功能的蠕動及胃腸道功能的早日恢復(fù)，起到保護胃腸黏膜屏障功能[14]、預(yù)防和減少應(yīng)激性潰瘍以及腸源性二重菌群失調(diào)風(fēng)險的作用。研究證實早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)可在術(shù)后12 h內(nèi)刺激小腸蠕動功能恢復(fù)，而且其消化和吸收功能也隨之恢復(fù)[15]。針對血糖水平控制上，本研究使用的腸內(nèi)營養(yǎng)液含緩釋淀粉的營養(yǎng)劑頓服時可緩慢分解為葡萄糖，不致血糖驟然上升，從而更有效地減少了對血糖的影響，聯(lián)合胰島素泵入后有效調(diào)控了腸道吸收功能，更好地維持了機體血糖代謝過程，故觀察組血糖相對穩(wěn)定。針對兩組術(shù)后糖尿病相關(guān)并發(fā)癥比較發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生酮癥酸中毒、低血糖、高血糖及高滲性昏迷的比例顯著低于對照組。提示實施早期場內(nèi)營養(yǎng)支持能更好地減少圍術(shù)期糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，可能與早期腸內(nèi)營養(yǎng)作為一種非創(chuàng)傷性營養(yǎng)支持方式，可提高治療安全性，且臨床使用更為方便有關(guān)。通過胃腸道提供營養(yǎng)支持，顯著減少了胃腸液體的分泌[16]，不影響術(shù)后血糖調(diào)節(jié)功能，同時增加門脈系統(tǒng)血流量，更有效保護并支持重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能[17-19]，尤其是保護胰島功能，從而更利于血糖調(diào)控，減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。最后，觀察組28 d生存率顯著高于對照組，總住院費用顯著低于對照組，進一步證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于提高患者生存率、降低住院費用有重要價值。

綜上所述，針對食管癌合并糖尿病患者，實施早期完全腸內(nèi)營養(yǎng)，能更好地調(diào)控患者血糖水平，減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。

[參考文獻]

[1]姚媛媛.2型糖尿病患者21例食管癌根治術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31（29）：134-136.

[2]熊翔，彭文靜.腸內(nèi)營養(yǎng)在腹部術(shù)后胃癱綜合征治療中的應(yīng)用[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（6）：15-17.

[3]梁冬梅，李云玲，李亥桂.改良鼻飼法在危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用及護理[J].護理研究，2016，30（5）：1887-1899.

[4]房玉芳，孫雪梅，張芳，等.食管癌合并2型糖尿病患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)51例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2015，21（11）：86-88.

[5]韓靜，李琴.高齡食管癌合并糖尿病患者胸腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期的營養(yǎng)支持[J].解放軍護理雜志，2015，32（13）：43-45.

[6]劉慧，葉劍.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護理研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（8）：137-138.

[7]李葉，吳麗萍.食管癌合并糖尿病老年術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖監(jiān)測的護理[J].解放軍護理雜志，2016，33（3）：65-70.

[8]許穎.食管癌合并糖尿病患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)效果分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2015，28（22）：3136-3137.

[9]閆韜，王爍，劉金虎.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療急性腦卒中致心腦綜合征患者的臨床研究[J].疑難病雜志，2015，14（2）：125-128.

[10]魏起友，趙德惠，李文淵，等.圍術(shù)期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持用于食管癌合并糖尿病患者的臨床比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（10）：71-74.

[11]Tessier W，Piessen G，Briez N，et al.Percutaneous radiological gastrostomy in esophageal cancer patients：a feasible and safe access for nutritional support during multimodal therapy[J].Surg Endosc，2013，27（2）：633-641.

[12]范松林，樊志偉，范錚.76例高齡食管中下段癌、賁門癌合并糖尿病手術(shù)治療的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014， 52（6）：151-153.

[13]莊育剛，崔世濤.家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的現(xiàn)狀和未來發(fā)展趨勢[J].中國藥物與臨床，2010，10（4）：481-483.

[14]王彩麗.護理安全管理在食管癌外科護理的探析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（7）；214-216.

[15]萬淑華.實施食管癌臨床護理路徑對優(yōu)質(zhì)護理的影響及效果評價[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（29）：647-649.

[16]郭鳳.胸腹腔鏡下行食管癌根治術(shù)圍術(shù)期護理[J].臨床護理雜志，2011，10（3）：36-39.

[17]金梅，張永超，裴元元，等.食管癌患者術(shù)后早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性分析[J].衛(wèi)生研究，2013，42（5）：858-860.

[18]楊孝清，邱維誠，朱良綱，等.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)在老年食管癌患者圍術(shù)期應(yīng)用的比較[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2013， 20（1）：8-11.

[19]路秦龍，鄭楷，張鵬，等.術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)對食道狹窄食管癌患者術(shù)后感染及營養(yǎng)指標的影響[J].世界華人消化雜志，2013，24（5）：2434-2439.