杜英良　俞斌　王海燕

(上海市楊浦區(qū)平?jīng)錾鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　上?！?00082)

?

·經(jīng)驗(yàn)交流·

手法聯(lián)合穴位注射治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果觀察

杜英良俞斌王海燕

(上海市楊浦區(qū)平?jīng)錾鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上海200082)

【摘要】目的分析手法聯(lián)合穴位注射治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法選取上海市楊浦區(qū)平?jīng)錾鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2014年3月至2015年12月門診骨傷科就診的150例老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者，統(tǒng)一采用童氏手法及丹紅注射液注射膝關(guān)節(jié)周圍穴位，同時(shí)對患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)辯證分型，根據(jù)個(gè)體病情制定療程實(shí)施治療，對比治療前后膝關(guān)節(jié)WOMAC評分及不同體質(zhì)分型、不同辯證分型的治療效果。結(jié)果150例患者治療期間均未發(fā)生危急事件，膝關(guān)節(jié)X線均未見明顯變化，癥狀、體征不同程度得到改善，總有效率為79.33%。膝關(guān)節(jié)WOMAC量表關(guān)節(jié)指數(shù)評分均不同程度下降(P<0.05)。150例患者中體質(zhì)分型居多的前3型中，平和質(zhì)患者總有效率為92.00%，陽虛質(zhì)總有效率為83.72%，氣虛質(zhì)總有效率為72.00%。辯證分型中腎虛髓虧型總有效率為77.22%，腎虛寒凝型總有效率為85.25%，瘀血阻絡(luò)型總有效率為60.00%。結(jié)論采用童氏推拿手法聯(lián)合中藥丹紅穴位注射治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎效果顯著，安全性高，簡便易行，適合社區(qū)推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】老年；膝骨關(guān)節(jié)炎；推拿；穴位注射；丹紅注射液

老年性膝骨關(guān)節(jié)炎，又稱老年退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎，是以關(guān)節(jié)軟骨退行性病變?yōu)楹诵?，涉及骨質(zhì)、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊及滑膜的一種慢性炎癥，屬于老年人群的常見疾病之一。其臨床癥狀主要為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能障礙等，且X線檢查示膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的改變。由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病緩慢，早期很難發(fā)現(xiàn)，如果治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)功能喪失、畸形，甚至殘疾[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50歲以上骨關(guān)節(jié)炎患者的長期致殘率僅次于心血管疾病，名列第二。1999年WHO將骨關(guān)節(jié)炎與心血管疾病及癌癥并列為威脅人類健康的三大殺手，是成人致殘的第一慢性疾病[2]。對于本病，目前尚無特效的治療方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多以減輕癥狀為主，即健康教育、止痛藥、激素、關(guān)節(jié)營養(yǎng)藥及關(guān)節(jié)潤滑藥物治療，內(nèi)科治療無效時(shí)，則考慮外科治療。中醫(yī)藥治療本病有一定的優(yōu)勢，傳統(tǒng)治療方法有中藥內(nèi)服法、中藥外治法、手法治療、針灸療法、綜合療法等。本項(xiàng)研究在洪德兵[3]應(yīng)用推拿聯(lián)合穴位注射的基礎(chǔ)上，采用童氏推拿手法聯(lián)合丹紅注射液穴位注射膝關(guān)節(jié)周圍穴位來治療老年退行性膝關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取上海市楊浦區(qū)平?jīng)錾鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2014年3月至2015年12月門診骨傷科就診的150例老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者，其中男81例，女69例；年齡為40～75歲，平均年齡(60.95±11.22)歲，中位年齡63歲；病程為2～25 a，平均病程(8.73±4.69)a，中位病程8 a；單膝關(guān)節(jié)炎87例，雙膝關(guān)節(jié)炎63例，共治療患膝關(guān)節(jié)213個(gè)；伴有慢性內(nèi)外科疾病者89例，伴有骨科疾病者31例，包括膝關(guān)節(jié)外傷史4例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995年關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。滿足①+②或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥者可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)診斷符合“骨痹”范疇，按照《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》(2003年修訂第2版)[4]擬定：①初期多見膝關(guān)節(jié)隱痛，屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)順不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈；②起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見中老年人；③局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)有喀喇音或摩擦音，嚴(yán)重者可見肌肉萎縮；④X線示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查抗“O”、黏蛋白、類風(fēng)濕因子等均正常，部分患者紅細(xì)胞沉降率可增快。

凡符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡為40～75歲，且就診時(shí)至少有1個(gè)膝關(guān)節(jié)疼痛，愿意參與本研究并簽署知情同意書者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①其他關(guān)節(jié)炎疾病，如類風(fēng)濕性、風(fēng)濕性、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)滑膜炎等；②合并有不穩(wěn)定的慢性疾病，有肝、腎、內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；③妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者；④有精神異常及不能合作者。

1.4治療方法

1.4.1中醫(yī)體質(zhì)辨析對患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨析，標(biāo)準(zhǔn)按上海市社區(qū)中醫(yī)健康檔案中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2中醫(yī)辯證分型對患者的“骨痹”進(jìn)行中醫(yī)辯證分型(按照《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》)。①腎虛髓虧：關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利。伴有頭暈、目眩、耳鳴、耳聾。舌淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)；②腎虛寒凝：肢體關(guān)節(jié)疼痛，重著，伸屈不利，天氣變化加重，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減。舌淡，舌苔白，脈沉細(xì)緩；③瘀血阻絡(luò)：關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)不利，面色晦暗。唇舌紫暗，脈沉或細(xì)澀。

1.4.3推拿手法治療①揉內(nèi)外膝眼：用指揉法治療患側(cè)的內(nèi)外膝眼穴(犢鼻)，每個(gè)穴位上手法持續(xù)治療10 min左右；②揉陽陵泉穴：以指揉法揉陽陵泉穴，手法持續(xù)近5 min；③搓膝部：以搓法緩緩搓患膝關(guān)節(jié)，先搓膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，后搓膝關(guān)節(jié)頂部，每步持續(xù)手法數(shù)十下。

1.4.4穴位注射治療手法結(jié)束后，詢問患者藥物過敏史，而后觀察湖舌脈，辯證取穴，可取阿是穴。腎虛髓虧取曲泉、足三里、懸鐘；腎虛寒凝取陽陵泉、太溪、膝陽關(guān)；瘀血阻絡(luò)取血海、膈俞、阿是點(diǎn)。每型取兩穴行穴位注射丹紅注射液(菏澤步長制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20026866)1 ml。穴位注射前抽取丹紅注射液，每針筒1 ml，準(zhǔn)備數(shù)支。常規(guī)消毒穴位，用無痛快速進(jìn)針法將針刺入皮下組織。進(jìn)針后緩慢推進(jìn)或上下提插，探得酸、麻、脹等“得氣”感應(yīng)后，回抽針芯，如無回血，即可將藥物推入。注射時(shí)一般用中等速度推入藥液。穴位注射后，以紅外線燈(型號(hào)：IRH-3100，韓國產(chǎn))照射患關(guān)節(jié)5 min。觀察術(shù)后情況，同時(shí)患者可墊棉球自行輕揉注射穴處，治療結(jié)束。

治療全程近40 min，隔日1次，每周3次，兩周1個(gè)療程，連續(xù)2～3個(gè)療程，療程間休息1周。醫(yī)生可根據(jù)患者疾病的具體情況制定療程。

1.5觀察指標(biāo)①膝關(guān)節(jié)X線；②治療前后國際膝關(guān)節(jié)炎WOMAC量表(西安大略和曼切斯特大學(xué))關(guān)節(jié)指數(shù)評分。通過患者對24個(gè)問題包括5項(xiàng)疼痛指標(biāo)、2項(xiàng)僵直指標(biāo)和17項(xiàng)軀體功能指標(biāo)的回答進(jìn)行病情積分評估。記錄治療前后血尿常規(guī)、血壓、脈搏、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能檢測結(jié)果，觀察治療期間局部皮膚過敏反應(yīng)及其他不良反應(yīng)。

1.6療效評價(jià)方法患者疼痛、麻木或眩暈等癥狀、體征積分參考國際膝關(guān)節(jié)炎WOMAC量表關(guān)節(jié)指數(shù)評分判定法。膝骨關(guān)節(jié)炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①臨床痊愈，即疼痛、麻木或眩暈等癥狀、體征積分減少≥95%，X線顯示正常；②顯效，即70%≤疼痛、麻木或眩暈等癥狀、體征積分減少<95%，X線顯示明顯好轉(zhuǎn)；③有效，即30%≤疼痛、麻木或眩暈等癥狀、體征積分<70%，X線顯示有好轉(zhuǎn)；④無效，即疼痛、麻木或眩暈等癥狀、體征積分<30%，X線顯示無改變。計(jì)算公式(尼莫地平法)：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

2結(jié)果

2.1整體治療效果150例患者治療期間均未發(fā)生危急事件，膝關(guān)節(jié)X線均未見明顯變化，癥狀、體征不同程度得到改善。臨床痊愈1例，占0.67%；顯效22例，占19.33%；有效96例，占64.00%；無效31例，占20.67%?？傆行蕿?9.33%。

2.2治療前后膝關(guān)節(jié)WOMAC評分比較治療前WOMAC評分合計(jì)為5 517，均值為36.78，均方差為15.63；治療后WOMAC評分合計(jì)為3 236，均值為21.57，均方差為14.14。治療前后值經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-10.629，P<0.05)。

2.3不同體質(zhì)分型治療效果比較對150例患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分型，體質(zhì)辨識(shí)設(shè)備為KY3H中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)自助系統(tǒng)，經(jīng)治療后各體質(zhì)療效見表1。

2.4不同辯證分型治療效果比較腎虛髓虧型79例中痊愈0例，顯效8例，有效53例，無效18例，總有效率為77.22%；腎虛寒凝型61例中痊愈1例，顯效12例，有效39例，無效9例，有效率為85.25%；瘀血阻絡(luò)型10例中痊愈0例，顯效1例，有效5例，無效4例，有效率為60.00%。

表1　各種體質(zhì)治療效果比較(n，%)

2.5無效病例原因分析①病程長，病情重。21例患者病程>10 a，20例雙膝關(guān)節(jié)受累；②伴隨慢性疾病多，相關(guān)骨科疾病多，諸如骨質(zhì)疏松、糖尿病、腦梗死，31例無效患者中只有4例無伴隨疾病；③年齡偏大，平均年齡67歲，超過中位數(shù)年齡63歲，辯證分型屬腎虛髓虧型的居多，有13例，占無效人數(shù)的41.94%；④部分患者的心理因素影響疾病的治療，焦慮、自卑等情緒影響康復(fù)。全部病例中氣郁質(zhì)4例，其中有3例治療無效；⑤部分患者因多種因素影響不能配合醫(yī)生，增加施治療程。

3討論

目前老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的藥物較多?？诜幬铮孩倏刂瓢Y狀藥物(如非甾體類抗炎藥，雙氯芬酸鈉緩釋片、洛索洛芬納、布洛芬等；COX-Ⅱ抑制劑，美洛昔康、塞來昔布、尼美舒利等)，可以迅速緩解膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀，但易致消化道損傷及心血管事件；②關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑(如硫酸氨基葡萄糖等)，能夠緩解癥狀，減少關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，減緩疾病的發(fā)展[5]。但本藥見效較慢，短期內(nèi)消腫止痛效果欠佳，也存在消化道刺激癥狀。膝關(guān)節(jié)炎的外用治療包括藥膏外搽，關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉、玻璃酸鈉、川芎嗪等，有一定療效，但對于晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者(特別是膝關(guān)節(jié)功能喪失患者)，此療法效果差[6]。膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療有關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換等，術(shù)后疼痛等后遺癥及昂貴的費(fèi)用讓大部分老年患者望而卻步[7]。

本病屬于中醫(yī)“骨痹”、“痹證”范疇，對病機(jī)的認(rèn)識(shí)為本虛標(biāo)實(shí)，本痿標(biāo)痹，因肝藏血、主筋，腎藏精、主骨，肝腎虧虛，精血不足，則筋骨失養(yǎng)，易感風(fēng)寒濕邪合而為痹。中醫(yī)藥治療本病有一定的優(yōu)勢，癥狀改善明顯，創(chuàng)傷小，易操作。傳統(tǒng)治療方法有中藥內(nèi)服法、中藥外治法、手法治療、針灸療法、綜合療法[8]。中醫(yī)推拿手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎歷史淵源久遠(yuǎn)，手法包括滾法、一指禪推法、揉法、搓法、拿穴法等，種類多，適應(yīng)性強(qiáng)。通過溫通筋脈的手法治療可以松解膝關(guān)節(jié)局部軟組織粘連，促進(jìn)氣血循環(huán)，帶走局部致痛因子，同時(shí)改善膝關(guān)節(jié)持重時(shí)的力學(xué)平衡，從而使關(guān)節(jié)炎癥狀得到緩解，甚至消除。本項(xiàng)研究采用童氏推拿手法，具有“準(zhǔn)、穩(wěn)、滲透”的特點(diǎn)，其用于膝關(guān)節(jié)理筋的揉法和搓法適合中老年患者。穴位注射療法是選用某些中西藥物注射液注入人體有關(guān)穴位，以預(yù)防及治療疾病的方法，是在傳統(tǒng)中醫(yī)針灸和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注射技術(shù)相結(jié)合的基礎(chǔ)之上，根據(jù)中醫(yī)理論和藥物治療原理發(fā)展起來的一種治療方法[9]。它具有操作簡單、用藥量小、適應(yīng)證廣、作用迅速等優(yōu)點(diǎn)，極適合推廣。丹紅注射液為丹參、紅花等提取物所制的中藥注射劑。丹參為君藥，性味苦，微寒，歸心肝經(jīng)，具有祛瘀止痛、活血通經(jīng)之效；紅花為臣藥，性味辛溫，歸心肝經(jīng)，活血通經(jīng)，通脈舒絡(luò)。兩者一溫一寒，一升一降，祛邪而不傷正，共奏活血化瘀、調(diào)和氣血、通暢經(jīng)絡(luò)的作用[10]。丹紅注射液主要用于心腦血管疾病的治療，且在臨床其他領(lǐng)域也得到越來越廣泛的應(yīng)用，如失眠、耳聾、頸椎病等，療效廣為認(rèn)可[11]。

運(yùn)用手法和穴位注射丹紅注射液在治療上體現(xiàn)了中醫(yī)適宜技術(shù)所具有的“簡、驗(yàn)、便、廉”的特點(diǎn)，雖然短期內(nèi)未見膝關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)的變化，但患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量提高，治療前后采用WOMAC量表對關(guān)節(jié)指數(shù)的評分顯示，病情積分均下降。即便臨床無效的患者，積分也較治療前下降。本次治療對所有入選病例進(jìn)行了中醫(yī)體質(zhì)分析，對不同體質(zhì)患者的治療效果進(jìn)行總結(jié)，有效率不同，但因不同體質(zhì)的病例數(shù)不等，所以沒有可比性。由于觀察樣本量小，尚不足以發(fā)現(xiàn)該療法對不同體質(zhì)老年性膝骨關(guān)節(jié)炎患者療效的差異。同樣不足以發(fā)現(xiàn)該治療對不同分型患者療效的差異。

老年性膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性病，極易復(fù)發(fā)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為疾病預(yù)防的第一線，有必要在探索有效治療的同時(shí)加強(qiáng)患者乃至健康人群對本病的預(yù)防意識(shí)，將諸如糖尿病、高血壓等慢性病的管理延展至骨科疾病的預(yù)防及管理，全面地為人民的健康服務(wù)[12]。本項(xiàng)研究是一次初步的探究，存在樣本量小，缺乏病例對照等問題，我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期更合理、更細(xì)化地對不同體質(zhì)人群度身制定膝關(guān)節(jié)炎的預(yù)防及治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]朱良國.中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2015,(7):64-65.

[2]陳東宇.穴位注射配合腔內(nèi)注藥治療退行性膝關(guān)節(jié)炎65例[J].河南中醫(yī),2013,33(12):2211-2212.

[3]洪德兵.穴位注射配合手法治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎50例[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012,15(1):106-107.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(草案)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2003,7(11):702-704.

[5]吳文堅(jiān),曾炳芳.硫酸氨基葡萄糖治療骨關(guān)節(jié)炎新進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué):骨科學(xué)分冊2005,26(1):22-24.

[6]周凱,羅雪梅,張焱,等.全膝表面置換術(shù)117例患者性別差異及原因分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2015,(4):284-285.

[7]常達(dá),王勝,高珺,等.針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究近況[J].湖南中醫(yī)雜志,2016,32(1):182-184.

[8]田曉美,趙紫硯,侯麗.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(1):105-107.

[9]陳一鑫,麥穗,徐通,等.手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎機(jī)理研究概況[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,17(3):213-215.

[10]黃永剛,柳文.丹紅注射液穴位注射治療老年性失眠療效評價(jià)[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2011,23(4):309-313.

[11]趙濤,趙步長,伍海勤,等.丹紅注射液處方組分的心腦血管藥理研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究,2014,(24):47-49.

[12]趙敏.溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎35例臨床觀察[J].陜西中醫(yī),2014,(3):359-360.

基金項(xiàng)目：上海市基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程社區(qū)中醫(yī)藥特色

通訊作者：杜英良，E-mail：yingliangd@126.com。

【中圖分類號(hào)】R 269

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.031

(收稿日期：2015-12-10)

項(xiàng)目(Shjczyynlts-sqzyyts-43)。