徐曉宏，席志鳳，朱愛民，王軍升

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇宿遷 223800)

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血漿D二聚體、纖維蛋白原在糖尿病腎病中的臨床價(jià)值分析

徐曉宏，席志鳳，朱愛民，王軍升

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇宿遷 223800)

[摘要]目的探討D二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)在糖尿病腎病(DN)早期診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法測定60例DN患者(DN組)及50例健康體檢者(對(duì)照組)的空腹血漿D-D、FIB及血肌酐(Cr)水平，并同時(shí)收集24 h尿液進(jìn)行尿微量蛋白測定。根據(jù)尿清蛋白排泄率(UAER)將60例DN分為早期DN (EDN)組和臨床DN(CDN)組，比較各組對(duì)象的相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果3組對(duì)象的FIB、D-D、UAER水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腎臟病飲食改良(MDRD)校正的腎小球?yàn)V過率(GFR)與D-D、FIB呈負(fù)相關(guān)，與UAER呈正相關(guān)，F(xiàn)IB與GFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.512，P<0.05)，D-D與GFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.798，P<0.05)，UAER與GFR呈正相關(guān)(r=0.397，P<0.05),相關(guān)系數(shù)D-D高于FIB、UAER，F(xiàn)IB高于UAER。結(jié)論D-D及FIB對(duì)DN早期診斷有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]D二聚體；纖維蛋白原；糖尿病腎病

2型糖尿病(T2DM)是一種臨床上常見病，凝血與纖溶系統(tǒng)紊亂在糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展中起至關(guān)重要的作用[1-2]。研究表明，糖尿病患者體內(nèi)血栓前狀態(tài)與糖尿病進(jìn)行性發(fā)展并累及心、腎等器官有密切關(guān)系[3]。腎臟代償功能強(qiáng)大，早期腎損傷臨床多無癥狀，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室腎功能監(jiān)測指標(biāo)普遍具有滯后性，血漿D二聚體(D-Dimer，D-D)是纖維蛋白單體交聯(lián)后再經(jīng)纖維溶解酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物[4]，它反映體內(nèi)存在高凝狀態(tài)[5-6]，血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)也是在體內(nèi)出現(xiàn)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶時(shí)的分子標(biāo)志物[7]。本研究通過檢測糖尿病腎病(diabetic nephropathies，DN)患者的血清D-D、FIB水平，旨在探討其在DN患者早期診斷中的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2015年6月本院門診及住院的DN患者60例，均符合2010年美國糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，近期未使用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)影響腎功能的藥物，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因所致蛋白尿；(2)嚴(yán)重心腦血管疾病；(3)肝功能異常；(4)惡性腫瘤；(5)妊娠期及哺乳期；(6)自身免疫性疾病。按照Mogensen的DN分型標(biāo)準(zhǔn)[9]，根據(jù)24 h尿清蛋白排泄率(UAER)將60例DN患者分為兩組：早期DN組(EDN組，UAER 20～200 μg/min) 27例，男14例，女13例；年齡35～69歲，平均 (55.4±5.7)歲；臨床DN組(CDN組，UAER>200 μg/min)33例，男18例，女15例；年齡39～76歲，平均(57.7±3.9)歲。同時(shí)選擇同期本院健康體檢者40例作為對(duì)照組，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)血壓、血糖、血脂均正常；(2)無肝、腎功能損害；(3)排除心、肺及其他系統(tǒng)疾病；(4)排除妊娠期及哺乳期；(5)未服用阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等影響血小板聚集功能的藥物；(6)排除血栓、出血等病史，其中男21例，女19例；年齡35～72歲，平均(55.3±4.6)歲。各組對(duì)象年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有對(duì)象于清晨空腹取血檢測D-D、FIB、血肌酐(Cr)。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法和凝血酶法分別檢測D-D、FIB水平，測定儀為美國ACL-100型血凝儀及其配套試劑。Cr采用肝素抗凝及酶法，試劑均由寧波美康生物有限公司提供，全自動(dòng)生化分析儀為HITACHI 7600- 20(日本)。同時(shí)準(zhǔn)確收集所有對(duì)象24 h尿液5 mL，采用免疫比濁法檢測尿蛋白總量，計(jì)算出UAER。操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。D-D正常范圍0～0.55 mg/L，F(xiàn)IB正常范圍0～4.0 g/L，Cr正常范圍30～106 μmol/L，腎臟病飲食改良(modification of diet in renal disease，MDRD)校正的腎小球?yàn)V過率(GFR)公式計(jì)算如下：

GFR=186×Cr-1.154×年齡-0.203×0.742(女性)。

表1　　3組對(duì)象各項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果比較±s)

a：P<0.01，與對(duì)照組比較；b：P<0.01；與EDN組比較。

2結(jié)果

2.13組對(duì)象臨床檢測結(jié)果比較3組對(duì)象的FIB、D-D、UAER水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較中，EDN組與對(duì)照組FIB、D-D、UAER水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Cr水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CDN組與對(duì)照組FIB、D-D、UAER、Cr水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；EDN組與CDN組的各指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2DN患者D-D、FIB、UAER水平與MDRD校正GFR的相關(guān)性兩組DN患者的D-D、FIB、UAER水平與MDRD校正GFR經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，F(xiàn)IB、D-D水平與GFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.512、-0.798，P<0.05)，GFR水平與UAER呈正相關(guān)(r=0.397，P<0.05),相關(guān)系數(shù)D-D高于FIB、UAER，F(xiàn)IB高于UAER。

3討論

DN是T2DM最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，是一種以血管損害為主的腎小球病變，主要以血管內(nèi)皮損傷，血小板活化，微血栓形成和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為表現(xiàn)，亦是導(dǎo)致終末期腎臟疾病的主要死因[10]，其病理改變是腎臟高濾過、高灌注、腎小球基底膜增厚以及系膜細(xì)胞增生，從而造成腎小球結(jié)節(jié)性或彌漫性硬化[11]。Cr為臨床較為常用的腎功能監(jiān)測指標(biāo)，對(duì)腎功能早期損傷的診斷局限性也較為明顯，大部分患者Cr出現(xiàn)異常時(shí)，腎功能已處于失代償期[12]，指標(biāo)滯后性特點(diǎn)較為明顯，本次研究結(jié)果與之相符合。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組對(duì)象的UAER水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但由于早期腎臟損害出現(xiàn)的微量蛋白尿易被漏診[13]，誤差也較大[14-15]?；颊叱霈F(xiàn)大量尿蛋白時(shí)，T2DM的病情較為嚴(yán)重，通常無法逆轉(zhuǎn)。因此，選擇敏感有效的腎損害早期診斷指標(biāo)，對(duì)逆轉(zhuǎn)或阻止T2DM繼發(fā)性腎損害具有重要意義。

D-D為機(jī)體凝血纖溶的標(biāo)志物，其血漿水平升高反映機(jī)體的高凝狀態(tài)及凝血、纖溶系統(tǒng)的激活[16]，糖尿病患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、微血栓的形成可激活纖溶系統(tǒng)，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)、D-D的血漿水平升高，均為糖尿病腎損傷的病理基礎(chǔ)之一[17]，故D-D一定程度上可反映腎小球的病理改變[18]。FIB作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝臟合成，是反映凝血亢進(jìn)和纖溶活力下降的指標(biāo)，是血栓形成的前體物質(zhì)，在T2DM患者中血漿FIB水平增加[19]，可增加血漿黏度[20]，血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)腎小球內(nèi)微血栓的形成，加之損傷的內(nèi)皮細(xì)胞能夠激活內(nèi)、外源凝血途徑，導(dǎo)致凝血功能顯著增強(qiáng)[21]，從而加速腎小球病變，最終進(jìn)展為DN。高水平的FIB水平反映了體內(nèi)不同水平的高凝狀態(tài)，且隨病程進(jìn)展有增高趨勢[22]，故FIB亦是糖尿病并發(fā)血管病變發(fā)生的重要指標(biāo)之一。本研究對(duì)EDN、CDN組患者的D-D、FIB水平進(jìn)行分析，結(jié)果EDN組D-D、FIB明顯高于對(duì)照組，CDN組DD、FIB明顯高于EDN組和對(duì)照組，說明DN患者尚未出現(xiàn)腎損害時(shí)即出現(xiàn)血漿D-D、FIB水平增高，隨病情加重升高更明顯，說明D-D、FIB的升高可能與DN的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，MDRD校正的GFR與D-D、FIB呈負(fù)相關(guān)，與UAER呈正相關(guān)，F(xiàn)IB、D-D與GFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.512、-0.798，P<0.05)，UAER與GFR呈正相關(guān)(r=0.397，P<0.05),相關(guān)系數(shù)D-D高于FIB、UAER，F(xiàn)IB高于UAER。提示D-D及FIB在腎功能監(jiān)測方面有較高的靈敏度，對(duì)糖尿病患者腎損傷早期診斷有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

因此，監(jiān)測糖尿病患者的D-D、FIB水平，可早期發(fā)現(xiàn)血栓前高凝狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)，即可通過適當(dāng)抗凝、活血化淤等有效措施，改善患者血液的高凝狀態(tài)，防止或延緩DN的發(fā)生、發(fā)展，延長患者生存時(shí)間，改善患者的生活質(zhì)量。

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作者簡介：徐曉宏(1983-)，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事糖尿病腎病、腎小球疾病及腎間質(zhì)纖維化等研究。

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.035

[中圖分類號(hào)]R587.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)18-2554-03

(收稿日期：2015-12-21修回日期：2016-02-28)