曾榮芳

【摘要】 目的：探討經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠者的臨床診斷價值。方法：將筆者所在醫(yī)院2014年2月-2015年2月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者28例，分別運用經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲進(jìn)行妊娠檢查，對比兩組檢查結(jié)果。結(jié)果：經(jīng)腹超聲檢出瘢痕妊娠20例，經(jīng)陰道超聲檢出瘢痕妊娠26例，兩種檢查方法間臨床診出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲對瘢痕妊娠的早期診斷，能夠及時準(zhǔn)確的做出正確的判斷，同時結(jié)合經(jīng)腹超聲和血β-hCG，可明顯提高診斷正確率，及時為臨床治療提供可靠的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕妊娠 經(jīng)腹超聲； 經(jīng)陰道超聲； 應(yīng)用

中圖分類號 R71 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）9-0085-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.047

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指有過剖宮產(chǎn)史的婦女，在再次妊娠時，孕囊在原來這個切口瘢痕處著床而引起的一類較難處理的異位妊娠[1]。其由于胎囊著床在肌肉層的縫隙處，生長時組織會將肌肉撕開，極易導(dǎo)致子宮破裂或者大出血。因此對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期進(jìn)行及時準(zhǔn)確的診斷尤為重要。筆者所在醫(yī)院通過采用經(jīng)陰道超聲對疑似瘢痕妊娠的患者進(jìn)行臨床檢查，取得了良好的診斷效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2014年2月-2015年2月在筆者所在醫(yī)院婦科就診的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者28例，年齡25～34歲，平均（29.41±2.31）歲。距離上次妊娠時間最短為11個月，最長為7年。本次研究所有患者平均停經(jīng)（49.16±4.22）d，均經(jīng)過超聲、尿檢、病理檢查證實為瘢痕妊娠。所有患者均為停經(jīng)后因陰道出血而就診。

1.2 方法

本次研究中，28例患者采用超聲檢查儀為飛利浦HD-15彩色多普勒超聲診斷儀，分別經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查，對比兩組檢查結(jié)果。

經(jīng)腹超聲檢查時探頭頻率為3.5 MHz，患者在檢查前需充盈膀胱，取平躺仰臥位，下腹部涂抹耦合劑后，通過探頭檢查子宮、雙側(cè)附件及盆腔，觀察子宮內(nèi)的基本情況和內(nèi)膜厚度以及瘢痕處回聲情況和瘢痕的基本情況，重點對剖宮產(chǎn)部位回聲情況進(jìn)行觀察，并做好記錄工作[2]。

經(jīng)陰道超聲檢查時，探頭頻率為5.5 MHz?；颊咴跈z查前排尿，取膀胱截石位，將套有無菌避孕套的超聲探頭經(jīng)陰道放入體腔內(nèi)，于恥骨聯(lián)合部位上方觀察子宮圖像，從縱向、橫向、斜切等多個切面反復(fù)探查胎囊著床位置、回聲特點、大小、形狀[2]。然后進(jìn)一步觀察瘢痕胎囊的內(nèi)部以及周邊血運情況，瘢痕妊娠組織與切口的位置關(guān)系，觀察瘢痕妊娠組織及距離膀胱之間的肌層厚度，以及其與子宮切口的關(guān)系和宮腔、宮頸的基本情況，重點觀察子宮峽部的異?；芈暻闆r，同時觀察記錄胎囊絨毛組織的基本情況及其與膀胱之間是否有肌壁回聲。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診出率對比

通過臨床檢查，經(jīng)腹超聲共計檢出瘢痕妊娠20例，診出率為71.43%，經(jīng)陰道超聲檢出26例，診出率為92.86%，兩組診斷結(jié)果均通過病理學(xué)證實，準(zhǔn)確有效。經(jīng)陰道超聲診斷正確率高于經(jīng)腹部超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 經(jīng)陰道超聲診斷結(jié)果

在本次通過陰道超聲診出的26例瘢痕妊娠中，根據(jù)聲像資料顯示，其CSP類型主要有典型單純孕囊型18例（69.23%）、殘留型3例（11.54%）、類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型3例（11.54%）、類血塊型2例（7.69%）。所有結(jié)果均經(jīng)過臨床病理學(xué)確診。

3 討論

瘢痕妊娠屬于較特殊的一類異位妊娠，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為其是由于剖宮產(chǎn)時切口部位及子宮內(nèi)膜受到損傷，部分人群恢復(fù)效果不佳，造成瘢痕創(chuàng)傷面過大，當(dāng)母體再次受孕，受精卵在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床，其絨毛或胎盤植入穿透子宮壁層[3]。由于該部位肌壁薄弱，血管組織和纖維組織豐富，不終止妊娠或貿(mào)然終止妊娠都會發(fā)生大出血或子宮破裂，引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命。隨著近年來選擇剖宮產(chǎn)的孕婦數(shù)量增加，CSP的患者數(shù)量也相對增加，采取有效的臨床診斷手段，對CSP患者來說，有著重要的臨床意義[4-5]。CSP的早期正確診斷，對于CSP患者十分重要，而一旦確診為CSP，需馬上終止妊娠，可明顯降低對患者身體的損傷程度。

隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，在對CSP患者進(jìn)行治療時，應(yīng)盡可能滿足其日后生育的需求，這就要求在檢查時，需要對瘢痕部位與妊娠物之間的關(guān)系作出明確的診斷，并將其周圍情況和胎囊情況明確的顯現(xiàn)出來[6]。CSP患者通過超聲檢查，可在妊娠早期清楚的顯示出妊娠的基本情況（胎囊位置、血供情況、妊娠范圍等），可使臨床醫(yī)生準(zhǔn)確掌握患者的病情，做出合理的臨床治療方案，并進(jìn)行治療處理。

目前超聲CSP診斷尚無國際性標(biāo)準(zhǔn)，其主要依據(jù)為：（1）宮腔以及宮頸管內(nèi)無胎囊；（2）胎囊位于膀胱和子宮前壁之間；（3）胎囊前方與膀胱之間的子宮肌層明顯變??；（4）在矢狀切面上位于胎囊處的子宮前壁不連續(xù)。

本次研究檢查中，經(jīng)陰道超聲確診的26例瘢痕妊娠患者中，有18例為孕囊型瘢痕妊娠。孕囊型瘢痕妊娠的孕囊通常位于子宮峽部瘢痕位置處，如胎囊較大時，可見其向膀胱方向凸起，前方肌壁層變薄。其中部分胎囊內(nèi)可見胚芽，可在活胎情況下見心管搏動。通過彩色多普勒超聲，可見胎囊附近有豐富的低阻血流信號。

瘢痕妊娠超聲診斷與其他幾種疾病相似，在鑒別時應(yīng)加以區(qū)分。與宮頸管妊娠的鑒別：宮頸管妊娠位置與瘢痕妊娠位置相近，但其胎囊著床位置是在宮頸管內(nèi)，病變局限于宮頸，不超過內(nèi)口；與不全流產(chǎn)的鑒別：由于流產(chǎn)不全時宮內(nèi)殘留物多遺留在子宮腔下部，但是其與肌層無聯(lián)系，且子宮無形態(tài)變化，子宮前壁肌層完整，而瘢痕妊娠則會造成子宮下部分膨大，子宮前壁肌層明顯變?。慌c滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的鑒別：滋養(yǎng)細(xì)胞疾病與瘢痕妊娠都有血供現(xiàn)象，并且多為低速低阻形態(tài)。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病通常病灶部位邊界不清，頻譜多普勒可有效顯示出滋養(yǎng)層四周的低阻力動脈頻譜，同時其由于細(xì)小絨毛會進(jìn)入子宮肌層的小動脈，造成動靜脈瘺，彩色多普勒顯示其病灶內(nèi)部具有豐富的血流，這也是其與瘢痕妊娠明顯不同之處。經(jīng)陰道超聲在對瘢痕妊娠與早孕胎囊位置過低的區(qū)別診斷時，由于經(jīng)陰道超聲的探頭頻率比較高，位置更加接近盆底組織，并且圖像分辨率較高，可對胎囊下緣與子宮前壁瘢痕間的關(guān)系進(jìn)行有效的判斷。同時多普勒技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，在經(jīng)陰道超聲檢查時，兩者相配合使用，對胎囊和子宮組織內(nèi)部血流情況進(jìn)行判斷，為瘢痕妊娠的診斷提供了依據(jù)。

本次研究陰道超聲共發(fā)生2例漏診現(xiàn)象，其被誤診為宮內(nèi)妊娠并進(jìn)行人工流產(chǎn)，出現(xiàn)手術(shù)過程中大量出血，術(shù)后出血淋漓不凈，經(jīng)陰道多普勒彩超檢查發(fā)現(xiàn)，其子宮下部瘢痕部位呈現(xiàn)混合性腫塊。彩色多普勒顯示，腫塊內(nèi)部的血流信號豐富，同時根據(jù)患者的病史，分析其是否為瘢痕妊娠、不全流產(chǎn)、瘢痕組織無殘留。

本次研究采用了經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲兩組超聲檢查方式對CSP患者進(jìn)行了臨床診斷。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹超聲由于其采用的是大界面反射的原理，其容易造成聲像顯示近場回聲不明顯[7]，掩蓋了胎囊與膀胱間肌壁厚度，出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。而經(jīng)陰道超聲的探頭頻率高于經(jīng)腹超聲，增強其分辨能力，在無腸氣干擾的情況下，聲束由膀胱后方進(jìn)入腔體，增強了聲像的清晰度，提高了檢測的準(zhǔn)確性，同時可以清晰顯示出子宮內(nèi)部、宮頸及子宮內(nèi)部組織的血運情況[8]。

在臨床應(yīng)用中，經(jīng)腹超聲可以對子宮體、宮頸、子宮瘢痕妊娠位置以及其與子宮下段位置情況做整體的觀察記錄，且圖像清晰[9]。經(jīng)陰道超聲可對胎囊情況、子宮瘢痕結(jié)構(gòu)、肌壁厚度、子宮內(nèi)血運情況做出準(zhǔn)確的判斷。兩種診斷手段各具特點，在對瘢痕妊娠的診斷和治療時，將兩種診斷方法聯(lián)合應(yīng)用，配合血β-hCG，同時結(jié)合臨床情況與病史，可有效提高CSP的臨床診斷率，為其治療提供可靠的數(shù)據(jù)保障[10-11]。

因此，對于有剖宮產(chǎn)史的停經(jīng)婦女，如出現(xiàn)無痛性的陰道少量流血，尿妊娠檢查呈現(xiàn)陽性時，在進(jìn)行處理前，應(yīng)先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，觀察是否為子宮下段切口妊娠，排除后繼續(xù)觀察子宮前壁下部的肌壁回聲情況，觀察胎盤著床情況。由于經(jīng)陰道多普勒彩超能夠明確顯示出子宮肌壁回聲情況，并能提示胎囊著床部位及子宮內(nèi)部血運情況，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。

運用超聲檢查，可以在瘢痕妊娠早期對其作出有效的臨床診斷，本次研究通過對CSP超聲診斷方式進(jìn)行了分析與研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道超聲的臨床診斷效果高于經(jīng)腹超聲診斷，但當(dāng)兩種超聲診斷方式聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯提高臨床診斷效果，為治療提供可靠的依據(jù)。

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（收稿日期：2015-11-20）