高玉娟

【摘要】 抑郁是伴隨癲癇出現(xiàn)的最常見精神癥狀，抑郁癥的發(fā)生同時(shí)會(huì)加重患者癲癇病情，約有30%的癲癇患者受此影響。長期以來對(duì)其發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不足，將抑郁癥認(rèn)為僅是癲癇的伴隨癥狀，近些年大量研究表明癲癇和抑郁癥具有相同的神經(jīng)生物學(xué)發(fā)病機(jī)制。對(duì)該病的早期診斷和治療，有助于改善癲癇患者預(yù)后狀況。然而該病的臨床表現(xiàn)不典型，且多樣化，導(dǎo)致漏診率較高。本文筆者將從發(fā)病機(jī)制、診斷和治療等多方面介紹近些年癲癇伴抑郁的研究進(jìn)展，為該病早期診斷和治療提高幫助。

【關(guān)鍵詞】 癲癇； 抑郁癥； 進(jìn)展

中圖分類號(hào) R742.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）9-0163-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.091

癲癇是一種常見的、多發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者常受到不定期癲癇發(fā)作痛苦的折磨，同時(shí)大量研究表明，抑郁、注意力缺陷和精神病等情緒障礙常會(huì)伴隨癲癇出現(xiàn)[1-2]。其中，抑郁癥是最常見的伴發(fā)癥，癲癇控制較好的患者抑郁癥發(fā)生率為10%～20%，控制不好的的患者發(fā)生率為20%～60%，且癲癇患者的自殺率是普通人的10倍[3-4]。抑郁癥不僅僅會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，同時(shí)會(huì)引起癲癇發(fā)作頻率的增加，從而降低癲癇預(yù)后狀況[5]。故本文筆者將從發(fā)病機(jī)制、診斷和治療等多方面介紹該病的研究進(jìn)展。

1 癲癇和抑郁的發(fā)病機(jī)制

1.1 神經(jīng)遞質(zhì)活性改變學(xué)說

臨床研究表明，癲癇和抑郁具有相同的發(fā)病機(jī)制，且存在一種雙向關(guān)系，即癲癇患者易出現(xiàn)抑郁癥，抑郁患者出現(xiàn)癲癇癥狀的概率也較大[6]。目前認(rèn)為，誘發(fā)抑郁的主要因素是5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）和去甲腎上腺素（NE）等神經(jīng)遞質(zhì)的受體功能異常及其數(shù)量減少[7-8]。對(duì)于癲癇伴抑郁的發(fā)生機(jī)制尚無統(tǒng)一認(rèn)可的解釋，但部分癲癇動(dòng)物模型表明，神經(jīng)遞質(zhì)功能低下易引發(fā)致癇灶的點(diǎn)燃，同時(shí)會(huì)加重癲癇病情，增加癲癇發(fā)作的易感性[9-10]。PET技術(shù)的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，抑郁患者、伴或者不伴有抑郁的癲癇患者海馬區(qū)中的5HT1A受體均減少且結(jié)合力下降，且癲癇伴抑郁患者海馬區(qū)中的5HT1A受體減少和結(jié)合力下降更明顯。顳葉癲癇患者病灶側(cè)和對(duì)側(cè)的海馬、島葉、前扣帶回、外側(cè)顳葉新皮質(zhì)、中縫核與病側(cè)的杏仁核等部位5HT1A的結(jié)合力明顯降低，且前扣帶回部位的5HT1A與抑郁分級(jí)量表的評(píng)分有關(guān)[11-12]。

1.2 腦功能改變

大腦是人類情緒的控制中樞，研究表明，抑郁患者的異常部位涉及到顳葉、額葉，以及相關(guān)的丘腦、紋狀體和皮質(zhì)[13-14]。靜息狀態(tài)下抑郁癥患者部分腦區(qū)出現(xiàn)功能異常，如左前扣帶回、右后扣帶回、右顳上回、額中回、右額下回、右腦島、基底核等[15-16]。靜息狀態(tài)磁共振研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)丘腦、島葉、尾核及右側(cè)前扣帶回與顳葉癲癇患者的抑郁發(fā)生相關(guān)。此外，在額、顳葉癲癇發(fā)作時(shí)，SPECT的證據(jù)顯示，相應(yīng)腦葉部位血流灌注增加，額、顳葉功能異常與癲癇、抑郁的發(fā)生密切相關(guān)[17-18]。

1.3 心理與神經(jīng)生物學(xué)

癲癇及緩解期患者均出現(xiàn)不同程度的心理異常，然而對(duì)這種異常與抑郁進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估的并不多。Hermann等用樂觀/悲觀量表、CES-D和BDI對(duì)癲癇并發(fā)抑郁的歸因方式與自覺無助感的理論相關(guān)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)它們之間的相關(guān)性較強(qiáng)，當(dāng)對(duì)顳葉癲癇的偏利性、性別、發(fā)病年齡和年齡等模糊變量進(jìn)行控制后，相關(guān)性則更加顯著。Schmitz等[19]對(duì)無抑郁和伴抑郁的癲癇患者的社會(huì)心理和臨床參數(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，癲癇伴抑郁患者平均年齡偏大，但社會(huì)職能并無顯著差異。

2 癲癇伴抑郁的診斷現(xiàn)狀

癲癇患者抑郁癥狀的診斷和及時(shí)有效的治療，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。在調(diào)查癲癇伴抑郁的診斷狀況中，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)生對(duì)患者的精神障礙不夠關(guān)注，且80%的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁癥的常規(guī)篩查不夠了解。癲癇伴抑郁的診斷應(yīng)該由專業(yè)資格的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生按照診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?，F(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)有《國際疾病分類》第10版和《精神障礙疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版，這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中均將其定義為一種持續(xù)的抑郁心境，其主要癥狀包括喪失樂趣、情緒低落和缺乏興趣，抑郁患者的診斷具備不少于1條以上癥狀[20-21]。

3 癲癇伴發(fā)抑郁的相關(guān)因素

（1）致癇灶位置：對(duì)癲癇伴抑郁患者進(jìn)行功能影像學(xué)檢查結(jié)果表明左側(cè)大腦半球的代謝和血流量低于右側(cè)大腦半球。顳葉癲癇等患者反復(fù)的癲癇發(fā)作容易引起前額葉功能錯(cuò)亂，而前額葉邊緣系統(tǒng)和皮質(zhì)等位置葡萄糖代謝降低以及血液循環(huán)異常均會(huì)顯著影響患者表達(dá)感情，最終會(huì)更容易罹患抑郁癥。（2）癲癇手術(shù)：大部分患者在行癲癇患側(cè)顳葉切除術(shù)后的一個(gè)半月內(nèi)發(fā)生抑郁，且術(shù)前有過抑郁癥狀的患者，術(shù)后發(fā)病率更高。美國弗吉尼亞州大學(xué)研究認(rèn)為對(duì)癲癇患者行右大腦半球術(shù)，抑郁發(fā)生率更高。（3）發(fā)作頻率：抑郁發(fā)生率隨著患者癲癇發(fā)作頻率的加大逐漸升高。（4）性別和發(fā)病年齡：根據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，女性癲癇患者和晚發(fā)型癲癇患者抑郁發(fā)生率均較高[22-24]。（5）社會(huì)心理：比較早發(fā)和晚發(fā)癲癇伴抑郁的兩組患者，后者社會(huì)心理學(xué)事件較早發(fā)者多。（6）精神病家族史：據(jù)調(diào)查，50%以上的癲癇伴抑郁患者有精神病家族史，且抑郁是最常見的。

4 治療

早期診斷發(fā)現(xiàn)以及及時(shí)治療癲癇伴發(fā)的抑郁癥，可以降低癲癇發(fā)作頻率，提高患者生活質(zhì)量。

4.1 抗癲癇治療

治療癲癇藥物種類繁多，作用機(jī)理相當(dāng)復(fù)雜，且部分藥物之間存在相互作用，如去氧巴比妥、苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平等藥物可以強(qiáng)效誘導(dǎo)肝藥酶，從而對(duì)其他藥物產(chǎn)生影響，如抗抑郁藥的作用[25-26]。所以，對(duì)癲癇伴發(fā)抑郁的患者應(yīng)當(dāng)使用對(duì)肝藥酶作用微弱的藥物，如左乙拉西坦、氨己烯酸、托吡酯和加巴噴丁等。同時(shí)不同的藥物對(duì)患者認(rèn)知能力的損害也不相同，如：乙琥胺對(duì)患者行為、情感和智能均有不良影響；苯二氮類藥物對(duì)患者注意力和短期記憶均會(huì)造成不良影響；苯巴比妥會(huì)引起患者出現(xiàn)注意力缺乏、記憶障礙和精神遲緩等現(xiàn)象；而丙戊酸鈉對(duì)認(rèn)知功能可能有改善作用。同時(shí)某些藥物，如γ氨基丁酸能類，劑量使用過大會(huì)引起患者抑郁，如巴比妥、噻加賓、托吡酯和氨己烯酸類。因此在治療癲癇時(shí)需注意藥物間的相互作用、用量以及給患者造成的不良影響[27]。

4.2 抗抑郁治療

抗抑郁藥物使用不當(dāng)會(huì)引起患者癲癇病情惡化，因此臨床醫(yī)生在使用抗抑郁藥物時(shí)，應(yīng)注意藥物劑量，把對(duì)癲癇的影響降至最低。其中三環(huán)類藥物對(duì)肝藥酶的抑制作用較強(qiáng)，進(jìn)而降低抗癲癇藥的代謝速度，導(dǎo)致血藥濃度升高，同時(shí)會(huì)降低癲癇發(fā)作閾值，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

目前大多數(shù)學(xué)者將SSRI類抗抑郁藥物作為治療癲癇伴抑郁的首選藥物，其具有耐受性好、安全性高等顯著優(yōu)勢(shì)，同時(shí)西酞普蘭是目前治療癲癇伴抑郁的唯一一種不抑制肝藥酶的SSRI類藥物，且類SSRI藥物與認(rèn)知行為療法聯(lián)合治療癲癇伴抑郁效果顯著。

癲癇和抑郁有著相同的神經(jīng)生物學(xué)發(fā)病機(jī)制，癲癇患者普遍存在生活質(zhì)量差以及明顯的抑郁心境，因此在治療癲癇的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的抑郁癥進(jìn)行針對(duì)性治療，進(jìn)一步探求該病可能的發(fā)病機(jī)制及合理的治療，并把抑郁的處理納入整個(gè)治療方案的核心內(nèi)容中。

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（收稿日期：2015-11-09）