李桂娟，林彩蓮

(1.臨朐縣人民醫(yī)院，山東 臨朐 262600；2.濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041)

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妊娠母體甲狀腺功能減退與母嬰妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析

李桂娟1，林彩蓮2

(1.臨朐縣人民醫(yī)院，山東 臨朐 262600；2.濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261041)

[摘要]目的探究與分析妊娠母體甲狀腺功能減退與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。方法選取自2012年9月至2015年9月來(lái)臨朐縣人民醫(yī)院行早孕檢查并具有完整隨訪資料的789例孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠12周至38周之間的甲狀腺功能指標(biāo)給予觀察記錄，并最終調(diào)查妊娠結(jié)局。結(jié)果孕中期與孕晚期TSH、FT3、FT4值所占比例比較均無(wú)明顯差異(χ2值分別為0.23、0.54、1.23，均P>0.05)。甲狀腺激素指標(biāo)正常組和異常組尿碘分級(jí)有顯著性差異，甲狀腺激素指標(biāo)正常組尿碘<150μg/L患者所占比例顯著高于異常組(χ2=4.12，P<0.05)。孕中期不同尿碘分級(jí)下妊娠結(jié)局為正常、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率均無(wú)明顯差異(χ2值分別為1.09、1.22、0.98、1.27、0.90、1.18，均P>0.05)。孕晚期尿碘分級(jí)<150μg/L者較>300μg/L者相比，妊娠正常率明顯降低，流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率明顯升高(χ2值分別為5.24、4.56、5.23、5.89、4.77、5.23，均P<0.05)。孕晚期尿碘分級(jí)<150μg/L者較150～300μg/L分別相比，妊娠正常率明顯降低，流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率明顯升高(χ2值分別為4.21、5.21、5.63、5.13、6.12、6.23，均P<0.05)，且其所產(chǎn)新生兒，其尿碘分級(jí)<150μg/L發(fā)生率明顯高于尿碘分級(jí)>150μg/L者(χ2值分別為6.14、4.37，均P<0.05)。結(jié)論孕晚期甲狀腺功能減退可能對(duì)妊娠結(jié)局及新生兒的甲狀腺功能帶來(lái)影響，要求婦產(chǎn)科醫(yī)生能夠積極開展尿碘的檢測(cè)，以達(dá)到改善并預(yù)防不良妊娠結(jié)局的目的。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺功能減退；妊娠結(jié)局；尿碘；相關(guān)性

碘作為參與到甲狀腺激素合過(guò)程中的一類必須元素，對(duì)機(jī)體正常生長(zhǎng)發(fā)育可發(fā)揮重要作用，通過(guò)對(duì)尿碘含量的檢測(cè)可準(zhǔn)確反映出機(jī)體近期對(duì)碘的攝入量，也可作為評(píng)價(jià)碘缺乏的可靠指標(biāo)。但由于妊娠期存在特殊的生理機(jī)能，孕婦對(duì)于碘的攝入量也隨之提高，一方面為了滿足自身高能量代謝的需求，另一方面為了促進(jìn)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，若長(zhǎng)期處于碘缺乏的狀態(tài)，則易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局、新生兒甲狀腺功能異常的發(fā)生，甚至可造成死胎、圍生兒死亡、新生兒體格及智力發(fā)育不良等。雖然目前我國(guó)所建立的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)工作中已將碘作為學(xué)齡前兒童的中藥補(bǔ)充元素，但仍未能對(duì)孕產(chǎn)婦的甲狀腺功能及尿碘含量給予密切的監(jiān)測(cè)[1]。本文對(duì)此展開研究，旨在改善并預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取自2012年9月至2015年9月來(lái)臨朐縣人民醫(yī)院行早孕檢查并具有完整隨訪資料的的789例孕產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，隨訪資料中包括尿碘及妊娠期甲狀腺功能調(diào)查，該組孕產(chǎn)婦年齡22～36歲，平均年齡為(30.32±2.81)歲，其中孕中期(12～27周)尿碘含量為(180.30±3.44)μg/L，參考國(guó)際控制碘缺乏病理事會(huì)(international council for control of iodinedeficiency disorders，ICCIDD)分級(jí)如下[2]：尿碘<150μg/L共225例，尿碘在100～300μg/L共399例，尿碘>300μg/L共165例，孕晚期(28～38周)平均尿碘含量為(180.30±3.44)μg/L，分級(jí)如下：尿碘<150μg/L共230例，尿碘在100～300μg/L共410例，尿碘>300μg/L共149例。均為單胎妊娠的初產(chǎn)婦，具有正常的月經(jīng)周期規(guī)律，排除了甲狀腺家族史、甲狀腺重大、有飲酒吸煙等不良愛(ài)好者、既往自身免疫性疾病史、接受過(guò)其他藥物治療者、合并嚴(yán)重心腦肺肝腎功能障礙者。本次試驗(yàn)已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審查，審查編號(hào)為：NO20120514，并由研究對(duì)象閱讀并簽署了知情權(quán)同意書。

1.2方法

觀察該組孕婦由妊娠12～38周之間甲狀腺功能變化，每4周進(jìn)行1次隨訪。①方法：收集孕產(chǎn)婦的晨尿5mL放置于離心機(jī)中，給予10min的離心處理，速度為每分鐘2 000轉(zhuǎn)，取上層清液冷凍于-20℃的環(huán)境中備用，采用溫和酸消化砷鈰催化分光光度法測(cè)定尿碘(urine iodine，UI)含量。②于清晨空腹安靜狀態(tài)下抽取孕產(chǎn)婦1mL的靜脈血，放置于離心機(jī)中，給予10min的離心處理，速度為每分鐘2 000轉(zhuǎn)，取上層清液冷凍于-20℃的環(huán)境中備用。采用電化學(xué)發(fā)光分析法測(cè)定血清促甲狀腺激素(thyroyropic hormone，TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free thriiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)含量。TSH正常范圍為0.3～5.0mIU/L，F(xiàn)T3正常范圍為4～10pmol/mL，F(xiàn)T4正常范圍為9～25pmol/L。以正常值的最小值為下限，以正常值的最大值為上限，統(tǒng)計(jì)各區(qū)間患者人數(shù)，同時(shí)，以甲狀腺指標(biāo)正常為正常，以甲減、甲亢為甲狀腺指標(biāo)異常，并對(duì)所有正常新生兒的甲狀腺功能進(jìn)行追訪，以出生時(shí)體重不足2 500g的新生兒稱低出生體重兒。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1不同妊娠時(shí)期孕產(chǎn)婦甲狀腺激素水平對(duì)比

孕中期與孕晚期TSH、FT3、FT4值所占比例比較均無(wú)明顯差異(均P>0.05)，見表1。

2.2不同妊娠時(shí)期孕產(chǎn)婦尿碘分級(jí)與甲狀腺功能的相關(guān)性

甲狀腺激素指標(biāo)正常組和異常組尿碘分級(jí)有顯著性差異，甲狀腺激素指標(biāo)正常組尿碘<150μg/L患者所占比例顯著高于異常組(P<0.05)，見表2。

表1不同妊娠時(shí)期孕產(chǎn)婦甲狀腺激素水平對(duì)比[n(%)]

Table 1Comparison of maternal thyroid hormone levels at different gestation periods[n(%)]

表2不同妊娠時(shí)期孕產(chǎn)婦尿碘分級(jí)與甲狀腺功能的相關(guān)性[n(%)]

Table 2 Correlation of maternal urinary iodine classification and thyroid function at different gestation periods[n(%)]

2.3不同妊娠時(shí)期孕婦尿碘分級(jí)與妊娠結(jié)局相關(guān)性

孕中期不同尿碘分級(jí)下妊娠結(jié)局為正常、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率均無(wú)明顯差異(均P>0.05)。孕晚期尿碘分級(jí)<150μg/L者較>300μg/L者相比，妊娠正常率明顯降低，流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率明顯升高(χ2值分別為5.24、4.56、5.23、5.89、4.77、5.23，均P<0.05)。孕晚期尿碘分級(jí)<150μg/L者較150～300μg/L分別相比，妊娠正常率明顯降低，流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率明顯升高(χ2值分別為4.21、5.21、5.63、5.13、6.12、6.23，均P<0.05)，見表3。

2.4不同尿碘孕婦新生兒甲狀腺激素水平對(duì)比

不同尿碘孕婦新生兒甲狀腺激素水平比較有顯著性差異(P<0.05)，孕晚期尿碘分級(jí)<150μg/L者所產(chǎn)新生兒尿碘分級(jí)<150μg/L發(fā)生率最高(均P<0.05)，見表4。

表3不同妊娠時(shí)期孕婦尿碘分級(jí)與妊娠結(jié)局相關(guān)性[n(%)]

Table 3Correlation of maternal urinary iodine classification and pregnancy outcomes at different gestation periods[n(%)]

注：▲為不同尿碘3組比較，★為尿碘分級(jí)<150μg/L者與150～300μg/L者比較。

表4不同尿碘孕婦新生兒甲狀腺激素水平對(duì)比[n(%)]

Table 4 Comparison of neonatal thyroid hormone levels among pregnant women with different urinary iodine level[n(%)]

注：▲為不同尿碘3組比較，★為尿碘分級(jí)<150μg/L者與150～300μg/L者所產(chǎn)新生兒比較，◆為尿碘分級(jí)<150μg/L者與>300μg/L者所產(chǎn)新生兒比較。

3討論

3.1妊娠母體甲狀腺功能變化原因

妊娠作為一類特殊的生理狀態(tài)，絕大多數(shù)的孕產(chǎn)婦在此時(shí)期存在著體內(nèi)雌激素水平的明顯變化，并伴隨著代謝增高為了滿足自身及胎兒需求的目的，同時(shí)其所需的甲狀腺激素量也隨之增加[3]。碘作為合成甲狀腺素的主要原材料，妊娠期母體甲狀腺激素的產(chǎn)生和代謝發(fā)生變化，只有當(dāng)妊娠母體體內(nèi)碘含量重組時(shí)，才可滿足自身及胎兒所需，避免對(duì)其正常生長(zhǎng)發(fā)育造成影響，但若碘含量過(guò)少或過(guò)多則易導(dǎo)致母體出現(xiàn)甲狀腺腫或甲狀腺激素水平下降等病理性改變，對(duì)妊娠結(jié)局造成威脅[4]。妊娠期母體甲狀腺的變化最初是由人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)和甲狀腺球蛋白(thyrobolulin，Tg)水平的增長(zhǎng)而引起的，孕婦在妊娠期出現(xiàn)甲狀腺功能的改變，其TSH水平在孕早期下降，而hCG水平則從孕早期開始逐漸上升，且FT4水平在孕早期也存在小幅度上升，后出現(xiàn)明顯上升，但在孕中期逐漸下降，到孕晚期繼續(xù)下降并出現(xiàn)明顯下降，分娩后緩慢上升，提示母體甲狀腺激素水平在妊娠期可出現(xiàn)明顯不同的變化。妊娠期母體甲狀腺激素水平受多種因素影響，現(xiàn)已明確TSH水平與母親年齡呈反比，F(xiàn)T4水平與甲功正常孕婦的年齡呈正比。另外，有研究表明，母體加碘在一定程度也可增加妊娠高血壓、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)等不良事件的發(fā)生率[5]。大量研究資料顯示，絕大多數(shù)胎兒在妊娠20周后才可建立完整的甲狀腺激素分泌系統(tǒng)，在此之前，胎兒的甲狀腺激素僅以母體作為主要來(lái)源，呈現(xiàn)出完全依賴性狀態(tài)，為此，當(dāng)母體內(nèi)甲狀腺激素出現(xiàn)不足時(shí)，胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育必會(huì)受到影響[6]。

3.2妊娠母體甲狀腺功能對(duì)妊娠結(jié)局造成的影響

文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠母體甲狀腺功能障礙會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，包括流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、子癇前期、感染和圍產(chǎn)兒死亡率增加等。有研究表明，妊娠晚期甲狀腺功能亢進(jìn)則可明顯導(dǎo)致甲狀腺激素分泌過(guò)多，增加神經(jīng)、肌肉的興奮性，使機(jī)體耗氧增多，影響整個(gè)機(jī)體的能量代謝，同時(shí)增加去甲腎上腺素和血管緊張素含量，使體內(nèi)血管痙攣，宮縮加強(qiáng)，并可在一定程度上抑制垂體分泌促性腺激素，易發(fā)生胎盤功能低下，甚至可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)等的器質(zhì)性病變，直接威脅母兒生命安全。而妊娠晚期甲狀腺功能不足，則可使機(jī)體處于負(fù)氮平衡及交感神經(jīng)興奮性減弱狀態(tài)，無(wú)法保證正常的能量供給和宮縮頻率，對(duì)母兒造成嚴(yán)重危害。以往臨床工作中僅將新生兒碘攝入作為維持正常生長(zhǎng)發(fā)育所需，但忽略了對(duì)母體甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)。本研究結(jié)果顯示，孕中期與孕晚期TSH、FT3、FT4值分布所占比例無(wú)明顯差異(P>0.05)，提示在該組孕產(chǎn)婦孕中期及孕晚期的尿碘分布情況并無(wú)明顯差異，為接下來(lái)的研究奠定了可行的基礎(chǔ)。

而在對(duì)比不同妊娠時(shí)期孕產(chǎn)婦尿碘分級(jí)與甲狀腺功能的相關(guān)性時(shí)，結(jié)果顯示，甲狀腺激素指標(biāo)低于正常水平者所占比例明顯高于甲狀腺激素正常者(P<0.05)。提示當(dāng)尿碘分級(jí)低過(guò)正常值時(shí)可對(duì)甲狀腺功能造成影響，多表現(xiàn)為異常狀態(tài)，需引起有關(guān)臨床工作者的重視[7]。另外，對(duì)于產(chǎn)婦孕中期及孕晚期不同碘分級(jí)與妊娠結(jié)局相比，可見，在孕晚期時(shí)尿碘分級(jí)的不同可對(duì)妊娠結(jié)局帶來(lái)不利影響，表面其中存在著一定的相關(guān)性。

3.3妊娠母體適當(dāng)補(bǔ)充碘元素的重要性

碘是合成甲狀腺素的主要原料，流行病學(xué)數(shù)據(jù)指出，我國(guó)孕產(chǎn)婦缺碘的發(fā)生率為24.8%，以孕晚期及哺乳期作為常見，這就需要在此段時(shí)期內(nèi)對(duì)碘進(jìn)行合理的補(bǔ)充[8]。據(jù)調(diào)查研究資料顯示，在碘供應(yīng)充足情況下，母親甲狀腺較易達(dá)到生理性適應(yīng)，但在碘不足情況下則很難滿足需要，進(jìn)而導(dǎo)致母親甲狀腺發(fā)生病理性改變，出現(xiàn)甲狀腺腫大和甲狀腺激素水平下降，而激素下降是影響胎兒腦發(fā)育的重要危險(xiǎn)因素。但若碘含量過(guò)大則易增加高碘甲狀腺腫及粘液性水腫的發(fā)生率，這就需要臨床醫(yī)師可根據(jù)孕產(chǎn)婦的具體情況合理對(duì)碘進(jìn)行補(bǔ)充。本次研究中，孕中期不同尿碘分級(jí)下妊娠結(jié)局為正常、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率均無(wú)明顯差異(P>0.05)，提示孕中期妊娠婦女體內(nèi)碘含量與妊娠結(jié)局無(wú)明顯相關(guān)性，若此期出現(xiàn)碘含量不足或過(guò)量可通過(guò)調(diào)節(jié)碘攝入來(lái)控制孕晚期碘水平，以此保障產(chǎn)婦和胎兒安全。研究中孕晚期妊娠婦女尿碘分級(jí)>300μg/L者和<150μg/L者均較150～300μg/L分別相比妊娠正常率明顯降低，流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒窘迫及其他發(fā)生率升高，尤其是妊娠婦女尿碘分級(jí)<150μg/L者，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率更高(P<0.05)，提示孕晚期孕婦體內(nèi)碘水平與妊娠結(jié)局有一定相關(guān)性，妊娠晚期碘水平不足或過(guò)量將在一定程度上加大產(chǎn)婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，推測(cè)與妊娠晚期碘水平不足或過(guò)量影響甲狀腺功能和激素分泌，并進(jìn)一步影響垂體分泌的TSH激素水平有關(guān)。同時(shí)，孕晚期尿碘分級(jí)<150μg/L者所產(chǎn)新生兒，其尿碘分級(jí)<150μg/L發(fā)生率明顯高于尿碘分級(jí)>150μg/L者，提示妊娠期婦女甲狀腺功能減退不但可影響其妊娠結(jié)局，還可對(duì)新生兒甲狀腺激素水平造成一定影響，嚴(yán)重威脅其甲狀腺功能狀態(tài)，繼而對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)展造成一定障礙。

綜上所述，孕晚期妊娠婦女甲狀腺功能變化可對(duì)妊娠結(jié)局及新生兒的甲狀腺功能帶來(lái)一定影響，尤其是妊娠期婦女甲狀腺功能減退可明顯影響妊娠結(jié)局和新生兒甲狀腺功能，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)積極檢測(cè)產(chǎn)婦尿碘水平變化情況，并與以早期有效的指導(dǎo)干預(yù)，幫助有效預(yù)防不良妊娠結(jié)局。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：馬良坤]

Correlation of maternal hypothyroidism and maternal and neonatal outcomes

LI Gui-juan1, LIN Cai-lian2

(1.People Hospital of Linxun Country, Shandong Linxun 262600, China;2.People Hospital of Weifang City, Shandong Weifang 261041, China)

[Key words]hypothyroidism; pregnancy outcomes; urinary iodine; correlation

[Abstract]Objective To explore and analyze the correlation of maternal hypothyroidism and pregnancy outcomes. Methods From September 2012 to September 2015 789 pregnant women taking check in People Hospital of Linxun Country with complete follow-up data were selected as research objects, and the maternal thyroid function indexes during 12 to 38 weeks of gestation were observed. Final pregnancy outcomes were investigated. Results At mid and late pregnancy TSH, FT3 and FT4 values were not obviously different (χ2value was 0.23, 0.54 and 1.23, respectively, allP>0.05). Compared with the group with abnormal thyroid hormone index, the proportion of patients with urine iodine<150μg/L was significantly higher in the group with normal thyroid hormone index (χ2=4.12,P<0.05). At mid-pregnancy under different urinary iodine grading, outcomes of normal pregnancy, miscarriage, premature birth, low birth weight, fetal distress and other incidences were not obviously different (χ2value was 1.09, 1.22, 0.98, 1.27, 0.90 and 1.18, respectively, allP>0.05). In late pregnancy compared to the cases with urine iodine classification>300μg/L, cases with urine iodine classification<150μg/L had significantly lower normal pregnancy rate but higher incidence of abortion, premature birth, low birth weight, fetal distress and other complications (χ2value was 5.24, 4.56, 5.23, 5.89, 4.77 and 5.23, respectively, allP<0.05). In late pregnancy compared to the cases with urine iodine classification of 150-300μg/L, cases with urine iodine classification<150μg/L had significantly lower normal pregnancy rate but higher incidence of abortion, premature birth, low birth weight, fetal distress and other complications (χ2value was 4.21, 5.21, 5.63, 5.13, 6.12 and 6.23, respectively, allP<0.05). Compared to the cases with urine iodine classification>150μg/L in late pregnancy, the incidence of urine iodine classification<150μg/L in neonates was higher in cases with urine iodine classification<150μg/L (χ2value was 6.14 and 4.37, respectively, bothP<0.05). Conclusion Hypothyroidism in late pregnancy may affect pregnancy outcomes and neonatal thyroid function. Therefore, obstetrics and gynecology doctors are required to actively carry out urinary iodine testing in order to achieve the purpose of improving and preventing adverse pregnancy outcomes.

[收稿日期]2016-02-25

[作者簡(jiǎn)介]李桂娟(1964-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

[通訊作者]林彩蓮，副主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.032

[中圖分類號(hào)]R714.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5293(2016)05-0643-04