夏培勇

摘要：醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是加強(qiáng)醫(yī)院管理的重要抓手，建立起一套完善的內(nèi)部控制體系，對降低公立醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險，推進(jìn)公立醫(yī)院的發(fā)展都有非常重要的作用。本文對當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題進(jìn)行剖析，并提出改進(jìn)措施和建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 思考 建議

隨著我國公立醫(yī)院改革的快速推進(jìn)，國家出臺了一系列醫(yī)改政策措施，如去年的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》等文件，將會促使公立醫(yī)院內(nèi)部管理體系發(fā)生一系列重大變化。推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，而其中醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是加強(qiáng)醫(yī)院全面經(jīng)濟(jì)管理的重要抓手。建立起一套完善的內(nèi)部控制體系，對降低公立醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險，推進(jìn)公立醫(yī)院的發(fā)展都有非常重要的作用。而從2014年起開始實(shí)施的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），為解決當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題提供了重要指引和機(jī)遇。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)深刻領(lǐng)會和準(zhǔn)確把握內(nèi)控規(guī)范的精神實(shí)質(zhì)，將內(nèi)控規(guī)范體系的內(nèi)在要求全面融入到醫(yī)院的體系之中。筆者作為一名大型公立醫(yī)院的總會計師，就目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中存在的問題進(jìn)行剖析。

一、目前公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)中存在的主要問題

（一）內(nèi)控建設(shè)的主責(zé)部門不清晰

根據(jù)《規(guī)范》第十三條規(guī)定：“單位應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)置內(nèi)部控制職能部門或者確定內(nèi)部控制牽頭部門，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制工作。同時，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮財會、內(nèi)部審計、紀(jì)檢監(jiān)察、政府采購、基建、資產(chǎn)管理等部門或崗位在內(nèi)部控制中的作用。”當(dāng)前公立醫(yī)院逐步開始推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)工作，多數(shù)醫(yī)院由單位領(lǐng)導(dǎo)組成了專門管理小組，專門負(fù)責(zé)管理內(nèi)部控制相關(guān)工作的開展。但在具體工作開展時，內(nèi)部控制建設(shè)牽頭部門或者職能部門不明確。

（二）內(nèi)部控制評價的具體職能部門不明確

根據(jù)《規(guī)范》第六十三條規(guī)定：“單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)指定專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)對單位內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行評價并出具單位內(nèi)部控制自我評價報告?！蹦壳?，由于公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)尚處于初期階段，大多數(shù)醫(yī)院尚未開展內(nèi)部控制自我評價，因此內(nèi)部控制自我評價的主責(zé)部門尚不明確，對相關(guān)評價人員的有針對性的培訓(xùn)亦無法開展。內(nèi)部控制評價主責(zé)部門不明確或內(nèi)控評價人員專業(yè)能力有限，將導(dǎo)致未來的醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督與評價工作難落地，內(nèi)部控制效果也會大打折扣。

（三）關(guān)鍵崗位輪換機(jī)制不健全

根據(jù)《規(guī)范》第十五條規(guī)定：“單位應(yīng)當(dāng)實(shí)行內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位工作人員的輪崗制度，明確輪崗周期。不具備輪崗條件的單位應(yīng)當(dāng)采取專項(xiàng)審計等控制措施。”公立醫(yī)院在關(guān)鍵崗位的輪崗機(jī)制方面存在著明顯不足。雖然大多數(shù)公立醫(yī)院對院領(lǐng)導(dǎo)任期有比較明確的要求，如院長、副院長一般一屆四年，醫(yī)院總會計師一屆三年，院級領(lǐng)導(dǎo)最多連任二屆等，但對于諸如物資、固定資產(chǎn)、基建項(xiàng)目管理流程中的關(guān)鍵崗位尚不明確，也沒有對這些崗位員工設(shè)置定期輪崗或強(qiáng)制休假等機(jī)制，不利于健全內(nèi)控機(jī)制和長效預(yù)防機(jī)制，不利于廉政風(fēng)險的防范。

（四）全面預(yù)算管理有待加強(qiáng)

預(yù)算業(yè)務(wù)控制是整個行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的起點(diǎn)和基礎(chǔ)。《規(guī)范》指出，單位應(yīng)當(dāng)建立全過程預(yù)算績效管理機(jī)制，預(yù)算業(yè)務(wù)對內(nèi)控具有重要作用，只有預(yù)算編制科學(xué)有效，其他業(yè)務(wù)控制才能有效，內(nèi)控才能正常運(yùn)行，才能體現(xiàn)出內(nèi)控的牽制性和流程化特點(diǎn)。目前，絕大多數(shù)公立醫(yī)院已建立預(yù)算管理機(jī)制，通過預(yù)算控制醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)，但在預(yù)算的編制和執(zhí)行過程中，公立醫(yī)院普遍存在各項(xiàng)預(yù)算編制責(zé)任部門不明晰、預(yù)算編制口徑不科學(xué)、預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控不嚴(yán)格等問題。

（五）執(zhí)行內(nèi)控成本增加，制約其發(fā)展完善

保障內(nèi)部控制體系正常運(yùn)行需要建立一套嚴(yán)密完善的控制程序，但同時也相應(yīng)會產(chǎn)生一定的運(yùn)行成本。醫(yī)院管理層往往認(rèn)為一些“小洞”無足輕重，不愿意投入很多的精力、物力、財力，比如一些醫(yī)院沒有足夠人力定期對醫(yī)院財產(chǎn)盤點(diǎn)，以致資產(chǎn)存量不實(shí)、賬實(shí)不符、責(zé)任不清。這樣雖然降低了單位成本，但殊不知“小洞不補(bǔ)，大洞吃苦”，亦使內(nèi)控建設(shè)受到一定的制約。古語就有“曲突徙薪無恩澤，焦頭爛額上為客”的故事，內(nèi)控必須從源頭上預(yù)防風(fēng)險。

（六）內(nèi)審機(jī)構(gòu)力量薄弱，審計監(jiān)督力度不足

是否建立了獨(dú)立的內(nèi)部審計，一直被視為內(nèi)部控制環(huán)境是否完善的重要標(biāo)志。公立醫(yī)院在內(nèi)部審計這方面相當(dāng)薄弱，成為制約內(nèi)控建設(shè)的重要因素。很多公立醫(yī)院的內(nèi)審機(jī)構(gòu)普遍就1-2人，人員素質(zhì)也不高，而內(nèi)審機(jī)構(gòu)人員需具備金融、市場、法律、消息等多方面的知識，這也就造成公立醫(yī)院的內(nèi)審機(jī)構(gòu)沒有能力有效地對內(nèi)部控制制度進(jìn)行評價。

（七）對內(nèi)控健全性和有效性的外部監(jiān)督檢查不足

目前，對公立醫(yī)院實(shí)施外部監(jiān)督檢查的主要力量是財政部門、審計機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察部門或者業(yè)務(wù)主管部門，主要側(cè)重于對醫(yī)院使用財政資金是否合法、合規(guī)進(jìn)行檢查監(jiān)督，而對于公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)以及有效執(zhí)行很少加以實(shí)質(zhì)性檢查。缺乏有效的外部力量的監(jiān)督，也在一定程度上使得公立醫(yī)院內(nèi)控制度體系不夠完善。

二、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建議

（一）明確內(nèi)控主責(zé)部門

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)綜合系統(tǒng)工程，必然會涉及醫(yī)院日常的各方面的經(jīng)濟(jì)工作，涉及的每個部門都必須參與。但根據(jù)《規(guī)范》的規(guī)定，醫(yī)院某個職能部門必須承擔(dān)起落實(shí)內(nèi)部控制建設(shè)工作的責(zé)任。缺少牽頭部門，勢必導(dǎo)致內(nèi)控建設(shè)工作缺乏整體性，影響內(nèi)控建設(shè)工作的效率和效果。從職責(zé)劃分上看，筆者認(rèn)為公立醫(yī)院既可以增設(shè)內(nèi)部控制部門，也可以由醫(yī)院辦公室、財務(wù)部門等職能部門牽頭負(fù)責(zé)內(nèi)控建設(shè)工作，具體方案應(yīng)由醫(yī)院管理層綜合平衡人員數(shù)量及業(yè)務(wù)量水平來決定。

（二）對評價主責(zé)部門予以落實(shí)

在內(nèi)控評價主責(zé)部門的選擇問題上，醫(yī)院管理層可以指派內(nèi)部審計部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門等部門擔(dān)任內(nèi)控評價主責(zé)部門，但必須注意的是，內(nèi)部控制的評價部門應(yīng)避免同時負(fù)責(zé)內(nèi)控建設(shè)。

（三）完善關(guān)鍵崗位輪換機(jī)制

公立醫(yī)院在輪崗機(jī)制建立過程中，首先要明確核心業(yè)務(wù)流程中的關(guān)鍵崗位，切實(shí)做到不相容職責(zé)分離，其次是要根據(jù)具體業(yè)務(wù)的重要性，擬定輪崗范圍和輪崗周期。如果實(shí)際業(yè)務(wù)情況確實(shí)無法滿足輪崗要求，則醫(yī)院管理層應(yīng)考慮加大關(guān)鍵崗位的檢查考核力度，通過專項(xiàng)審計等方式，防范廉政風(fēng)險。

（四）強(qiáng)化公立醫(yī)院全面預(yù)算管理

對于預(yù)算編制，要明確各項(xiàng)預(yù)算的歸口管理部門，由歸口部門收集相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，擬訂預(yù)算初稿。在預(yù)算執(zhí)行過程中，應(yīng)將預(yù)算有效分解，做到專項(xiàng)預(yù)算專項(xiàng)使用，要使醫(yī)院的各個部門在執(zhí)行預(yù)算時充分理解和體會預(yù)算的剛性，同時可考慮通過增加信息系統(tǒng)控制的方式，提高預(yù)算的監(jiān)控水平。

（五）合理權(quán)衡成本和效率，完善內(nèi)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)

醫(yī)院在實(shí)際工作中出于成本考慮，常常將某些關(guān)鍵職能全部都交給某一職能部門或某一管理人員去執(zhí)行，例如采購、貨幣資金和資產(chǎn)管理等，這樣效率會更高，但由此產(chǎn)生的不可控風(fēng)險也會增加。對此，根據(jù)內(nèi)控規(guī)范的要求，為防范這些風(fēng)險可能給醫(yī)院帶來的重大損失，花費(fèi)一定的人力成本，犧牲一定程度的工作效率是必須的。公立醫(yī)院醫(yī)院的管理層，應(yīng)當(dāng)合理權(quán)衡內(nèi)部控制中成本和效率的關(guān)系，對一些不必要的機(jī)構(gòu)和人員可以精簡，但是對于關(guān)鍵控制點(diǎn)則必須不惜代價完善，確保各項(xiàng)控制制度貫徹落實(shí)。因?yàn)閮?nèi)控制度不完善帶來的損失，可能會超過醫(yī)院所付出的管理成本。

（六）加強(qiáng)內(nèi)審機(jī)構(gòu)建設(shè)

在公立醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立一個相對獨(dú)立的內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)，提升內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)層次，制定出完善的醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制度，充分發(fā)揮醫(yī)院審計監(jiān)督的重要作用，以強(qiáng)化其權(quán)威性和獨(dú)立性。同時將醫(yī)院內(nèi)部審計工作的重點(diǎn)，從事后審計轉(zhuǎn)變?yōu)槭轮?、事前審計，從查處違規(guī)違紀(jì)審計轉(zhuǎn)向內(nèi)控制度審計與績效審計。此外應(yīng)當(dāng)采取措施提高內(nèi)部審計人員的綜合素質(zhì)，嚴(yán)格挑選審計人才，要把那些政治素養(yǎng)和綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)較高的、為人正直、事業(yè)心和責(zé)任感較強(qiáng)的優(yōu)秀員工調(diào)整到內(nèi)部審計崗位上來。

（七）借助外部審計機(jī)構(gòu)完善自身內(nèi)控體系建設(shè)

目前我國主板上市公司自2012年起被要求在年報發(fā)布時，同時發(fā)布注冊會計師的內(nèi)部控制審計報告，這是確保企業(yè)內(nèi)控有效實(shí)施的重要機(jī)制和制度安排。筆者認(rèn)為，在公立醫(yī)院特別是大型三甲公立綜合性醫(yī)院也可以仿效這一制度安排。由于醫(yī)院內(nèi)控自我評價有難以完全回避的“不識廬山真面目，只緣身在此山中”的固有約束，其獨(dú)立性和客觀性有限，而外部的外部審計機(jī)構(gòu)（注冊會計師審計）以其專業(yè)性和獨(dú)立性，在查找公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的各類風(fēng)險和隱患時更加全面、精準(zhǔn)和客觀。同時注冊會計師作為中介機(jī)構(gòu)提交的內(nèi)控評價報告具有更具權(quán)威性而使得公立醫(yī)院管理層必須高度重視注冊會計師的審計報告，對注會提出的內(nèi)部控制各項(xiàng)問題及時采取有效的整改措施，為公立醫(yī)院堵塞漏洞、健全管控，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控目標(biāo)提供助推力。

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（作者單位：上海市第一人民醫(yī)院）