饒義康文云高勇鐘雪平李井山劉輝陽少明張萬泉張石龍金紹琍饒放萍

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開放性植骨結(jié)合負(fù)壓封閉引流在Gustilo Ⅲ型四肢骨折的臨床應(yīng)用研究*

饒義康①文云②高勇①鐘雪平①李井山①劉輝①陽少明①張萬泉①張石龍①金紹琍①饒放萍①

【摘要】目的：探討開放性植骨結(jié)合負(fù)壓封閉引流（VSD）在Gustilo Ⅲ型四肢骨折臨床應(yīng)用研究。方法：選取2012年7月-2014年7月本院收治的Gustilo Ⅲ型四肢骨折患者20例作為研究對象，所有患者均屬于開放性軟組織損傷Ⅲ級（Tscherne分型），應(yīng)用開放性植骨結(jié)合VSD治療，觀察治療效果。結(jié)果：所有患者隨訪11～19個月，平均15個月，創(chuàng)面重新為軟組織所覆蓋時間平均為21 d，骨折愈合時間平均為20周。結(jié)論：開放性植骨結(jié)合VSD治療Gustilo Ⅲ型四肢骨折簡單可靠，具有減少感染發(fā)生率、明顯縮短軟組織覆蓋及骨折愈合時間等優(yōu)點，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】開放性植骨； 負(fù)壓封閉引流； Gustilo Ⅲ型四肢骨折

①江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 江西 萍鄉(xiāng) 337000

②江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院

Medical Innovation of China，2016，13（16）：108-111

First-author's address：The Second Hospital of Pingxiang City，Pingxiang 337000，China

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，交通工具的普及，導(dǎo)致出現(xiàn)四肢嚴(yán)重開放性骨折的患者逐年增加。Gustilo及Anderson將開放性骨折分三型：Ⅰ型開放性骨折傷口清潔，骨折類型簡單、無粉碎，傷口長度小于1 cm；Ⅱ型開放性骨折傷口大于1 cm，周圍組織廣泛挫傷，呈中度碾挫傷，但軟組織瓣未形成，中等程度粉碎骨折及中度污染；Ⅲ型開放性骨折，由于嚴(yán)重暴力所致的高能量損傷，軟組織損傷嚴(yán)重，常合并有血管損傷及傷口污染，并將此型進一步分為ⅢA型、ⅢB型、ⅢC型。ⅢA型軟組織傷口盡管較大，但仍然有合適的軟組織覆蓋骨折部位；ⅢB型有骨膜剝脫及骨外露并伴有廣泛的組織缺損，污染嚴(yán)重；ⅢC型開放性骨折通常伴有需要進行修復(fù)的動脈損傷［1］。本科自2012年7月-2014年7月應(yīng)用開放性植骨結(jié)合VSD治療Gustilo Ⅲ型四肢骨折共20例，均取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年7月-2014年7月本院收治的Gustilo Ⅲ型四肢骨折患者20例作為研究對象，所有患者均屬于開放性軟組織損傷Ⅲ級（Tscherne分型），其中男12例，女8例；年齡22～65歲，平均42歲。所有患者均排除顱腦、胸腔、腹腔及盆腔臟器損傷，患者入院后，均嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前常規(guī)評估路徑，對全身狀況進行評估，排除并積極治療相關(guān)基礎(chǔ)病。對損傷部位行常規(guī)X線片，必要時進行CT及三維重建檢查。在身體狀況能夠耐受保肢手術(shù)的前提下，對肢體損傷采用得到廣泛承認(rèn)的保肢或截肢評價量化評定標(biāo)準(zhǔn)，如肢體損傷綜合征指數(shù)（mangled extremity syndrome index，MESI）、挽救指數(shù)（predictive salvage index，PSI）等進行量化評定，征得家屬知情同意后行下一步治療［2］。

1.2方法 完善相關(guān)檢查和制定手術(shù)方案后，手術(shù)均在急診下進行。術(shù)中采用連硬外麻或全麻插管，均在止血帶下進行，分為以下幾步：（1）清創(chuàng)：盡可能徹底、完全的清創(chuàng)是進行下一步治療的基礎(chǔ)。術(shù)中對判斷失去活力的軟組織進行清理，采用脈沖沖洗清理殘留異物、細(xì)菌等。（2）固定：依據(jù)骨折損傷的類型、長度、粉碎程度及軟組織情況，決定采用何種外固定支架固定骨折端。（3）植骨：依據(jù)術(shù)中估算的骨質(zhì)缺損面積大小，取自體髂嵴松質(zhì)骨植骨。如骨質(zhì)缺損較少，可采用半層髂骨，較多可用全層；如需骨量較大，可采用70%～80%的自體骨配30%～20%人工骨或同種異體骨混合植入。取下松質(zhì)骨修剪成大小為1 cm3左右松質(zhì)骨塊后植入骨質(zhì)缺損區(qū)域，并夯實，植骨之前在植骨床上采用1.5 mm克氏針鉆孔。（4）VSD，松開止血帶，電凝燒灼止血。隨后依據(jù)皮膚缺損面積，創(chuàng)面大小或略小于創(chuàng)面，將醫(yī)用聚乙烯醇泡沫材料修剪后覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)緣周圍與負(fù)壓封閉引流護創(chuàng)材料邊緣不縫合或間斷縫合。值得注意的是，在使用生物半透膜黏貼密閉創(chuàng)面前，需使用酒精擦洗創(chuàng)面，以保證其密封性。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染、抗破傷風(fēng)治療，如吻合血管，則增加抗凝治療。術(shù)后接床邊中心負(fù)壓裝置，吸引壓力約為17～60 kPa。嚴(yán)密觀察密封情況及引流量，出現(xiàn)泄漏及時封堵，引流量較大應(yīng)注意補血、補液。7 d左右拆除VSD，清理壞死組織，并視肉芽組織生長情況決定是否再次行VSD術(shù)（通常情況下為2～3次）。治療期間依據(jù)患者體溫及各項炎性指標(biāo)變化情況，及時提取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用。肉芽組織具備植皮條件后，依據(jù)創(chuàng)面所在部位后期功能需要，采用刃厚皮片或移植皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后根據(jù)X線評價骨折愈合情況：4個月內(nèi)為正常愈合，超過4個月無連續(xù)性骨痂定為延遲愈合，超過8個月無連續(xù)性骨痂定為不愈合。

2　結(jié)果

術(shù)后有4例患者出現(xiàn)VSD泄漏，重新使用生物半透膜封閉后未再出現(xiàn)泄漏。1例患者第2次VSD術(shù)后體溫升高，考慮感染所致，VSD存在吸引死角，拆除后并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用后，患者體溫恢復(fù)正常。6例患者術(shù)后出現(xiàn)淺表感染或皮膚壞死面積加大，壞死面積（1.0×1.5）cm2～（3.0×6.0）cm2，逐步予以清理，二次VSD手術(shù)時擴大吸引范圍，均等待肉芽組織覆蓋創(chuàng)面后采用游離植皮或皮瓣移植手術(shù)覆蓋創(chuàng)面。本組20例患者均獲得隨訪，隨訪時間11～19個月，平均15個月。皮膚重新覆蓋時間平均為21 d，骨折正常愈合13例，延遲愈合4例，平均愈合時間為20周，見圖1～7。

典型病例：患者男，48歲，因外傷致左下肢疼痛、腫脹、畸形、流血2 h伴活動受限入科。入院診斷為：（1）左脛骨上段開放性粉碎性骨折（Gustilo Ⅲ型）；（2）左腓骨近端骨折（見圖1）。入院后予以完善相關(guān)檢查，立即在連硬外麻下行了清創(chuàng)縫合、外固定支架固定（見圖2）、取自體髂骨植骨（見圖3）及VSD術(shù)（見圖4）。術(shù)后創(chuàng)面肉芽生成后，予以加強換藥，術(shù)后3周取大腿刃厚皮片植皮愈合（見圖5～7）。目前患者左下肢能負(fù)重，膝關(guān)節(jié)活動良好。

3　討論

3.1術(shù)前處理 Gustilo Ⅲ型四肢開放性骨折的治療對骨科醫(yī)生是一個挑戰(zhàn)。為排除干擾，筆者選擇的病例，均為已無危及生命的休克，已排除顱腦、胸腔、腹腔及盆腔臟器損傷。Gustilo Ⅲ型四肢開放性開放性骨折患者入院后，應(yīng)全面的了解患者受傷的原因，損傷暴力的方向、大小，開放傷口的污染程度，四肢遠(yuǎn)端的血運及感覺情況，估計骨折端遠(yuǎn)近軟組織的損傷情況，對全身及局部情況做出正確評估。損傷部位常規(guī)X線攝片，必要時CT及三維重建檢查。在身體狀況能夠耐受保肢手術(shù)的前提下，對肢體損傷采用得到廣泛承認(rèn)的保肢或截肢評價量化評定標(biāo)準(zhǔn)。征得家屬知情同意后行下一步治療。

圖1　術(shù)前CR（正、側(cè)位）

圖2　術(shù)中外固定支架固定

圖3　術(shù)中取下髂骨咬碎后備用

圖4　術(shù)中VSD覆蓋創(chuàng)面

圖5　術(shù)后CR

圖6　術(shù)后8個月CR，外固定架拆除后，骨折已愈合

圖7　術(shù)后皮膚為軟組織覆蓋

3.2清創(chuàng)及固定 盡可能徹底的清創(chuàng)是進行下一步治療的基礎(chǔ)［3］。根據(jù)術(shù)前詢問病史，術(shù)中觀察，對骨折遠(yuǎn)近端的軟組織損傷情況，傷口污染情況進行大致估計，術(shù)中依據(jù)軟組織的的血運、損傷程度、污染程度進行判斷，必要時可采用雙極電凝灼燒測試肌肉彈性及活力。術(shù)中間歇性松開止血帶，可對失去血運的軟組織有更加直接的判斷，同時避免術(shù)中因止血不徹底，導(dǎo)致術(shù)后失血過多的問題。對于此類患者，一律選擇外固定支架固定。目前骨折的治療方向來看，開放性骨折采用外固定支架治療是一種安全、可靠的治療方法，多孔性全環(huán)式外固定器的出現(xiàn)使得針道感染和骨外固定穩(wěn)定性兩個最主要問題得到了較為滿意的解決［4-6］。外固定支架其技術(shù)特點完全符合開放性骨折中骨折固定的治療原則：（1）符合生物學(xué)固定“簡單、迅速、有效”的治療原則，外固定支架的固定可靠，不剝離骨折端，不破壞骨折端血運，安裝便捷，手術(shù)時間相對較短；（2）通過調(diào)節(jié)外固定支架，可使骨折斷端緊形成加壓，和加壓鋼板的作用類似，這對骨折的愈合是有利的，能夠減少骨折愈合延遲甚至不愈合的發(fā)生；（3）外固定支架固定的特點使得其能夠在支架與肢體間形成架空，有利于術(shù)后對軟組織創(chuàng)面進行觀察、換藥、皮膚移植等進一步處理，且不會對骨折端的固定造成影響；（4）外固定支架固定具有良好的穩(wěn)定性，有利于患肢早期行功能鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，并且患肢部分負(fù)重能夠?qū)丘璧纳L形成刺激，從而加速骨折端的愈合及骨痂塑形。

3.3開放性植骨 Gustilo Ⅲ型四肢骨折往往合并骨折端的骨質(zhì)缺損，較為明顯的骨缺損往往會影響骨骼的穩(wěn)定性，骨骼穩(wěn)定性的下降也是骨髓炎反復(fù)發(fā)作及難以治療的重要原因。據(jù)統(tǒng)計，骨折斷端缺損0.5 cm時骨折愈合時間將延長1年，而缺損2 cm骨折愈合時間可延長2年，這對患者術(shù)后功能的恢復(fù)和重返工作崗位都造成了極大的影響。因此，植骨對于骨缺損有著不可或缺的作用［7-9］。在實踐中，筆者對于骨缺損在1～3 cm內(nèi)的在髂骨的髂前或髂后取骨，其中尤其以髂后松質(zhì)骨量較為豐富。因自體骨不存在免疫排異反應(yīng)，相對而言，抗細(xì)菌感染能力較強。自體骨保留了存活的骨生成細(xì)胞，使得骨生長因子的作用能夠得到充分發(fā)揮［10］。松質(zhì)骨的效果比皮質(zhì)骨要好，松質(zhì)骨體表面積大，在創(chuàng)面彌散的組織液中，松質(zhì)骨空隙多，體表面積相對較大，充分浸潤的成骨細(xì)胞容易成活。松質(zhì)骨的空隙狀結(jié)構(gòu)使毛細(xì)血管更易長入，使之血管化，能夠更好發(fā)揮骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用，不僅利于誘導(dǎo)新骨的形成，對于肉芽組織的生成覆蓋也有良好的效果［11-15］。

3.4負(fù)壓封閉引流 Gustilo Ⅲ型四肢骨折無論采用何種方式，其徹底的清創(chuàng)只存在理論上的可能。由于創(chuàng)傷造成的軟組織損傷，使得一期修復(fù)軟組織覆蓋骨折端變得十分困難，從而導(dǎo)致術(shù)后感染及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率居高不下。傳統(tǒng)處理該類創(chuàng)面，通常在清創(chuàng)后暴露創(chuàng)面，以凡士林等紗布覆蓋，創(chuàng)面長時間暴露，使得創(chuàng)面感染乃至骨髓炎的發(fā)生率居高不下，后期的皮瓣移植手術(shù)往往變得極為困難。由于骨折端缺乏軟組織覆蓋，使得骨折斷端血運不佳，骨折愈合延遲甚至骨不連的發(fā)生率較高，同時頻繁的換藥也極大的增加了患者的痛苦和醫(yī)療費用。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是采用醫(yī)用聚乙烯酒精泡沫作為負(fù)壓引流管與創(chuàng)面間的中介，經(jīng)過生物半透膜的封閉，一方面可實現(xiàn)創(chuàng)面的持續(xù)負(fù)壓引流［14］。另一方面，因醫(yī)用聚乙烯酒精泡沫為多孔狀結(jié)構(gòu)，具有良好的過濾作用，使引流物不易將引流管堵塞，因創(chuàng)面與外界隔絕，可保證負(fù)壓吸引力的持續(xù)存在。持續(xù)負(fù)壓使得創(chuàng)面滲出物立即被吸走，不僅保證了創(chuàng)面的清潔，且使細(xì)菌缺乏生存的條件，降低感染率。另外，組織學(xué)檢查證實，在負(fù)壓封閉引流下的創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤消退較快，而增生期膠原合成較早，因此修復(fù)期可見到收縮性纖維合成增加［16-19］。本研究治療Gustilo Ⅲ型四肢骨折的患者，在一期外固定架固定骨折端后，依據(jù)骨質(zhì)及軟組織缺損面積大小，用自體松質(zhì)骨填充缺損骨質(zhì)（植骨前在植骨床上用1.5 mm克氏針鉆孔數(shù)個），再使用封閉負(fù)壓吸引裝置覆蓋整個創(chuàng)面。一期徹底清創(chuàng)后，使用外固定架固定骨折斷端，能夠避免內(nèi)植入物造成感染隱患，為開放松質(zhì)骨植骨及VSD打下基礎(chǔ)。取自體髂骨一期開放松質(zhì)骨植骨填充骨質(zhì)缺損區(qū)域，不僅能夠填充骨質(zhì)缺損，而且能夠使毛細(xì)血管從骨小梁中長入，組織血管化，骨塊表面生成肉芽組織，為二期植皮創(chuàng)造條件。自體骨中存在的骨誘導(dǎo)因子以及骨形成細(xì)胞能夠大大加速骨折的愈合。而開放性植骨后使用VSD對創(chuàng)面行持續(xù)吸引，改變了傳統(tǒng)創(chuàng)面的引流方式。負(fù)壓吸引不僅能夠使創(chuàng)面處于相對干凈的環(huán)境，減少細(xì)菌的進入，降低術(shù)后傷口感染率。而且負(fù)壓封閉引流所造成的局部負(fù)壓環(huán)境，能夠有效增加創(chuàng)面血流量，促進毛細(xì)血管生長及組織血管化，加快創(chuàng)面肉芽組織生長的速度，提高二期植皮手術(shù)的成功率［20］。

綜上所述，筆者認(rèn)為VSD加開放松質(zhì)骨植骨在對Gustilo Ⅲ型四肢骨折的治療中，具有減少感染發(fā)生率、明顯縮短軟組織覆蓋及骨折愈合時間等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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The Clinical Application of Open Bone Graft Combined with Vacuum Sealing Drainage in the Treatment of Gustilo Ⅲ Fractures of Extremities

RAO Yi-kang，WEN Yun，GAO Yong，et al

【Key words】Open bone graft； Vacuum Sealing Drainage； Type Gustilo Ⅲ extremities fracture

【Abstract】Objective：To explore the clinical application of open bone graft combined with vacuum sealing drainage （VSD） in the treatment of Gustilo Ⅲ fractures of extremities.Method：From July 2012 to July 2014，20 cases of type Gustilo Ⅲ extremities fractures with open soft tissue injury of level Ⅲ in our hospital were selected as the research objects，they were treated with open bone graft combined with VSD，the effect were evaluated.Result：All cases were followed for 11 to 19 months，average of 15 months，the wound was covered by soft tissue for the average of 21 days，the average time of fracture healing was 20 weeks.Conclusion：Open bone graft combined with VSD is simple and reliable in the treatment of type Gustilo Ⅲ extremities fractures.It can reduce the chance of infection，shorten soft tissue coverage time and fracture healing time，it is worthy of clinical promotion.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.030

*基金項目：江西省萍鄉(xiāng)市科技局社會發(fā)展科技計劃項目（20130087）

通信作者：饒放萍

收稿日期：（2016-03-09） （本文編輯：李穎）