黎雪玲　李醒三

(岑溪市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西　岑溪　543200)

急性心肌梗死患者先用低分子肝素對溶栓效果的影響

黎雪玲李醒三1

(岑溪市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西岑溪543200)

〔關(guān)鍵詞〕急性心肌梗死；低分子肝素；溶栓

雖然目前越來越多的醫(yī)院在開展冠心病的介入治療，但急性心肌梗死(AMI)的靜脈溶栓治療依然在廣大的基層醫(yī)院開展，而且效果肯定〔1，2〕。近十年來，為了提高溶栓的成功率，不同的指南也越來越關(guān)注溶栓前的用藥，但溶栓的再灌注率仍在60%～70%。本研究觀察靜脈使用尿激酶溶栓途徑改進對再灌注率的提高效果。

1資料與方法

1.1臨床資料2001年12月至2011年12月我院適合溶栓的AMI患者539例，男464例，女75例。心電圖的改變均符合ST段抬高型AMI的診斷〔3〕。發(fā)病至就診時間是20 min～36 h。年齡30～82〔平均(58.0±11.0)〕歲。入院時伴心律失常308例，室早186例以急性左心衰首發(fā)表現(xiàn)入院44例，定位下壁+右室壁14例，廣泛前壁18例，廣泛前壁+右室壁12例。以休克首發(fā)入院40例，定位下壁+右室壁24例，廣泛前壁8例，廣泛前壁+右室壁8例。

1.2治療方法所有患者入院確診為AMI，排除禁忌證〔3，4〕，立即腹壁皮下注射低分子肝素5 000 U，同時開通靜脈通道、吸氧、心電監(jiān)測、測心肌酶及凝血功能，嚼服阿司匹林300 mg，口服法莫替丁20 mg，根據(jù)心率、血壓、心功能使用美托洛爾和卡托普利，約在入院(30±10)min使用尿激酶150萬U，30 min滴完。溶栓開始后3 h內(nèi)每半小時復(fù)查一次18導聯(lián)心電圖，并定時測定心肌酶和凝血時間。溶栓后12 h常規(guī)應(yīng)用低分子肝素。觀察相關(guān)血管再灌注情況及出血情況。

1.3冠狀動脈再灌注的判斷〔3，4〕①心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2 h內(nèi)，在抬高最顯著的導聯(lián)ST段迅速回降≥50%；②胸痛自輸入溶栓劑開始后2～3 h內(nèi)基本消失；③輸入溶栓劑后2～3 h內(nèi)，出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失或下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇緩有或不伴有低血壓；④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰提前在發(fā)病14或16 h內(nèi)。具備上述四項中兩項或以上者考慮再通，但第二與第三項組合不能判定為再通。

1.4終點事件溶栓后30 d內(nèi)各種原因?qū)е碌脑俟Ｋ?、死亡情況。再梗死為梗死后30 d內(nèi)發(fā)生心絞痛>30 min，舌下含服硝酸甘油片不能緩解，CK-MB大于正常上限的2倍，心電圖有動態(tài)改變。

1.5統(tǒng)計學方法使用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1溶栓效果符合溶栓、無溶栓禁忌證的539例患者，判定冠狀動脈再灌注471例，不通68例，其中癥狀好轉(zhuǎn)但未達再通標準36例，完全無變化32例，總再通率87.4%。平均再通時間是(1.5±1.2)h。138例在開始溶栓后30 min出現(xiàn)再通表現(xiàn)。發(fā)病至溶栓時間最長的是36 h，溶栓再通的病后最長時間是22 h。見表1。

2.2并發(fā)癥1例既往有腦梗死患者溶栓次日出現(xiàn)昏迷，1例溶栓后第3天出現(xiàn)急性腎衰竭，未發(fā)現(xiàn)有消化道出血，牙齦出血5例，皮下瘀斑37例。

2.3終點事件471例再通患者隨訪457例，出院后即轉(zhuǎn)院做經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)(PCI)58例(13.8%)，發(fā)生心絞痛5例(1.1%)，出現(xiàn)反復(fù)心力衰竭4例(0.9%)，未發(fā)現(xiàn)猝死患者。

表1　不同梗死部位對溶栓效果的影響(n)

1)數(shù)據(jù)缺失

3討論

AMI后閉塞冠狀動脈是否開通是決定患者預(yù)后的重要因素。AMI患者最快就診的是當?shù)蒯t(yī)院，由于沒有條件開展介入治療或由于運送到有條件的醫(yī)院路途遠，并且要承擔運送過程中的極大風險，所以，很多患者發(fā)病后就在當?shù)伛R上進行治療。如何盡快使閉塞的血管再通是基層醫(yī)生所面臨的實際問題，而靜脈溶栓是行之有效的唯一辦法。由于經(jīng)典的溶栓路徑再灌注率較低，不能滿足醫(yī)生與病人的要求。低分子肝素是經(jīng)特殊工藝部分切除并縮短普通肝素的黏多糖鏈而制成，保留了普通肝素抗凝功能核心和部分糖鏈，對Ⅹa因子的抑制作用更強，其生物利用度、代謝和抗凝效果較普通肝素穩(wěn)定，很重要的是出血傾向低，在臨床應(yīng)用中不需要監(jiān)測凝血時間和血小板量。我國AMI診療指南指出，ST段抬高AMI患者出現(xiàn)癥狀后能否迅速恢復(fù)梗死相關(guān)動脈血流決定著患者近、遠期預(yù)后〔5〕。研究表明〔6〕，冠狀動脈血流阻斷20 min后，即可出現(xiàn)少數(shù)心肌壞死，3 h后有60%的心肌出現(xiàn)壞死，6 h后心肌壞死高達70%～80%。雖然如此，閉塞血管供血區(qū)域內(nèi)可能還有較多的心肌細胞瀕臨死亡邊緣，盡快溶栓恢復(fù)冠脈前向血流挽救這些“半死不活”的心肌細胞是本研究開展溶栓治療的重要目的。研究〔7，8〕提示，AMI后1 h內(nèi)是再灌注的黃金時間，如果能在這段時間內(nèi)實現(xiàn)心肌水平的再灌注，可最大限度地挽救瀕死心肌和降低病死率。本研究說明就診時間明顯影響溶栓的再灌注率。本研究發(fā)現(xiàn)，不同梗死部位及面積范圍影響溶栓后血管的再灌注率。單個部位的溶栓成功率高，與病變血管單一、局限有關(guān)。廣泛前壁或并多部位病變，往往是主干或多支血管病變，病變范圍廣，并發(fā)癥出現(xiàn)快，明顯影響溶栓的再通率〔9〕。不同年齡對溶栓效果的影響也有差別。隨著年齡的增大，溶栓后血管的再灌注率是下降的?？赡芤驗橄鄬δ贻p的患者接受冠心病的宣教比較多，積極及時到醫(yī)院；同時冠心病的基礎(chǔ)病變較少，多因缺乏運動、吸煙、壓力過大、情緒激動或長期休息過少，引起交感神經(jīng)興奮性增強，多重刺激下，相對黏稠并流動緩慢的血流在血管痙攣的情況下，輕度改變的血管壁極易吸附血細胞，凝聚成塊而引起AMI〔10〕。而年齡大的患者，多合并有冠狀動脈硬化、高血脂、高血壓、糖尿病等多種易患因素，血管病變彌漫，多以斑塊脫落引起栓塞，溶栓后，成分復(fù)雜的斑塊要完全溶解比較困難。心肌缺血時，缺血區(qū)部分纖維的傳導及心肌細胞不應(yīng)期極不一致，從而引起心律失常。有嚴重心律失常的患者常易伴急性左心衰竭、休克，往往是病情嚴重的標志，多見于梗死面積廣泛者，但溶栓的獲益更大。溶栓后，心律失常減少或消失，猝死的風險降低。所以，一旦患者出現(xiàn)嚴重心律失常、急性左心衰竭、休克，只要沒有禁忌證，應(yīng)該一邊糾正心律失常、心力衰竭、休克，一邊征得家屬的同意，盡快溶栓。本研究通過改變傳統(tǒng)溶栓的路徑治療AMI，療效確切。

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〔2014-12-29修回〕

(編輯杜娟)

〔中圖分類號〕R541.4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)10-2518-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.100

1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

第一作者：黎雪玲(1967-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病和高血壓的研究。