黃　超　步星耀　閆兆月　周志龍　周　偉　馬春曉　屈鳴麒

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南　鄭州　450003)

鎖孔超聲導(dǎo)航顯微手術(shù)治療老年高血壓腦出血的臨床觀察

黃超步星耀閆兆月周志龍周偉馬春曉屈鳴麒

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南鄭州450003)

〔摘要〕目的探討鎖孔超聲導(dǎo)航顯微手術(shù)治療老年高血壓腦出血的臨床療效。方法觀察完整資料的老年高血壓腦出血病例52例的臨床療效，其中28例采用鎖孔超神導(dǎo)航顯微手術(shù)為治療組，其余24例采用經(jīng)典的顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)為對(duì)照組。結(jié)果采用鎖孔超聲導(dǎo)航顯微手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)顯著優(yōu)于對(duì)照組，手術(shù)操作時(shí)間時(shí)間及術(shù)后住院接受治療時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論鎖孔超聲導(dǎo)航顯微手術(shù)治療老年人高血壓腦出血，臨床效果明顯，有利于患者神經(jīng)功能的保護(hù)，且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕超聲導(dǎo)航；鎖孔顯微手術(shù)；高血壓腦出血

目前鎖孔顯微手術(shù)技術(shù)越來(lái)成熟，在顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤等的手術(shù)治療中被廣泛采用〔1，2〕，同時(shí)顱內(nèi)超聲導(dǎo)航在顱內(nèi)腫瘤和腦血管病手術(shù)治療方面的應(yīng)用得到了進(jìn)一步的拓展〔3〕。我院近5年來(lái)開(kāi)展鎖孔超聲導(dǎo)航顯微手術(shù)治療老年高血壓腦出血效果良好。

1資料與方法

1.1一般資料我科2008年6月至2013年8月期間收治的高血壓腦出血老年患者52例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>60歲；②具有完整資料；③高血壓腦出血腦疝尚未形成；④手術(shù)適應(yīng)證明確。男30例，女22例，年齡60～78歲，平均67.1歲。根據(jù)頭顱CT，出血量30～60 ml不等。28例采用術(shù)中超聲定位鎖孔顱內(nèi)血腫清除術(shù)為治療組，其余24例采用傳統(tǒng)的額顳大骨瓣血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)為對(duì)照組。

1.2治療方法治療組采用鎖孔超聲導(dǎo)航顱內(nèi)血腫清除術(shù)：根據(jù)頭顱CT定位，取最靠近血腫的體表部位作一小弧形切口，切口長(zhǎng)約5～7 ml，用顱骨鉆及銑刀開(kāi)一約2.5 cm×3 cm的骨窗，保留骨瓣。用術(shù)中超聲儀于硬膜外進(jìn)行定位，確定血腫形態(tài)大小，與腦室的關(guān)系以及血腫距皮層最近的部位。十字切開(kāi)硬腦膜，根據(jù)術(shù)中超聲定位的結(jié)果，選取距血腫最近的腦溝打開(kāi)皮層，做一直徑不足1 cm的隧道。在顯微鏡下清除血腫并充分止血，血腫腔用生理鹽水沖洗清亮，再用術(shù)中超聲探查，確保血腫清除干凈。常規(guī)關(guān)顱復(fù)位骨瓣。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的額顳大骨瓣血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后兩組均給予甘露醇脫水、控制血壓、預(yù)防并發(fā)癥及支持治療。治療組甘露醇用量較對(duì)照組稍多。

1.3手術(shù)療效評(píng)價(jià)對(duì)比分析兩組患者的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院接受治療時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)查頭顱CT，從影像學(xué)觀察血腫清除情況及恢復(fù)情況。

1.4神經(jīng)功能缺損評(píng)分與療效評(píng)價(jià)參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》分為四個(gè)等級(jí)：①基本痊愈：功能缺失評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)。②顯著改善：功能缺失評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)。③改善：功能缺失評(píng)分減少18%～45%。④無(wú)變化：功能缺失評(píng)分減少或增加17%以內(nèi)。⑤惡化：功能缺失評(píng)分增加18%以上。以基本痊愈、顯著改善和改善病例數(shù)只和計(jì)算有效率。

1.5預(yù)后情況判定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，以格拉斯哥預(yù)后評(píng)價(jià)(GOS)量表評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況，GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分：恢復(fù)良好，能正常生活，有輕度的神經(jīng)功能障礙；4分：中度病殘，但生活能自理；3分：重度病殘，神智清楚，生活無(wú)法自理(分少量自理為3.5和完全不能自理為2.5)；2分：植物生存；1分：死亡。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間比較治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院治療時(shí)間顯著小于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后血腫殘留及胃黏膜出血、皮下積液、肺部感染等常見(jiàn)并發(fā)癥，治療組明顯少于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。

表1　兩組手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間比較±s)

2.2患者術(shù)前術(shù)后CT影像學(xué)比較患者術(shù)前及術(shù)后3 d查頭顱CT，治療組術(shù)后無(wú)顱骨缺損，無(wú)皮下積液，皮層破壞程度輕，術(shù)區(qū)水腫較輕，從影像學(xué)水平看手術(shù)療效及恢復(fù)情況良好。

2.3兩組臨床療效比較術(shù)后治療組總有效率為85.7%(基本痊愈2例，顯著改善15例，改善7例，無(wú)變化4例)，對(duì)照組總有效率為58.3%(顯效改善6例，改善8例，無(wú)變化8例，惡化2例)，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后情況比較兩組治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異不明顯(P>0.05)，治療組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分差值明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組1個(gè)月后GOS評(píng)分比較，治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后情況比較±s)

3討論

高血壓腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，多數(shù)為高血壓伴發(fā)腦小動(dòng)脈病變于血壓驟升時(shí)破裂所引起，多位于基底節(jié)區(qū)，起病急，病殘率和死亡率高等特點(diǎn)。高血壓腦出血患者腦內(nèi)除血腫本身的占位壓迫作用外，還可以導(dǎo)致周圍神經(jīng)細(xì)胞壞死、血腦屏障的破壞，細(xì)胞毒性水腫，繼發(fā)腦缺血，從而引起血腫周邊正常腦組織損傷壞死致不同程度的神經(jīng)功能障礙〔4，5〕，甚至威脅患者生命。高血壓腦出血好發(fā)于老年患者，老年患者體質(zhì)弱，多伴有高血壓、糖尿病及冠心病等基礎(chǔ)病變，心肺功能減退，對(duì)創(chuàng)傷及手術(shù)的耐受力差，影響預(yù)后。

血腫量<30 ml，中線結(jié)構(gòu)偏移較輕，意識(shí)障礙輕的高血壓腦出血患者，一般采取保守治療，基本原則是抗腦水腫、調(diào)控血壓、對(duì)癥處理及防止再出血，而沒(méi)有對(duì)血腫及受壓的腦組織做出積極的處理，無(wú)法減輕血腫及其代謝產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的繼發(fā)性損害，也無(wú)法有效遏制血腫的進(jìn)一步增大。對(duì)于血腫量大，繼發(fā)水腫反應(yīng)重，超過(guò)顱壓負(fù)荷，患者有較重程度的意識(shí)障礙，手術(shù)不可避免。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者主張?jiān)缙谖?chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血，創(chuàng)傷小、且有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)〔6〕。目前常用的手術(shù)方式有經(jīng)典的顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)、鎖孔顱內(nèi)血腫清除術(shù)及微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)等〔7〕。經(jīng)典的大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中能直視下清除血腫和徹底止血，但對(duì)于老年人而言創(chuàng)傷過(guò)大，術(shù)后并發(fā)癥多，并不利于預(yù)后。微創(chuàng)穿刺手術(shù)不需全麻，術(shù)中創(chuàng)傷更小，幾乎不出血，但主要缺點(diǎn)不能在直視下清除血腫和止血，療效尚不肯定〔8〕。鎖孔顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)高血壓性腦出血患者進(jìn)行治療可以有效避免上述兩種術(shù)式的缺點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)〔9〕，尤其適用于皮層下或接近皮層的腦出血，可減少對(duì)正常腦組織的損傷。老年人多有不同程度的腦萎縮，基礎(chǔ)顱壓不高，對(duì)術(shù)后腦水腫引起顱壓升高的耐受性好，對(duì)未形成腦疝的患者，可不需要去除大骨瓣減壓，對(duì)此鎖孔顯微手術(shù)具有較高的臨床的應(yīng)用價(jià)值。但也有學(xué)者提出單純鎖孔開(kāi)顱血腫清除術(shù)這一術(shù)式不易完全清除血腫，對(duì)于位置較深的腦出血，手術(shù)受一定限制〔10〕。本課題組對(duì)單純的鎖孔開(kāi)顱血腫清除術(shù)進(jìn)行了小小的改進(jìn)，引入了術(shù)中超聲導(dǎo)航技術(shù)，得以更精準(zhǔn)的定位，在避開(kāi)功能區(qū)的前提下選擇最佳手術(shù)入路，便于操作，并盡可能減低對(duì)皮層的損傷。超聲導(dǎo)航還能克服清除深部的血腫的限制和苦難度。彩色多普勒的功能能幫助術(shù)者盡量避開(kāi)血管，減少不必要的出血風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)時(shí)的探查確保血腫的較為徹底的清除〔11〕。

在盡可能避免偏倚下，本研究發(fā)現(xiàn)鎖孔超聲導(dǎo)航顱內(nèi)血腫清除術(shù)不僅減少了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥，且能保留患者顱腔的生理結(jié)構(gòu)，免去了再行顱骨修補(bǔ)術(shù)的創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)壓力，而且在神經(jīng)功能的保護(hù)及恢復(fù)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，尤其適合老年患者的手術(shù)治療。此次回顧性研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，鎖孔顱內(nèi)血腫清除術(shù)也有其一定的適應(yīng)證，這種術(shù)式適用于有手術(shù)適應(yīng)證但腦疝尚未形成的早期腦出血患者，對(duì)于已有腦疝形成的患者，無(wú)法替代傳統(tǒng)的血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，對(duì)于腦水腫較重的患者，術(shù)前術(shù)后均應(yīng)適當(dāng)增加甘露醇脫水藥的用量來(lái)配合鎖孔顱內(nèi)血腫清除術(shù)達(dá)到理想的治療效果。

4參考文獻(xiàn)

1Cheng WY，Lee HT，Sun MH.A pterion keyhole approach for the treatment of anterior circulation aneurysms〔J〕.Minim Invasive Neurosurg，2006；49(5)：257-62.

2Lan Q，Dong J，Huang Q.Minimally invasive keyhole approaches for removal of tumors of the third ventricle〔J〕.Chin Med J (Engl)，2006；119(17)：1444-50.

3Mathiesen T，Peredo I，Edner G.Neuronavigation for arteriovenous malformation surgery by intraoperative three-dimensional ultrasound angiography〔J〕.Neurosurgery，2007；60(4)：345-50.

4Clark JF，Loftspring M，Wurster WL，etal.Bilirubin oxidation products，oxidative stress，and intracerebral hemorrhage〔J〕.Acta Neurochir Suppl，2008；105：7-12.

5Miller CM，Vespa PM，McArthur DL，etal.Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduced levels of extracellular cerebral glutamate and unchanged lactate pyruvate ratios〔J〕.Neurocritical Care,2007;6(1)：22-9.

6Zheng W，Zhang C，Hou D，etal.Comparison on different strategies for treatments of hypertensive hemorrhage in the basal ganglia region with a volume of 25 to 35 ml〔J〕.Acta Cir Bras，2012;27(10)：727-31.

7Qin YM，Lin YX，Tian X,etal.Hypertensive intracranial hematomas：endoscopic-assisted keyhole evaluation and application of patent viewing dissector〔J〕.Chin Med J(Engl)，2003;116(2)：195-9.

8Maria I,Aguilar MD, Thomas G.Update in intracerebral Hemorrhage〔J〕.The Neurohospitalist，2011;1(3)：148-59.

9Zhu HW，Wang ZX，Shi W,etal.Keyhole endoscopic hematoma evacuation in patients〔J〕.Turkish Neurosurg，2012;22(3):294-9.

10Kim YZ，Park YH，Song YG，etal.Clinical analysis of factors predisposing the recurrence of primary intracerebral hemorrhage in patients taking anti-hypertensive drugs：a prospective cohort study〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2012;6(8)：160-5.

11Goren O，Monteith SJ，Hadani M.Modern intraoperative imaging modalities for the vascular neurosurgeon treating intracerebral hemorrhage〔J〕.Neurosurg Focus,2013；34(5)：E2.

〔2014-12-31修回〕

(編輯安冉冉/曹夢(mèng)園)

基金項(xiàng)目：河南省杰出人才計(jì)劃項(xiàng)目(084200410011)

通訊作者：步星耀(1965-),男,博士后,主任醫(yī)師,教授,碩士生導(dǎo)師,主要從事微創(chuàng)修復(fù)神經(jīng)外科研究。

〔中圖分類號(hào)〕R544.1；R743.34

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)10-2374-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.027

第一作者：黃超(1988-),男,碩士,主要從事微創(chuàng)修復(fù)神經(jīng)外科研究。