曾安寧　余吉西　石　建　陳榮興　熊德高　楊欽宇　蔡冰冰　陶　嘉

(黔南州人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州　都勻　558000)

老年短病程持續(xù)性房顫不同導(dǎo)管消融術(shù)式療效比較

曾安寧余吉西石建陳榮興熊德高楊欽宇蔡冰冰陶嘉

(黔南州人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州都勻558000)

〔摘要〕目的探究?jī)煞N不同導(dǎo)管消融術(shù)式對(duì)老年患者短病程持續(xù)性心房顫動(dòng)(AF)的療效差異。方法持續(xù)性AF病程小于2年并接受導(dǎo)管消融治療的老年患者60例，其中接受環(huán)肺靜脈隔離(CPVI)+左心房頂部+三尖瓣峽部線性消融術(shù)式的患者33例，納入A組；接受CPVI +左心房頂部+二尖瓣峽部+三尖瓣峽部線性消融術(shù)式27例，納入B組。觀察記錄兩組接受手術(shù)總時(shí)間、CPVI時(shí)間、線性消融時(shí)間、X線曝光時(shí)間、術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率、術(shù)后房性心動(dòng)過速或心房撲動(dòng)發(fā)生率。結(jié)果B組手術(shù)總時(shí)間、線性消融時(shí)間和X線曝光時(shí)間比A組明顯要長(zhǎng)(均P<0.05)；在術(shù)后AF復(fù)發(fā)率上，A組(33.3%)與B組(36.4%)差異不明顯(P>0.05)；在術(shù)后房性心動(dòng)過速或心房撲動(dòng)發(fā)生率上，A組明顯低于B組(7.4% vs 30.3%)(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于短病程持續(xù)性AF患者，與CPVI +左心房頂部+二尖瓣峽部+三尖瓣峽部線性消融術(shù)式相比，CPVI+左房頂部線+三尖瓣峽部線性消融術(shù)式的臨床綜合療效好。

〔關(guān)鍵詞〕射頻消融；線性消融；短病程持續(xù)性心房顫動(dòng)

心房顫動(dòng)(AF)臨床上常用于治療的技術(shù)是導(dǎo)管消融術(shù)。導(dǎo)管消融術(shù)適應(yīng)證不僅限于最初的陣發(fā)性AF，而對(duì)持續(xù)性AF也有較好的效果〔1〕。導(dǎo)管消融術(shù)治療持續(xù)性AF成功率低，其中一部分需要行二次消融術(shù)繼續(xù)治療，且目前臨床應(yīng)用的消融術(shù)方法不完全統(tǒng)一，其中治療持續(xù)性AF的主流選擇是環(huán)肺靜脈隔離(CPVI)+心房線性消融術(shù)式，而借助線性消融二尖瓣峽部雙向阻滯，可提高持續(xù)性AF導(dǎo)管消融術(shù)成功率〔2〕。但與此同時(shí)，Balkhy等〔3〕發(fā)現(xiàn)，線性消融二尖瓣峽部在提高手術(shù)成功率的同時(shí)，尚可使手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本研究擬對(duì)比分析短病程持續(xù)性AF并行導(dǎo)管消融術(shù)的老年患者中，進(jìn)行二尖瓣峽部線性消融與不進(jìn)行二尖瓣峽部線性消融兩種導(dǎo)管消融策略的臨床療效差異。

1資料與方法

1.1一般資料我院60例持續(xù)性AF病程<2年并于2012年6月至2014年12月接受導(dǎo)管消融治療的老年患者，其中接受CPVI +左心房頂部+三尖瓣峽部線性消融術(shù)式的患者33例，納入A組；接受CPVI +左心房頂部+二尖瓣峽部+三尖瓣峽部線性消融術(shù)式有27例，納入B組。術(shù)前兩組均接受華法林抗凝治療1個(gè)月，術(shù)前3 d至術(shù)前12 h的抗凝治療將華法林改為低分子肝素，同時(shí)前24 h由我院臨床醫(yī)師借助食管超聲檢查排除不宜接受此次手術(shù)的心房?jī)?nèi)血栓患者。皆已簽署知情同意書。兩組年齡、性別構(gòu)成、術(shù)前左心房直徑(LAD)、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、房顫病程、術(shù)前合并高血壓和器質(zhì)性心臟病比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1　兩組基線資料比較±s)

1.2術(shù)前電生理準(zhǔn)備由我院臨床醫(yī)師對(duì)患者雙側(cè)腹股溝進(jìn)行消毒鋪巾，靜脈注射鹽酸利多卡因注射液進(jìn)行局部麻醉，經(jīng)左側(cè)股靜脈穿刺放置冠狀靜脈竇電極，經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺放置SL1型8.5F長(zhǎng)鞘至上腔靜脈。靜脈注射普通肝素(100 μl/kg)抗凝并監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間，根據(jù)激活全血凝固時(shí)間補(bǔ)充肝素劑量，使激活全血凝固時(shí)間保持在300 s左右。術(shù)中所見的肺靜脈結(jié)構(gòu)可經(jīng)SL1長(zhǎng)鞘造影顯示，肺靜脈電位可經(jīng)另一SL1鞘運(yùn)送的電極測(cè)量。

1.3術(shù)中CPVI消融經(jīng)SL1鞘將冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(Themo-cool Navistar，BiosenseWebster公司)送入，在CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)中進(jìn)行左心房結(jié)構(gòu)重建，在肺靜脈開口處定位并開始導(dǎo)管消融術(shù)。

1.4術(shù)中心房線性消融CPVI消融完成后，兩組均接受心房線性消融。二尖瓣峽部線消融：將消融導(dǎo)管與二尖瓣峽部平行或垂直貼靠，以二尖瓣左前斜45°下3～4點(diǎn)鐘方向?yàn)槠鹗键c(diǎn)，將SL1長(zhǎng)鞘和導(dǎo)管同步推送，適當(dāng)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)并向左下肺靜脈開口逐點(diǎn)消融，流速30 ml/min，能量40 W，每點(diǎn)放電60 s或局部電位<0．05 mV或出現(xiàn)雙電位。待竇性心律恢復(fù)后，冠狀竇(CS)遠(yuǎn)端起搏至左心耳間期比CS中段起搏至左心耳間期長(zhǎng)，左心耳起搏，CS自近端向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)，表明雙向阻滯已實(shí)現(xiàn)。如果心內(nèi)膜消融阻滯無法完成，可從CS遠(yuǎn)端深入消融導(dǎo)管至消融線附近進(jìn)行消融，流速30 ml/min，能量25 W，每點(diǎn)消融20～30 s。三尖瓣峽部消融：將消融導(dǎo)管與三尖瓣峽部平行或傾斜貼靠，以三尖瓣左前斜45°下6～7點(diǎn)方向?yàn)槠鹗键c(diǎn)，向下腔靜脈逐點(diǎn)消融至，流速30 ml/min，能量40 W，每點(diǎn)放電1 min,或局部電位<0．05 mV或出現(xiàn)雙電位。當(dāng)消融線上出現(xiàn)時(shí)長(zhǎng)為≥120 ms的雙電位，起搏消融線對(duì)側(cè)至CS近端間期比起搏消融線對(duì)側(cè)至三尖瓣12點(diǎn)位置時(shí)間長(zhǎng)，且起搏CS近端至消融線對(duì)側(cè)間期比起搏CS近端至三尖瓣12點(diǎn)位置時(shí)間長(zhǎng)，表明雙向阻滯已實(shí)現(xiàn)。左心房頂部消融：將導(dǎo)管與心房頂部平行貼靠，自一側(cè)肺靜脈開口處開始將導(dǎo)管向?qū)?cè)逐點(diǎn)推送，流速30 ml/min，能量30 W，每點(diǎn)放電30 s或局部雙極電位<0.05 mV。待竇性心律恢復(fù)后，如左心房后壁高位起搏至左心耳間期比左心房后壁低位起搏時(shí)間長(zhǎng)，反之，左心耳起搏至左心房后壁高位間期比左心耳起搏至左心房后壁低位時(shí)間長(zhǎng)，表明雙向阻滯已實(shí)現(xiàn)。

1.5術(shù)中房速標(biāo)測(cè)消融患者的房顫如在消融術(shù)中轉(zhuǎn)變?yōu)榉克?，手術(shù)醫(yī)師需要完成拖帶起搏及激動(dòng)標(biāo)測(cè)多部位。激動(dòng)標(biāo)測(cè)出現(xiàn)“早接晚”提示為心房撲動(dòng)，激動(dòng)標(biāo)測(cè)出現(xiàn)離心性傳導(dǎo)提示為局灶性房速。根據(jù)上述激動(dòng)標(biāo)測(cè)結(jié)果繼續(xù)行線性或局灶消融。心動(dòng)過速周長(zhǎng)與拖帶起搏后間期差值在20 ms以內(nèi)時(shí)，表明拖帶部位位于折返環(huán)內(nèi)。

1.6術(shù)后處理術(shù)后兩組均接受相同的術(shù)后治療，包括為期5 d的低分子肝素抗凝治療，結(jié)合口服華法林3個(gè)月，以確保國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)凝血時(shí)間比(INR)值維持為2～3；口服質(zhì)子泵抑制劑1個(gè)月；口服抗心律失常藥，3個(gè)月后無復(fù)發(fā)則停止用藥。兩組術(shù)后第3、6、12、18個(gè)月隨訪記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖。3個(gè)月后無持續(xù)超過30 s時(shí)間的AF發(fā)作表明消融成功，否則，若患者仍出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的AF表明發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.7觀察指標(biāo)觀察術(shù)中的各項(xiàng)指標(biāo)，包括消融手術(shù)的總時(shí)間、X線曝光時(shí)間、CPVI時(shí)間、線性消融時(shí)間和術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率；隨訪術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)，包括首次消融術(shù)后AF復(fù)發(fā)率、首次消融術(shù)3個(gè)月后房速或房撲發(fā)生率。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2．1術(shù)中指標(biāo)對(duì)比在手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間和線性消融時(shí)間方面，A組均明顯小于B組(均P<0.001)；CPVI時(shí)間、三尖瓣峽部線阻滯率、頂部線阻滯率和術(shù)中AF終止率等指標(biāo)，兩組差異均不明顯(P>0.05),見表2。

表2　兩組術(shù)中指標(biāo)比較±s)

2.2術(shù)后隨訪指標(biāo)對(duì)比兩組術(shù)后AF復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.807)。術(shù)后房速或房撲A組發(fā)病率明顯低于B組(P=0.027)。見表3。

表3　兩組術(shù)后隨訪指標(biāo)比較(n)

3討論

持續(xù)性AF是指發(fā)作持續(xù)48 h以上未能自行恢復(fù)而需要藥物或非藥物干預(yù)后才能恢復(fù)AF，臨床上尚未完全明確發(fā)病原因及維持原因。就目前為止獲得的了解來看，除肺靜脈的觸發(fā)之外，持續(xù)性AF的主要機(jī)制主要是心房電/組織的重構(gòu)，現(xiàn)階段多在肺靜脈隔離基礎(chǔ)上基質(zhì)改良的消融術(shù)式進(jìn)行手術(shù)干預(yù)持續(xù)性AF，目前臨床基質(zhì)改良的主要方法常用的是線性消融，術(shù)中對(duì)關(guān)鍵的傳導(dǎo)峽部施行雙向阻滯，主折返環(huán)形成被阻斷，以此達(dá)到改良基質(zhì)的效果〔4〕。

在持續(xù)性AF中，心房電/組織重構(gòu)會(huì)導(dǎo)致基質(zhì)改變，且隨著病程的增加，這種改變更突出地影響了AF的維持，因此恢復(fù)持續(xù)性AF一個(gè)必要的措施就是基質(zhì)的改良消融〔5〕。目前CPVI+左心房頂部線+三尖瓣峽部線消融(或+二尖瓣峽部線消融)是臨床上常用的消融策略〔6,7〕，其中二尖瓣峽部線消融可增加消融成功率〔8,9〕。但二尖瓣峽部存在一系列不利于消融的問題，如心肌較厚解剖復(fù)雜、導(dǎo)管不易與之貼靠、CS間通過肌袖與左心房連接及回旋支與CS內(nèi)血液流動(dòng)導(dǎo)致消融導(dǎo)管熱量難以透過等〔10〕，這些問題可增加心內(nèi)膜面導(dǎo)管消融的徑線雙向阻滯的難度。而雙向阻滯一旦無法完成，或術(shù)中雖已驗(yàn)證阻滯完成但術(shù)后傳導(dǎo)再次恢復(fù)，這些將可能導(dǎo)致術(shù)后大折返性房性心動(dòng)過速〔11〕的發(fā)生。此外，即使線性消融后雙向阻滯已經(jīng)完成，術(shù)后仍有可能出現(xiàn)二尖瓣峽部依賴性左心房房撲等并發(fā)癥〔12,13〕。Miyazaki等〔14〕報(bào)道，28%的患者即使無臨床癥狀出現(xiàn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影仍可證實(shí)，行二尖瓣峽部消融時(shí)，這些患者損傷了回旋支。Neven等〔15〕證實(shí)，借助組織多普勒可以看出，持續(xù)性AF術(shù)中的長(zhǎng)時(shí)間大劑量消融，會(huì)大大增加左心房瘢痕，損傷更多心肌細(xì)胞，這些因素將顯著降低心房節(jié)段及心臟整體的收縮功能。由此可知，由于二尖瓣峽部的線性消融一方面增加消融手術(shù)的成功率，另一方面又增加術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率〔16〕，所以對(duì)于短病程持續(xù)性AF患者，是否必須強(qiáng)化基質(zhì)改良、增加二尖瓣峽部線性消融，仍需更多的研究來證實(shí)〔17,18〕。

本研究結(jié)果表明，對(duì)于病程小于2年的短病程持續(xù)性房顫老年患者，與CPVI+左心房頂部線+二尖瓣峽部線+三尖瓣峽部線性消融治療相比，CPVI+左心房頂部線+三尖瓣峽部線性消融治療可使消融手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間大大減少，其結(jié)果是患者受到較少的射線暴露損傷，這更有利于患者的預(yù)后；隨訪期間治療成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后房速或房撲發(fā)生率更低，這與 Beinart等〔19〕的結(jié)論一致。CPVI+左心房頂部線+三尖瓣峽部線性消融組中出現(xiàn)2例間斷發(fā)作的術(shù)后房速，接受6個(gè)月的抗心律失常藥物治療后這些間斷發(fā)作的患者的房速消失，這與Uhm等〔20〕的結(jié)論一致。CPVI+左心房頂部線+二尖瓣峽部線+三尖瓣峽部線性消融組中10例患者發(fā)生術(shù)后房速或房撲，其中出現(xiàn)持續(xù)發(fā)作的患者6例，這些持續(xù)發(fā)作的患者均需接受二次消融手術(shù)，二次術(shù)后成功消融4例，還有2例電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)。綜上，對(duì)于短病程持續(xù)性AF老年患者，與CPVI +左心房頂部+二尖瓣峽部+三尖瓣峽部線性消融術(shù)式相比，CPVI+左房頂部線+三尖瓣峽部線性消融術(shù)式安全有效，術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)較少且易于控制，臨床綜合療效更好。

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〔2014-12-18修回〕

(編輯苑云杰)

基金項(xiàng)目：貴州省科技局課題〔黔南科合社字(2014)5號(hào)〕

〔中圖分類號(hào)〕R541；R542.5

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)10-2358-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.10.020

·心、腦血管及代謝性疾病·

第一作者：曾安寧(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事心律失常、射頻消融及冠狀動(dòng)脈介入研究。