胡　霞　楊華琴

620010 四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院

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開(kāi)腹手術(shù)在卵巢癌分期手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值及預(yù)后相關(guān)因素分析

胡霞楊華琴

620010 四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院

【摘要】目的探討開(kāi)腹手術(shù)在早期卵巢癌分期手術(shù)中的臨床應(yīng)用的有效性和安全性。方法選取手術(shù)治療的早期卵巢癌患者76例，其中42例行開(kāi)腹手術(shù)，34例行腹腔鏡手術(shù)，比較2組手術(shù)時(shí)間、子宮切除率、術(shù)中出血率、術(shù)中輸血率、淋巴結(jié)切除率、盆腔淋巴結(jié)數(shù)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、分期上升率、術(shù)后化療、隨訪時(shí)間、復(fù)發(fā)率等臨床有效性和安全性相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果與腹腔鏡組相比，開(kāi)腹組術(shù)中出血顯著增加(P<0.05)，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間顯著增加(P<0.05)。2組在手術(shù)時(shí)間、子宮切除率、術(shù)中輸血率、淋巴結(jié)切除率、盆腔淋巴結(jié)數(shù)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、分期上升率、術(shù)后化療、隨訪時(shí)間、復(fù)發(fā)率等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論EOC開(kāi)腹分期手術(shù)與腹腔鏡分期手術(shù)除術(shù)中出血量大和術(shù)后排氣時(shí)間長(zhǎng)等在安全性和有效性上差異不大，而開(kāi)腹手術(shù)對(duì)于設(shè)備和費(fèi)用的要求低，所以開(kāi)腹分期手術(shù)還是可以作為治療EOC的有效選擇，但2種術(shù)式遠(yuǎn)期效果差異仍待探索。

【關(guān)鍵詞】卵巢癌；開(kāi)腹手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:823～826)

卵巢癌發(fā)病率在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中位于第3位，而死亡率高居首位[1-2]。根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的相關(guān)規(guī)定，EOC的標(biāo)準(zhǔn)治療是施行全面分期手術(shù)，其中包括對(duì)腹腔沖洗液進(jìn)行檢查，腹膜多點(diǎn)活檢，大網(wǎng)膜的切除，伴或不伴闌尾切除術(shù)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和盆腔的切除，全子宮和雙附件的切除。目前關(guān)于EOC分期手術(shù)的術(shù)式選用的國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多，但其中對(duì)于選用開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)還是存在爭(zhēng)議。本次研究通過(guò)分析我院EOC分期手術(shù)的臨床資料，探討開(kāi)腹手術(shù)在EOC治療中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2008年5月至2014年5月在我院接受手術(shù)治療的76例卵巢癌患者，其中42例行開(kāi)腹分期手術(shù)，34例行腹腔鏡分期手術(shù)。所有患者經(jīng)石蠟病理檢查均為卵巢癌。如表1和表2所示，2組患者僅腫瘤直徑大小存在顯著性差異(P<0.05)，其他一般資料與腫瘤參數(shù)構(gòu)成比的比較中，具可比性。

表1　2組一般資料情況和腫瘤構(gòu)成比比較(例，%)

*合并癥：開(kāi)腹組心律失常2例，高血壓4例，冠心病2例，糖尿病2例，高血壓合并糖尿病2例，高血壓合并心律失常、肺氣腫 2例；腹腔鏡組結(jié)核病3例，心律失常3例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1開(kāi)腹手術(shù)開(kāi)腹手術(shù)組患者通過(guò)氣管插管聯(lián)合靜脈進(jìn)行全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪單，取腹部正中向左繞臍縱切口，長(zhǎng)度為25～30 cm；在進(jìn)入腹腔后，開(kāi)始進(jìn)行常規(guī)的探查，取腹腔積液或腹腔沖洗液進(jìn)行流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，然后依次子宮、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、雙側(cè)附件、脾、肝、胃、小腸及其系膜、大網(wǎng)膜和膈頂?shù)炔课坏奶讲?，?duì)全腹膜表面進(jìn)行檢查，對(duì)懷疑有轉(zhuǎn)移灶的腹膜的表面或者粘連處進(jìn)行選擇性地活檢或切除；對(duì)非常疑似卵巢惡性腫瘤的患者，術(shù)中先進(jìn)行腫瘤血流的阻斷，把腫瘤完整切除并取出，在手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行快速冰凍病理學(xué)檢查，如果為陽(yáng)性，那么繼續(xù)施行全面分期手術(shù)，即腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)(腸系膜動(dòng)脈水平)、雙側(cè)附件+全子宮+大網(wǎng)膜切除術(shù)、盆腹腔腹膜多點(diǎn)活檢術(shù)以及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和(或)闌尾切除術(shù)，并且將切除的組織進(jìn)行裝袋后經(jīng)陰道取出，隨后用大量蒸餾水對(duì)盆腹腔沖洗后，經(jīng)陰道進(jìn)行引流管放置，以可吸收線(xiàn)對(duì)陰道殘端進(jìn)行縫合[3]。

1.2.2腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)組患者接受氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉；于臍孔上4 cm處穿刺建立氣腹，雙側(cè)下腹部各置入2個(gè)5 mm套管針；進(jìn)入腹腔后，進(jìn)行常規(guī)探查；具體手術(shù)方法與開(kāi)腹手術(shù)組基本相同。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后對(duì)患者施行常規(guī)的抗感染處理和根據(jù)病癥進(jìn)行相應(yīng)的技術(shù)支持。根據(jù)手術(shù)一病理分期和術(shù)后的病理結(jié)果，根據(jù)患者需求，在患者的血象正常、體溫、泌尿以及胃腸系統(tǒng)功能完全恢復(fù)至正常狀態(tài)后施以化療。

1.4各觀察指標(biāo)定義

從切皮到手術(shù)完成總共所用的時(shí)間指手術(shù)時(shí)間；在術(shù)后麻醉師實(shí)際測(cè)量的出血體積指術(shù)中出血量；輸血標(biāo)準(zhǔn)為：在術(shù)中出血≥800 ml、術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓或脈搏有不穩(wěn)定現(xiàn)象，進(jìn)行輸血，當(dāng)然主要根據(jù)麻醉記錄單。淋巴結(jié)的清掃情況統(tǒng)計(jì)主要根據(jù)術(shù)后病理回報(bào)結(jié)果。其余常規(guī)觀察指標(biāo)按照病歷記錄進(jìn)行。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1開(kāi)腹組與腹腔鏡組手術(shù)參數(shù)比較

2組在手術(shù)時(shí)間、子宮切除、術(shù)中輸血率、盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除率和數(shù)量等指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。開(kāi)腹組術(shù)中出血量顯著多于腹腔鏡組(P<0.05)，而腹腔鏡組術(shù)中輸血病例數(shù)為0，開(kāi)腹組術(shù)中輸血7例，輸血量分別為 400 ml(1例)、800 ml(2例)、800 ml(3例)、1 000 ml(1例)，見(jiàn)表2。

表2　2組患者手術(shù)一般參數(shù)和術(shù)中淋巴結(jié)指標(biāo)比較

2.2開(kāi)腹組與腹腔鏡組患者術(shù)后情況比較

開(kāi)腹手術(shù)組和腹腔鏡組患者術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥、腫瘤分期上升率、術(shù)后化療以及復(fù)發(fā)比率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。行開(kāi)腹手術(shù)患者的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間顯著比腹腔鏡組晚(P<0.05)。隨訪4～36個(gè)月后，在2組患者中各自出現(xiàn)了1例漿液性低分化腺癌復(fù)發(fā)的情況，在術(shù)中均診斷為Ⅰ期，在術(shù)后手術(shù)-病理分期分別為Ⅱ期 (開(kāi)腹組)和Ⅲ(腹腔鏡組)，而且分別在手術(shù)后24個(gè)月和20個(gè)月出現(xiàn)陰道頂端孤立性復(fù)發(fā)的情況，再次施行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)并化療后進(jìn)行隨訪4個(gè)月(腹腔鏡組)和3個(gè)月(開(kāi)腹組)，均無(wú)瘤存活。

表3　2組患者術(shù)后情況比較

*術(shù)后并發(fā)癥包括：開(kāi)腹組中呼吸衰竭2例，淋巴囊腫3例，深靜脈血栓1 例，肺栓塞2例；腹腔鏡組中菌血癥2例，小腸不全梗阻2例。

3討論

卵巢癌作為三大婦科惡性腫瘤中死亡率最高的一種，因?yàn)槁殉舶┑陌l(fā)病特點(diǎn)，很難在早期被發(fā)現(xiàn)，在就診時(shí)70%的患者已經(jīng)進(jìn)入晚期。很多研究結(jié)果顯示卵巢癌患者的5 年生存率還是保持在30%左右[4]，通過(guò)手術(shù)盡可能去除病灶是治療卵巢癌的主要方法。作為卵巢癌非常重要的預(yù)后評(píng)價(jià)因素，手術(shù)病理分期也是對(duì)治療方案的確定起決定作用的重要因素。關(guān)于卵巢癌的治療，絕大多數(shù)學(xué)者主張對(duì)患者施行全面的分期手術(shù)。

在本研究中，2組患者除腫瘤直徑大小外，其他相關(guān)一般資料、腫瘤參數(shù)構(gòu)成比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Lecuru等[5]研究情況一致。按照適應(yīng)證要求進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，卵巢腫瘤體積較大可能造成腹腔鏡手術(shù)操作上的困難，也可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤的破裂，而使腫瘤分期的上升，從而導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間的比較，在以往學(xué)者的研究中，有開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡手術(shù)短的報(bào)道[6-7]，也有報(bào)道稱(chēng)2種手術(shù)時(shí)間上無(wú)差異[8-9]或者腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間相較于開(kāi)腹手術(shù)更短的報(bào)道[10]。對(duì)于手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)短問(wèn)題主要受多種因素影響，包括與術(shù)者的熟練程度、參與手術(shù)的團(tuán)隊(duì)人員數(shù)量、病例的選擇方法以及術(shù)中冰凍病理結(jié)果的等待時(shí)間等多種因素有關(guān)。本次研究結(jié)果表明，開(kāi)腹手術(shù)的手術(shù)時(shí)間略短于腹腔鏡組手術(shù)，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道提示[5-9]，術(shù)中出血量是考察手術(shù)安全性的重要指標(biāo)，開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中出血量明顯高于腹腔鏡組(P<0.05)，與我們的結(jié)果一致。對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)出血量偏多的問(wèn)題，分析原因可能是，首先開(kāi)腹手術(shù)的操作過(guò)程較為困難、且其病例本身存在較大的腫瘤體積，而且腹腔鏡的放大作用和加入的能量器械的輔助作用有助于減少血液流出。而子宮的切除與否跟術(shù)中出血量也存在相關(guān)關(guān)系，在本次研究中子宮切除率在2組間無(wú)顯著差異。

在本次研究中，患者進(jìn)食時(shí)間統(tǒng)一為次日早上，開(kāi)腹組的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間跟腹腔鏡組相比較，明顯增加(P<0.05)，表明開(kāi)腹組相對(duì)于腹腔鏡組胃腸功能受到較大的影響，患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。全面分期手術(shù)的意義在于指導(dǎo)術(shù)后治療、正確評(píng)估患者預(yù)后以及提高存活率。共有67例進(jìn)行了盆腔淋巴切除和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)，就開(kāi)腹手術(shù)的有效性而言，2組患者的淋巴結(jié)切除數(shù)量和盆腔淋巴結(jié)切除率不存在顯著性差異(P>0.05)。對(duì)于術(shù)后腫瘤分期上升率2組之間也沒(méi)有顯著性差異。在安全性上，本次研究的所有患者76例中，僅開(kāi)腹組出現(xiàn)7例因術(shù)中失血量過(guò)多(≥800 ml)需術(shù)中輸血，但術(shù)中輸血率2組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[11]，開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在卵巢癌患者術(shù)后淋巴囊腫形成等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥方面無(wú)顯著性差異，與本研究結(jié)果保持一致。由此可得出，早期卵巢癌開(kāi)腹分期手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的效果相差不大，并且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。在評(píng)價(jià)手術(shù)安全性和有效性時(shí)，復(fù)發(fā)率和死亡率當(dāng)然是最直接和最重要的指標(biāo)。在本次研究中，2組患者在隨訪過(guò)程中，復(fù)發(fā)率和死亡率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。但是由于5年生存率在早期卵巢癌病例中本身就較高，而加上本次研究的樣本量有一定的局限性，且2組中出現(xiàn)的復(fù)發(fā)病例都是在手術(shù)后FIGO上升至Ⅱ～Ⅲ期的卵巢癌患者，所以關(guān)于對(duì)EOC的遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步研究。

同腹腔鏡手術(shù)的結(jié)果相比較，雖然開(kāi)腹手術(shù)在深部血管和組織的暴露上表現(xiàn)較差，但其具觸感，一旦發(fā)生出血能夠較快地進(jìn)行處理。而且開(kāi)腹手術(shù)對(duì)于手術(shù)設(shè)備及人員的要求較腹腔鏡術(shù)低，而且對(duì)于某些特殊病例來(lái)說(shuō)(如腫瘤較大、多臟器擴(kuò)散等晚期卵巢癌)，腹腔鏡手術(shù)目前難以實(shí)施。所以，在對(duì)卵巢癌患者進(jìn)行分期手術(shù)方式的選擇時(shí)應(yīng)該考慮到患者自身的情況，切勿盲目追求微創(chuàng)。

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(編輯：甘艷)

Clinical Application Value and Prognostic Factors of Laparotomy in Stage Operation of Ovarian Cancer

HUXia，YANGHuaqin.

MeishanChineseMedicineHospital，Meishan，620010

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of laparotomy for early stage ovarian cancer.Methods

76 cases of early stage ovarian cancer were divided into the laparotomy group (42 cases) and the laparoscopic group (34 cases)，clinically effective and safety indexes such as operation time，uterus resection rate，intraoperative bleeding rate，intraoperative blood transfusion rate，lymph node excision rate，pelvic lymph node number and paraaortic lymph node number，postoperative hospitalization time，postoperative exhaust time，postoperative complications rate，staging rate of rise，postoperative chemotherapy，duration of follow-up and the recurrence rate were compared between the 2 groups.ResultsCompared with the laparoscopic group，bleeding and the postoperative anal exhaust time of laparotomy group significantly increased (P<0.05).There was no significant difference in operation time，uterus resection rate，intraoperative blood transfusion rate，lymph node excision rate，pelvic lymph node number and paraaortic lymph node number，postoperative hospitalization time，postoperative complication rate，staging rate of rise，postoperative chemotherapy，follow-up time，recurrence rate (P>0.05) between the 2 groups.ConclusionLaparotomy and laparoscopic staging surgery for early ovarian cancer have no significant difference in safety and effectiveness beside intraoperative hemorrhage volume and postoperative exhaust time.Laparotomy has low requirements for equipment and costs，it can be an effective choice of treatment for early ovarian cancer，but the long-term results of the 2 surgical methods need further study.

【Key words】Ovarian cancer；Laparotom；Laparoscopy

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.05.039

中圖分類(lèi)號(hào)：R737.31

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2016)05-0823-04

(收稿日期2015-08-07修回日期 2015-12-10)