李　蕾,鄭　桑

(浙江省臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江溫嶺　317523)

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·基礎(chǔ)護理·

應(yīng)用健康信念模式防范內(nèi)科老年住院患者跌倒策略

李蕾,鄭桑

(浙江省臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江溫嶺317523)

摘要：目的觀察應(yīng)用健康信念模式防范內(nèi)科老年住院患者跌倒的效果。 方法通過計算機排序方法將100例內(nèi)科老年住院患者分為對照組和觀察組，各50例。對照組采用傳統(tǒng)健康宣教方法進行預(yù)防跌倒干預(yù)，觀察組應(yīng)用健康信念模式實施預(yù)防跌倒健康宣教。觀察患者干預(yù)前后預(yù)防跌倒知識、預(yù)防跌倒健康信念水平、預(yù)防跌倒健康動力及預(yù)防跌倒自我效能，同時統(tǒng)計干預(yù)期間預(yù)防跌倒行為和跌倒次數(shù)。結(jié)果干預(yù)后觀察組預(yù)防跌倒知識、預(yù)防跌倒健康信念水平(包括易感性、嚴(yán)重性、益處及障礙4方面)、預(yù)防跌倒健康動力及預(yù)防跌倒自我效能得分高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，預(yù)防跌倒行為得分觀察組高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；干預(yù)期間，跌倒次數(shù)觀察組低于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用健康信念模式能防范內(nèi)科老年住院患者跌倒。

關(guān)鍵詞：患者；健康信念；跌倒；防范策略

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.015

健康信念模式由Rosenstock與Becker等多位社會心理學(xué)家于1958年所共同提出，1974年由Hochbaum等加以擴充修訂而完善,主要用于預(yù)測人的預(yù)防性健康行為和實施健康教育[1]。跌倒是老年住院患者經(jīng)常發(fā)生的事件[2]，“防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生”作為中國醫(yī)院協(xié)會《患者安全目標(biāo)》之一，凸顯了防范與減少患者跌倒工作對于保障醫(yī)療安全的重要性。2014年10月至11月，本院內(nèi)科對50例老年住院患者應(yīng)用健康信念模式實施預(yù)防跌倒健康宣教，并與傳統(tǒng)健康宣教方法進行對照研究，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院內(nèi)科住院2周以上的患者，年齡65歲以上；使用浙江省護理中心印發(fā)的《跌倒評估表》進行跌倒危險因子評估≥4分；小學(xué)及以上文化程度，能以文字或語言溝通，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：跌倒危險因子評估<4分，無法配合評估(認(rèn)知功能障礙者)，因可預(yù)期因素導(dǎo)致跌倒的患者，如中風(fēng)、昏迷、癲癇患者等。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，通過計算機排序方法分為觀察組和對照組各50例。觀察組：男34例，女16例；年齡65～84歲，平均年齡(71.23±5.64)歲，其中>80歲11例；小學(xué)26例，初中13例，高中或中專6例，大專及以上5例；入院診斷，慢性阻塞性肺氣腫36例,慢性支氣管炎14例；過去1年有跌倒史14例，服用4種以上藥物16例，能獨立行走不需輔具33例，伴有下肢乏力、步態(tài)欠穩(wěn)、平衡感欠佳等13例，有憂郁傾向5例，伴有視力不良17例；合并高血壓34例，糖尿病15例，冠心病21例，其他11例。對照組：男33例，女17例；年齡68～82歲，平均年齡(73.03±5.04)歲，其中>80歲12例；小學(xué)29例，初中11例，高中或中專5例，大專及以上5例；入院診斷，慢性阻塞性肺氣腫34例，慢性支氣管炎16例；過去1年有跌倒史12例，服用4種以上藥物14例，能獨立行走不需輔具31例，伴有下肢乏力、步態(tài)欠穩(wěn)、平衡感欠佳等14例，有憂郁傾向6例，伴有視力不良16例；合并高血壓36例，糖尿病17例，冠心病22例，其他9例。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組采用傳統(tǒng)健康宣教方法。即結(jié)合老年住院患者預(yù)防跌倒圖文手冊內(nèi)容(預(yù)防跌倒保護性措施十知道)，對患者實施一對一床旁口頭宣教，每天下午1次，每次10 min左右，持續(xù)1周時間，務(wù)必使患者明白自己是跌倒高危險人群，了解跌倒發(fā)生的原因以及預(yù)防跌倒的重要性。

1.2.2觀察組應(yīng)用健康信念模式實施預(yù)防跌倒健康宣教。

1.2.2.1預(yù)防跌倒的知信行調(diào)查應(yīng)用健康信念模式量表對患者進行預(yù)防跌倒的知信行調(diào)查(其中預(yù)防跌倒行為干預(yù)前不調(diào)查)。內(nèi)容包括基本資料、預(yù)防跌倒知識、預(yù)防跌倒健康信念、預(yù)防跌倒健康動力、預(yù)防跌倒自我效能與行為等5部分。此調(diào)查表經(jīng)4位康復(fù)醫(yī)學(xué)及護理專家的評定，內(nèi)容效度(CVI)為0.80，并對20例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的跌倒高?；颊哌M行預(yù)試驗，所測得其各因素的信度系數(shù)(Cronbach’sα)0.89?；举Y料：包括患者的年齡、性別、文化程度，跌倒史，服用藥物種類，跌倒評分量表，合并疾病情況。預(yù)防跌倒知識：量表內(nèi)容包括跌倒危險因子、跌倒會造成哪些影響、如何預(yù)防跌倒發(fā)生等知識，共14題，計分方法為“回答正確”計1分，“回答錯誤或不清楚”計0分，得分越高，表示對跌倒防范知識越了解，反之，則表示了解程度越低。預(yù)防跌倒健康信念：Champion健康信念量表(Champion Health Belief Model,CHBMS)由美國Champion[3]研制，用于測量患者的健康信念，中文版曾用于肝癌高危人群監(jiān)查的依從性及影響因素[4]，彭慧蛟等[5]在此基礎(chǔ)上修訂，用于測量腦卒中患者健康信念與健康行為的調(diào)查(Cronbach’sα為0.89，CVI為0.80)。本研究進一步修訂，用于測量內(nèi)科老年患者預(yù)防跌倒的健康信念(Cronbach’sα為0.89，CVI為0.81)。修訂后的健康信念量表內(nèi)容包括感知到的易感性(易感性)，評估自已發(fā)生跌倒的可能性，共9題，感知易感性越強，則越容易采取行動；感知到的嚴(yán)重性(嚴(yán)重性)，評估發(fā)生跌倒對于自已身體、心理、社會、家庭的影響，共9題，感知嚴(yán)重性越強，則越容易采取行動；感知到的益處(益處)，評估預(yù)防跌倒行為對于自已及家庭的好處，共6題，感知到預(yù)防跌倒的益處越強，則越容易采取行動；感知到的障礙(障礙)，評估執(zhí)行預(yù)防跌倒行動過程中可能存在的障礙程度，共8題，感知行動障礙越強，則越不容易采取行動。預(yù)防跌倒健康信念量表采用Likert 5級評分法，其中“非常不同意”計1分，“不同意”計2分，“不確定”計3分，“同意”計4分，“非常同意”計5分，得分越高，表示對預(yù)防跌倒采取相應(yīng)的健康行為的信念越高。預(yù)防跌倒健康動力：量表包括醫(yī)護人員的健康教育、別人的忠告以及自已的經(jīng)驗等，共4題，計分方法為回答“是”計1分，回答“否”計0分，得分越高，表示患者對預(yù)防跌倒的健康動力越強。預(yù)防跌倒自我效能與行為：預(yù)防跌倒自我效能量表包括生活起居、住院環(huán)境、起床活動等方面，共17題，采用Likert 5級評分法，其中“根本沒把握”計1分，“沒把握”計2分，“一般”計3分，“有把握”計4分，“非常有把握”計5分，得分越高，表示對執(zhí)行預(yù)防跌倒行為的把握程度越高；預(yù)防跌倒行為量表(干預(yù)2周后填)內(nèi)容同預(yù)防跌倒自我效能量表，計分方法為回答“是”計1分，回答“否”計0分，得分越高，表示對預(yù)防跌倒行為的執(zhí)行率越高。

1.2.2.2分階段健康宣教根據(jù)患者情況及教育進程分階段實施健康宣教，在加強傳統(tǒng)健康宣教基礎(chǔ)上增加預(yù)防跌倒情景劇以DVD形式每天15∶00～15∶15及19∶00～19∶15在各病室電視中播放。第一階段：研究小組成員根據(jù)調(diào)查結(jié)果，分析判斷患者在健康行為方面的薄弱環(huán)節(jié)，制訂相應(yīng)的措施，并采用案例回放設(shè)計了跌倒的威脅與嚴(yán)重性的情景劇，劇情包含睡前、下床、衣著、環(huán)境、使用輔具等不當(dāng)行為發(fā)生跌倒的情景，配有文字、方言及普通話講解及音樂背景等，讓患者知曉預(yù)防跌倒的知識和跌倒的威脅及嚴(yán)重性，持續(xù)播放3 d。情景劇舉例：腳本內(nèi)容為患者睡前喝太多水，不忍叫醒熟睡中的女兒，昏暗的燈光下摸索著下床而跌倒在地發(fā)生股骨頸骨折，由2名護士分別扮演患者和患者女兒，1名護士進行拍攝、制作DVD。第二階段：患者僅僅認(rèn)識到跌倒的危害性和嚴(yán)重性還不夠，重要的是要知曉預(yù)防跌倒的健康行為的益處和障礙。研究小組成員采用護患互動的方式設(shè)計了跌倒的的健康行為的益處和障礙的情景劇，包含睡前及下床注意、衣著及環(huán)境注意、使用輔具注意等情景，配有文字、方言及普通話講解及音樂背景等，通過運用故事的形式喚起患者對跌倒預(yù)防工作的重視，掌握預(yù)防跌倒的方法，持續(xù)播放3 d。讓患者感知到執(zhí)行一些健康行為對預(yù)防跌倒是有益處的，同時對患者采取健康行為中的可能遇到的困難，與家屬、醫(yī)生團隊、后勤部門溝通，幫助患者逐一解決。情景劇舉例：腳本內(nèi)容穿防滑合腳的鞋子，褲子長度不超過腳踝，地面潮濕通知護理人員協(xié)助處理，床邊不能堆放太多雜物，病床到廁所的走道無障礙物等，由2名護士分別扮演患者和醫(yī)院工作人員，1名護士進行拍攝、制作DVD。第三階段：經(jīng)過上述6 d口頭加DVD宣教，患者對預(yù)防跌倒的方法及信念有了一定的認(rèn)識，且有意愿配合采取健康行為。此時，研究小組成員幫助患者制訂個性化的預(yù)防跌倒行為改變計劃，如輪椅使用注意事項，演示固定輪椅、檢查輪胎有無氣、如何扶患者坐上輪椅并要靠到椅背，是否系上安全帶、如何固定腳踏板等，指導(dǎo)患者按該計劃實施，同時充分發(fā)揮家屬或陪護的作用，鼓勵和監(jiān)督患者是否執(zhí)行健康的行為，每天下午進行1次演練或一問一答抽查，持續(xù)干預(yù)3 d。第四階段：讓患者具備預(yù)防跌倒的自我效能及防跌的自覺行為，干預(yù)時間為5 d。研究小組成員每天1次評估督導(dǎo)患者是否采取健康行為，對于患者采取正確的行為方式給予鼓勵，同時糾正不良的行為方式，通過評估表與患者一起分析改變不良行為的感受，固化正確的防跌行為，同時對薄弱環(huán)節(jié)進行針對性的指導(dǎo)，使患者有信心并真正能自覺執(zhí)行健康行為。如對于有體位性低血壓患者，監(jiān)督起床時是不是執(zhí)行三步曲，觀察患者起床后是否會坐在床旁邊，握握拳、動動腳，然后再慢慢站起來。

1.3評價方法干預(yù)前及干預(yù)2周后對兩組患者進行健康信念模式量表調(diào)查。干預(yù)前及干預(yù)后發(fā)放量表各100份，當(dāng)場監(jiān)督填寫當(dāng)場收回，干預(yù)前后有效回收率100%。統(tǒng)計兩組患者干預(yù)期間跌倒次數(shù)。

2結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后預(yù)防跌倒知識比較見表1。

表1　兩組干預(yù)前后預(yù)防跌倒知識比較　分

2.2兩組干預(yù)前后預(yù)防跌倒健康信念水平比較見表2。

表2　兩組干預(yù)前后預(yù)防跌倒健康信念水平比較　分

2.3兩組干預(yù)前后預(yù)防跌倒健康動力比較見表3。

表3　兩組干預(yù)前后預(yù)防跌倒健康動力比較　分

2.4兩組干預(yù)前后預(yù)防跌倒自我效能比較見表4。

表4　兩組干預(yù)前后預(yù)防跌倒自我效能比較　分

2. 5兩組干預(yù)后預(yù)防跌倒行為比較見表5。

表5　兩組干預(yù)后防跌行為比較±s)　分

t=16.33，P<0.01

2.6兩組干預(yù)期間跌倒次數(shù)比較見表6。

表6　兩組干預(yù)期間跌倒次數(shù)比較

x2=5.32，P<0.05

3討論

老年人跌倒發(fā)生率較高且后果嚴(yán)重[6]，實施健康教育、提高個人技能等干預(yù)措施是行之有效的[7]。健康教育可以采用形式多樣、生動具體的方式進行[8]。視頻有人物、聲音、文字等組成，通俗易懂，對患者或照顧者沒有文化程度的要求，有利于鞏固知識[9]。目前臨床上，護理人員雖然盡很多努力讓老年患者了解預(yù)防跌倒的重要性，但由于老年住院患者普遍存在不服老心態(tài)，同時隨著年齡增加記憶力衰退，使得老年患者的跌倒防范效果較差，尤其內(nèi)科病房老年患者。究其原因，正如美國心理學(xué)家Rosenstock所說，知覺到易感性和嚴(yán)重性，確實為行動提供了能量和力量，只有讓公眾知覺到效益，并能先了解到困難再決心克服之，才算真正找到了行為的道路。將健康信念模式應(yīng)用于內(nèi)科老年患者跌倒防范的健康教育，在實施干預(yù)前對患者進行預(yù)防跌倒知信行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，實施分階段、情景劇播放的宣教方式，由于了解了患者預(yù)防跌倒知信行薄弱點，可以開展預(yù)防跌倒大眾知識及個性化一對一的健康宣教，其中DVD播放，劇本設(shè)計過程中重視預(yù)防跌倒的個人技能，并將預(yù)防行為中經(jīng)常出現(xiàn)的困難和障礙設(shè)計進去，以對話形式加以提醒及糾正錯誤觀念，生動形象的情景劇本，使老年患者不覺得呆板，更加深了記憶，而且根據(jù)老年患者的知識水平，設(shè)計普通話和方言兩個版本，每次播放時間控制在15 min左右，讓老年患者看后不覺得疲憊。在視頻播放的基礎(chǔ)上，護理人員再結(jié)合圖文手冊講解，并以提問形式增強記憶，使患者和家屬充分了解跌倒發(fā)生的原因，明白自己是高危人群，從而提升對跌倒防范的警覺性。讓患者了解預(yù)防跌倒對于自己、家庭的益處，認(rèn)知執(zhí)行預(yù)防跌倒的重要性，減少其障礙性，從而提高老年患者預(yù)防跌倒的健康信念。而在一對一宣教中，護理人員經(jīng)常鼓勵和提醒老年患者自覺執(zhí)行預(yù)防跌倒行為，結(jié)合直接示范協(xié)助患者采取預(yù)防跌倒的措施，提高自我照顧能力，增強信心，減少跌倒發(fā)生機會。本研究結(jié)果顯示，預(yù)防跌倒知識、預(yù)防跌倒的健康信念、健康動力、自我效能、預(yù)防跌倒的行為等方面干預(yù)2周后觀察組均優(yōu)于對照組，同時干預(yù)期間跌倒次數(shù)觀察組低于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

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作者簡介：李蕾(1967-)，女，本科，副主任護師，副院長.

收稿日期：2015-12-23

中圖分類號：R473.59

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)04-0352-04