程衛(wèi)珍,沈小芬

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華市中醫(yī)醫(yī)院，浙江金華　321017)

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中藥給藥風(fēng)險(xiǎn)分析與管理對(duì)策

程衛(wèi)珍,沈小芬

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華市中醫(yī)醫(yī)院，浙江金華321017)

摘要：通過分析中藥給藥過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，建立有效的風(fēng)險(xiǎn)管理屏障。中藥給藥風(fēng)險(xiǎn)主要有中藥湯劑服用不規(guī)范，外用中藥湯劑缺警示標(biāo)識(shí)，中藥湯劑患者信息不全、標(biāo)識(shí)不規(guī)范，醫(yī)護(hù)技耦合性差錯(cuò)，中藥注射劑與西藥的配伍禁忌。為此，通過加強(qiáng)護(hù)士給藥風(fēng)險(xiǎn)的教育，加強(qiáng)中醫(yī)理論和中藥相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高中藥給藥風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做好給藥團(tuán)隊(duì)間的溝通協(xié)調(diào)，重視給藥過程的細(xì)節(jié)管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度和操作規(guī)程，確保中藥給藥安全。

關(guān)鍵詞：中藥；給藥風(fēng)險(xiǎn)；分析；管理對(duì)策

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.020

藥物應(yīng)用的安全性與患者的生命息息相關(guān)，中藥治療是疾病治療的重要手段之一。隨著我國(guó)制藥工業(yè)的發(fā)展及中草藥的大力開發(fā)利用，中藥制劑在臨床的應(yīng)用逐漸增多，劑型也不斷增加，不再局限于湯劑、膏劑，還包括了注射劑、散劑、丸劑和顆粒劑等。本院為中醫(yī)醫(yī)院，中藥制劑在臨床應(yīng)用及其廣泛。但中藥制劑并非人們想象的那樣純天然、無(wú)毒副作用，陳關(guān)鍵[1]報(bào)道，中藥制劑不良反應(yīng)的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，且出現(xiàn)一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，安全用藥成為醫(yī)護(hù)人員臨床關(guān)注問題之一。為提高中藥給藥安全性，筆者回顧分析中藥給藥過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，并提出管理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1中藥給藥風(fēng)險(xiǎn)分析

1.1背景資料2012年1月至2013年12月，本院各護(hù)理單元每月上報(bào)護(hù)理部的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和不良事件共598起，其中關(guān)于中藥給藥過程中的護(hù)理隱患和不良事件218起，占36.5%，見表1。

表1　中藥給藥中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分布(n=218)

1.2中藥給藥護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析

1.2.1中藥湯劑服用不規(guī)范主要不規(guī)范現(xiàn)象：未遵照特殊要求服用16起、漏服藥14起、不按時(shí)服用13起、不按每天頻次要求服用12起、自行停止服用7起、未按要求劑量服用6起。分析原因：宣教不到位，部分護(hù)士對(duì)中藥相關(guān)知識(shí)缺乏，對(duì)中藥湯劑的組成以及中草藥的功效和毒副作用不了解。究其原因：中藥湯劑不附帶說明書，沒有明確的服藥時(shí)間、頻次、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等文字說明書[2]；臨床開方醫(yī)生缺乏對(duì)個(gè)性化用藥要求的書面和口頭的交代，使得護(hù)士只是機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏個(gè)性化服藥的健康教育和督促檢查；中藥湯劑難于做到發(fā)藥到口，而是將醫(yī)生所開的數(shù)劑煎煮后一起發(fā)放給患者，宣教后患者每天自行服用，導(dǎo)致患者隨意性很大，部分患者因不適應(yīng)湯劑的口感和療效不明顯而停服或不遵醫(yī)囑服用。

1.2.2中藥湯劑標(biāo)識(shí)不規(guī)范及外用湯劑缺警示標(biāo)識(shí)缺乏患者信息導(dǎo)致錯(cuò)拿致錯(cuò)服藥5起，外用藥被當(dāng)做內(nèi)服藥7起，煎藥房將藥送錯(cuò)科室12起，未及時(shí)發(fā)放導(dǎo)致延遲服用13起，灌腸用的中藥當(dāng)成離子導(dǎo)入用7起。分析原因：中藥湯劑由煎藥室煎煮包裝，外包裝的塑料袋上只注明科室、床號(hào)和姓名，每小包上沒有患者的信息，外用中藥湯劑由于沒有用法信息和警示標(biāo)識(shí)，易導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤。

1.2.3醫(yī)護(hù)技耦合性差錯(cuò)患者在用藥的過程中，環(huán)節(jié)眾多，如果因醫(yī)生或藥劑科的醫(yī)療缺陷在先，導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)在后，稱為醫(yī)護(hù)技耦合性差錯(cuò)[3-4]。因醫(yī)生開處方不規(guī)范，改藥后未與護(hù)士溝通5起，如將長(zhǎng)期醫(yī)囑5%葡萄糖100 ml+生脈20 ml,改成等滲鹽水100 ml+生脈20 ml，護(hù)士執(zhí)行時(shí)認(rèn)為新增醫(yī)囑，導(dǎo)致重復(fù)給藥；醫(yī)囑開錯(cuò)用量、用法5起；將甲床患者的醫(yī)囑錯(cuò)開到乙床患者上3起；中藥注射劑的溶媒選擇錯(cuò)誤，護(hù)士執(zhí)行配置時(shí)發(fā)現(xiàn)有變色、沉淀13起；將十味活血丸開給糖尿病患者1起；開錯(cuò)藥品單位，2片2次/d開成2瓶2次/d、臨時(shí)給藥醫(yī)囑缺用量及用法4起；醫(yī)生所開的用法與藥品說明書中不一致4起；藥房因藥品外形相似而發(fā)錯(cuò)藥，發(fā)錯(cuò)同一種藥不同規(guī)格的藥5起；煎藥房送來的中藥湯劑貼數(shù)不符3起，如5帖中藥煎煮后只有8包，用法為10包，5帖的中藥煎煮后變成7帖的14包。

1.2.4中藥注射劑與西藥的配伍禁忌中藥注射劑與西藥在使用中前后接瓶時(shí)出現(xiàn)變色、混濁、沉淀，如果糖與阿洛西林前后接瓶，輸液器內(nèi)出現(xiàn)乳白色混濁5起；頭孢哌酮舒巴坦鈉與醒腦靜聯(lián)用出現(xiàn)白色混濁3起；阿樂欣與川芎嗪聯(lián)用出現(xiàn)沉淀6起；舒血寧與泮托拉唑聯(lián)用出現(xiàn)變色混濁2起；參麥針與夫西地酸聯(lián)用出現(xiàn)結(jié)晶3起；丹參酮針與依替米星針聯(lián)用出現(xiàn)絮狀沉淀3起。以上藥物在配伍禁忌表中沒有提示，中藥注射劑說明書中也未提及，醫(yī)生護(hù)士使用前均無(wú)此方面預(yù)見性。

1.2.5信息系統(tǒng)不完善中草藥醫(yī)囑開出后，由于患者欠費(fèi)，護(hù)士執(zhí)行時(shí)不能正常領(lǐng)藥，醫(yī)囑隨之作廢，但沒有信息通知醫(yī)生，導(dǎo)致醫(yī)生認(rèn)為已給藥治療，而護(hù)士無(wú)法正常給藥2起；輸液小票信息打印不全，主要是藥物的用量顯示不全，導(dǎo)致護(hù)士無(wú)法正常執(zhí)行，必須查詢醫(yī)囑后手工標(biāo)注5起；中藥房因電腦故障漏打印中藥處方，導(dǎo)致患者未能及時(shí)配藥、煎煮和服用3起；由于系統(tǒng)設(shè)置原因，導(dǎo)致上午7∶00～8∶00開具的醫(yī)囑，執(zhí)行后輸液小票和輸液執(zhí)行單不能正常打印，打印時(shí)必須調(diào)整時(shí)間方能正常打印，容易導(dǎo)致漏打印、漏執(zhí)行情況2起。究其原因?yàn)獒t(yī)院信息系統(tǒng)不完善，不能使用信息系統(tǒng)進(jìn)行用藥查對(duì)和患者身份核對(duì)。

1.2.6中藥湯劑質(zhì)量問題及中藥湯劑儲(chǔ)存不規(guī)范出現(xiàn)中藥湯劑變質(zhì)5起，患者反映口感與之前不同6起，服用后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉2起，中藥小包裝漏液7起，中藥方相同但前后兩次中藥湯劑的外觀顏色不同導(dǎo)致患者質(zhì)疑2起。分析原因：中藥湯劑人工煎煮，煎煮質(zhì)量難以標(biāo)準(zhǔn)化，如放水量不同，同一張中草藥方煎煮后，患者反映口感與顏色都不同，懷疑不是本人的藥；中藥湯劑包裝出現(xiàn)漏液情況，由于儲(chǔ)存不當(dāng)導(dǎo)致中藥湯劑變質(zhì)；中藥湯劑煎煮包裝成很多包均一起發(fā)給患者，要求患者自行放置保管，有些很隨意放在儲(chǔ)存柜內(nèi)，有的認(rèn)為夏天地上最涼，所以就放在地上，而煎煮不規(guī)范和儲(chǔ)存不當(dāng)均可以影響到中藥湯劑的質(zhì)量，導(dǎo)致藥物出現(xiàn)問題。

1.2.7其他給藥錯(cuò)誤事件：出現(xiàn)電腦上患者的姓名與患者實(shí)際姓名不一致2起；患者自行離院導(dǎo)致不能按時(shí)用藥5起。分析原因：患者就診時(shí)使用他人的就診卡，導(dǎo)致電腦上信息與實(shí)際不一致；部分病情較輕的患者不習(xí)慣在醫(yī)院住宿而回家過夜，但次日又不定時(shí)間回院，導(dǎo)致不能按時(shí)用藥。

2管理對(duì)策

2.1嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程實(shí)行無(wú)懲罰性的不良事件上報(bào)制度，建立護(hù)士控制風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)上報(bào)制度，并每年進(jìn)行先進(jìn)科室評(píng)比；實(shí)行護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部三級(jí)安全管理模式，成立安全管理委員會(huì)，每個(gè)科室均有1名護(hù)理安全專管員；嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度和操作規(guī)范，查對(duì)制度是保證患者安全、防止護(hù)理差錯(cuò)的最基本措施之一，尤其在給藥過程中各環(huán)節(jié)的查對(duì)；每月對(duì)來自醫(yī)技藥等部門的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行上報(bào)；患者用藥是一個(gè)持續(xù)的過程，必須做好交接班和記錄；優(yōu)化給藥流程，流程制定充分考慮合理性、有效性、具體性，減少交接次數(shù)，保證關(guān)鍵環(huán)節(jié)至少有2人以上的核對(duì)；應(yīng)用信息化工具進(jìn)一步優(yōu)化流程，并進(jìn)行追蹤和持續(xù)改進(jìn)。

2.2做好給藥團(tuán)隊(duì)間的溝通協(xié)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)技之間的溝通交流，有利于護(hù)士充分了解醫(yī)生診療計(jì)劃和目的，主動(dòng)配合，有效減少醫(yī)護(hù)技耦合性差錯(cuò)的發(fā)生[3]。藥物治療過程環(huán)節(jié)頗多，醫(yī)生制定治療方案開醫(yī)囑，藥劑師配藥、煎藥、送藥以及護(hù)士給藥等環(huán)節(jié)都很關(guān)鍵，這需要做好相關(guān)部門間的協(xié)調(diào)和溝通，護(hù)理部每月對(duì)來自醫(yī)技藥等部門的給藥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行反饋，要求醫(yī)、藥、護(hù)共同檢討給藥環(huán)節(jié)中存在的問題，樹立團(tuán)隊(duì)持續(xù)改進(jìn)的文化氛圍；醫(yī)生加強(qiáng)辨證用藥，做到用藥的合理性和規(guī)范性；遵守用藥說明，兩種藥液靜脈輸注時(shí)適當(dāng)加液隔開，避免中藥注射劑與西藥前后接連使用；醫(yī)護(hù)人員掌握用法用量、藥物聯(lián)用恰當(dāng)，避免使用時(shí)間過長(zhǎng)；藥劑部門加強(qiáng)臨床用藥的指導(dǎo)和監(jiān)督，醫(yī)、藥、護(hù)共同加強(qiáng)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與預(yù)警報(bào)告。

2.3加強(qiáng)中醫(yī)理論和中藥相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)針對(duì)護(hù)士對(duì)中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)的缺乏，邀請(qǐng)本院中醫(yī)師和中藥師授課，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)每年2次，并定期進(jìn)行考核，提高護(hù)士中醫(yī)藥知識(shí)和評(píng)估識(shí)別中藥給藥過程中的風(fēng)險(xiǎn)能力。把藥品知識(shí)學(xué)習(xí)作為護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。此外把科室所用藥物說明書裝訂成冊(cè)供護(hù)士學(xué)習(xí)和查閱，并將藥物進(jìn)行分類制定出藥物觀察一覽表，包括藥物的種類、名稱(商品名、成分名)、主要作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌、觀察要點(diǎn)，便于護(hù)士學(xué)習(xí)，掌握藥品知識(shí)，做到安全用藥。

2.4重視給藥過程的細(xì)節(jié)管理加強(qiáng)護(hù)理細(xì)節(jié)管理，有助于減少給藥差錯(cuò)等不良事件的發(fā)生，保證患者安全[5]。中藥湯劑每小包上都使用全院統(tǒng)一標(biāo)簽貼，上面注明患者的病區(qū)、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、用法及服藥時(shí)間。外用的中藥湯劑統(tǒng)一使用250 ml或500 ml的玻璃瓶包裝，并用紅色標(biāo)簽做好外用的警示標(biāo)識(shí)，同樣注明病區(qū)、住院號(hào)、床號(hào)、姓名及用法、用量。發(fā)藥時(shí)刷條形碼進(jìn)行信息化身份核對(duì)，減少發(fā)藥過程中的錯(cuò)誤。中藥湯劑統(tǒng)一儲(chǔ)存在固定的冷柜內(nèi)，每天由護(hù)士按要求發(fā)放給患者，以保證湯藥的質(zhì)量和規(guī)范服用。建立中藥注射劑不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)記錄本，護(hù)理部每月匯總各科發(fā)生的給藥風(fēng)險(xiǎn)及整改措施，并上傳內(nèi)網(wǎng)中，便于各科學(xué)習(xí)借鑒。將外形極其相似的藥品分開放置，標(biāo)識(shí)醒目，避免錯(cuò)拿錯(cuò)放。醫(yī)生開中藥處方時(shí)，在備注欄內(nèi)注明特殊用法和注意事項(xiàng)，以便護(hù)士能正確指導(dǎo)。

2.5完善信息化建設(shè)信息化管理有利于規(guī)范給藥，保證給藥全過程的安全。在現(xiàn)有信息化的基礎(chǔ)上，開展使用床邊PDA核對(duì)系統(tǒng)。將患者所用的口服湯劑、靜脈注射劑以及外用湯劑和膏劑，均使用條形碼管理，核對(duì)發(fā)放。信息科定時(shí)巡查，保證各科室電腦、打印機(jī)等硬件的正常運(yùn)行。

2.6規(guī)范中藥湯劑的煎煮加強(qiáng)中藥煎煮人員的培訓(xùn)，制定煎煮標(biāo)準(zhǔn)和要求，達(dá)到同質(zhì)化煎藥；煎藥室根據(jù)每例患者所用中藥的特性，進(jìn)行規(guī)范的煎煮；對(duì)每例患者的中藥湯劑煎煮后每包中藥上貼上由信息系統(tǒng)打印出的患者信息，內(nèi)服和外用中藥湯劑使用不同的外包裝，標(biāo)識(shí)醒目清楚。

2.7加強(qiáng)用藥宣教用藥前與患者詳細(xì)溝通，介紹所用藥作用，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、服用方法、劑量及注意事項(xiàng)，告知中藥湯劑及時(shí)安全用藥的重要性，有疑問及時(shí)提出，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，爭(zhēng)取患者的主動(dòng)配合。

3效果評(píng)價(jià)

2014年1月至12月，臨床加強(qiáng)中藥給藥風(fēng)險(xiǎn)管理，各護(hù)理單元共上報(bào)中藥給藥過程中的護(hù)理隱患和不良事件25起，護(hù)士控制來自其他部門的給藥風(fēng)險(xiǎn)375起。

4體會(huì)

護(hù)士是給藥的直接執(zhí)行者,護(hù)士必須了解藥理學(xué)的相關(guān)知識(shí), 掌握正確的給藥方法和技術(shù),正確評(píng)估患者用藥后的療效和反應(yīng), 指導(dǎo)患者合理用藥,防止和減少不良反應(yīng),確保臨床用藥安全、有效。服用中藥湯劑，既要掌握好煎煮方法，又要掌握好服用方法，才能保證療效[6]。患者服用中藥湯劑的過程中出現(xiàn)不合理現(xiàn)象較為普遍，是影響中藥臨床療效的重要因素之一，應(yīng)加以重視并加強(qiáng)藥學(xué)指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)[7]。以系統(tǒng)觀念對(duì)給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行管理，對(duì)事件的根本原因進(jìn)行剖析，重視系統(tǒng)因素的作用，重視營(yíng)造醫(yī)院無(wú)威脅性的環(huán)境和無(wú)懲罰的安全文化氛圍，對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行多學(xué)科的開放性討論，以利于識(shí)別護(hù)理實(shí)踐中可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)理不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)防或減少護(hù)理不良事件的發(fā)生[8]。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)下臨床給藥護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)主要是護(hù)士因素及不合理給藥，應(yīng)從醫(yī)院整體環(huán)境和護(hù)理等多方面加強(qiáng)給藥風(fēng)險(xiǎn)管理，降低患者用藥風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院的藥劑和信息部門做好合理給藥的預(yù)警系統(tǒng)，保證醫(yī)生能合理用藥，同時(shí)護(hù)理管理者重視對(duì)護(hù)士給藥風(fēng)險(xiǎn)防控綜合能力的培訓(xùn)，提高護(hù)士防控能力，從而保障患者用藥安全。

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作者簡(jiǎn)介：程衛(wèi)珍(1971-)，女,本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任.

收稿日期：2015-12-18

中圖分類號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1671-9875(2016)04-0369-03