何思長　劉志會　趙大仁　孫渤星　張瑞華　李嬌月

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四川省基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源配置與服務利用分析

何思長劉志會趙大仁孫渤星張瑞華李嬌月

【摘要】目的探索2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來四川省基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展情況及存在問題，為進一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置和提高基層衛(wèi)生資源利用效率提供參考依據(jù)。方法通過構(gòu)成比和年均增長率等指標分析2009年～2014年四川省基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源配置和利用效率變化情況。結(jié)果2009年～2014年，四川省基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、床位數(shù)、醫(yī)護人員數(shù)、總資產(chǎn)等衛(wèi)生資源不斷增加；資產(chǎn)負債率、基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次在全省的占比逐年下降，病床使用率較低。結(jié)論應繼續(xù)加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的政策傾斜及財政投入，以提升基層診療服務能力，增強居民的信任度，引導基層首診，實現(xiàn)分級診療。

【關鍵詞】分級診療；基層醫(yī)療機構(gòu)；衛(wèi)生資源配置

作者單位: 610075成都中醫(yī)藥大學管理學院

2015年9月國務院出臺的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出：到2020年，基本建立起符合我國國情的分級診療制度。由此可見，分級診療已是大勢所趨，對于促進我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理優(yōu)化配置，提高人民的整體健康水平，改變“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀”的不合理就醫(yī)現(xiàn)象具有長遠意義。為促進分級診療工作的有序開展，四川省衛(wèi)生計生委于2014年8月聯(lián)合6個部門出臺了《關于建立完善分級診療制度的意見》，提出到2015年底，100%基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)與縣（區(qū)）和市、省級醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診，縣域內(nèi)就診率達到90%左右。隨后又在基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)保引導、基層藥品配備、醫(yī)療聯(lián)合體等方面出臺了21個配套政策文件，分級診療在四川省全面鋪開。經(jīng)過1年的實踐，省市級大型醫(yī)療機構(gòu)門（急）診量、出院人次增長率與前3年平均相比，分別降低了3.05、2.91個百分點；縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)門（急）診的診療量同比增長2.16%，增加了0.75個百分點?？梢姺旨壴\療取得初步成效?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎，承載著為城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的重要職責［1］。作為實現(xiàn)分級診療的關鍵環(huán)節(jié)，基層醫(yī)療機構(gòu)的重要作用不言而喻。2009年以來，政府提出以“?；尽娀鶎?、建機制”為基調(diào)的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革，基層醫(yī)療機構(gòu)也成為政府政策及資金投入的重點［2］。經(jīng)過幾年的投入與發(fā)展，四川省基層醫(yī)療機構(gòu)的情況如何，目前還存在哪些問題，這些都成為亟待探究的課題。我們通過分析2009年～2014年四川省基層醫(yī)療機構(gòu)的資源配置與利用情況，探討其存在的問題與面臨的挑戰(zhàn)，并提出對策建議，為促進基層醫(yī)療機構(gòu)進一步發(fā)展提供參考依據(jù)，從而最終促進形成適宜本區(qū)域的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。

1　資料來源與分析方法

1.1資料來源

本文所用數(shù)據(jù)來源于2009年～2014年的四川省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，研究對象為四川省基層醫(yī)療機構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等。

1.2研究方法

通過Excel 2007對年鑒數(shù)據(jù)進行整理，主要運用構(gòu)成比和年均增長率等指標對四川省基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展變化情況進行分析。

2　結(jié)果

2.1基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量

四川省基層醫(yī)療機構(gòu)從2009年的70 952家增加到2014年的76 110家，年均增長率為1.41%；其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4 575家，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）928家，門診部14 626家，村衛(wèi)生室55 981家，其年均增長率分別為-0.68%、7.82%、1.01%、1.62%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量逐年減少。2014年底，四川省共有4 355個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、306個街道辦事處，數(shù)量已經(jīng)達到《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020）》提出的到2020年，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好1所標準化建設的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個街道辦事處范圍設置1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的要求。目前，四川省基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量雖然已經(jīng)達標，但其標準化建設程度及各種醫(yī)療設備、人員配備情況是否達標尚有待進一步分析，見表1。

表1　2009年～2014年四川省基層醫(yī)療機構(gòu)配置變化情況（家）

2.2人力資源情況

四川省基層醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士數(shù)量不斷增加。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的年均增長率為1.80%，在全省執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中所占的比重從50.86%下降到41.72%；注冊護士年均增長率為11.26%，在全省注冊護士中所占的比重從23.22%下降到20.34%；注冊護士的增長幅度顯著高于執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的增長幅度。2014年基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護比為1:0.47。詳見表2。

表2　2009年～2014年四川省基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員配置情況

2.3床位和萬元以上醫(yī)療設備情況

2009年新一輪醫(yī)院衛(wèi)生體制改革以來，四川省基層醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)逐年增加，年均增長率為5.19%，每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心的床位平均為25.29張。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位的年均增長率分別為10.16%、4.93%。2014年，基層醫(yī)療機構(gòu)每千人口床位數(shù)為0.63張，尚未達到2013年全國平均0.99張的水平。詳見表3。

萬元以上醫(yī)療設備的數(shù)量和質(zhì)量是基層衛(wèi)生服務提供質(zhì)量的重要保障。四川省基層醫(yī)療機構(gòu)萬元以上醫(yī)療設備的年均增長率為9.82%，但占比從15.57%下降至12.50%；社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設備的年均增長率分別為15.76%、8.82%。

表3　2009年～2014年四川省基層醫(yī)療機構(gòu)床位分布情況（張）

2.4資產(chǎn)和負債情況

2014年，四川省基層醫(yī)療機構(gòu)總資產(chǎn)為2 166 903.3萬元，年均增長率為12.04%； 2014年總負債達561 374.9萬元，資產(chǎn)負債率逐年下降。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總資產(chǎn)和總負債均逐年遞增，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資產(chǎn)負債率在不斷下降。詳見表4。

2.5診療人次變化

2009年，四川省基層醫(yī)療機構(gòu)總診療人次為24 939.55萬人次，占全省的70.41%；2014年為27 883.02萬人次，占全省的62.64%，基層醫(yī)療機構(gòu)總診療人次的年均增長率為2.26%，其在全省的占比逐年下降。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的診療人次逐年遞增，年均增長率為13.71%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次的年均增長率為2.46%，增長緩慢。詳見表5。

2.6疾病負擔情況

2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，四川省基層醫(yī)療機構(gòu)的門診次均費用、住院費用均呈逐年遞增趨勢， 2014年門診次均費用、住院費用分別為35.67元、1314.07元，年均增長率分別為9.16%、11.15%。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診次均費用的年均增長率分別為6.72%、8.38%；次均住院費用的年均增長率分別為2.78%、11.14%。詳見表6、7。

2.7衛(wèi)生服務利用效率情況

在病床使用率方面，2009年四川省社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的病床使用率為70.68%，2014年為59.50%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009年病床使用率為70.05%，2014年為67.68%；總體來說，基層醫(yī)療機構(gòu)的病床使用率沒有太大變化，維持在70%左右。在平均住院日方面，2009年社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的平均住院日為7.77天，2014年為7.96天；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2009年平均住院日為4.33天，2014年為6.14天，呈逐年遞增趨勢，5年內(nèi)共增加了1.81天。詳見表8。

表4　2009年～2014年四川省基層醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)及負債情況（萬元）

表5　2009年～2014年四川省基層醫(yī)療機構(gòu)診療情況（萬人次）

表6　2009年～2014年四川省基層醫(yī)療機構(gòu)門診次均費用（元）

表7　2009年～2014年四川省基層醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用（元）

表8　2009年～2014年四川省基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務利用效率情況

3　討論

3.1基層醫(yī)療機構(gòu)獲得一定程度的發(fā)展

從衛(wèi)生資源配置情況看，2009年以來，四川省基層醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士數(shù)量、床位數(shù)、萬元以上醫(yī)療設備數(shù)、總資產(chǎn)等指標均呈增長趨勢，注冊護士數(shù)量的年均增長率遠高于執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，醫(yī)護比得到顯著改善；基層醫(yī)療機構(gòu)的資產(chǎn)負債率均小于30%，且逐年下降；基層平均住院日有增加的趨勢，一定程度上說明下轉(zhuǎn)基層康復的患者增多，分級診療的實施取得了初步成果?？傮w表明，2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，政府對基層醫(yī)療機構(gòu)的各種政策及資金投入起到了較好的效果，基層的就診環(huán)境得到顯著改善，基層醫(yī)療機構(gòu)軟硬件實力的增強必然會促進居民對衛(wèi)生服務利用的可及性，改善居民的整體健康狀況，為全面實施分級診療奠定了基礎。

3.2基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生服務利用效率亟需進一步提高

數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)療機構(gòu)的診療人次不斷增加，這與社會經(jīng)濟的發(fā)展、居民收入水平的提高以及國家醫(yī)療保險的全覆蓋，釋放了居民潛在的醫(yī)療需求有很大關系，雖然基層醫(yī)療機構(gòu)的診療人次逐年增加，但其所占全省醫(yī)療機構(gòu)總診療人次的比重卻在逐年下降，并且基層醫(yī)療機構(gòu)的病床使用率6年來都維持在70%左右。一般認為，病床使用率參考指標為93%［3］，表明目前四川省基層醫(yī)療機構(gòu)病床使用率較低，這與大醫(yī)院長期加床現(xiàn)象形成鮮明對比。以往1項來自《中國青年報》社會調(diào)查中心的數(shù)據(jù)顯示：隨機調(diào)查的13288人中，62.9%的受訪者明確表示不會選擇社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)就診［4］。居民對基層的不信任嚴重影響了基層首診制度的落實，基層衛(wèi)生服務利用效率較低，造成了基層醫(yī)療資源的閑置浪費，這極不利于基層醫(yī)療機構(gòu)的長遠發(fā)展。

3.3基層醫(yī)療機構(gòu)資源配置結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化

2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革后，基層醫(yī)療機構(gòu)總體上得到快速發(fā)展，但城鄉(xiāng)差距顯著，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）各項指標均優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在人員方面，2014年社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)護比為1 : 0.89，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為1 : 0.61；社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士的年均增長率分別為7.06%、13.49%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為-0.35%、11.53%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源方面的增長速度明顯落后于社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），且鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)師數(shù)量有減少的趨勢。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位數(shù)、萬元以上醫(yī)療設備數(shù)、總資產(chǎn)、診療人次等指標的年均增長率均低于社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）。這說明政府在加大對基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生投入時，更偏向于社區(qū)，或者說對社區(qū)的重視程度更高，而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)的政策干預力度則相對較弱［2］，城鄉(xiāng)差距的長期存在不僅影響了城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生服務利用的公平性和可及性，也不利于全省基層衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)有待進一步優(yōu)化。

4　對策及建議

4.1提高居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的認同度和信任感

患者就醫(yī)不理性、就醫(yī)秩序混亂是造成現(xiàn)階段“看病難”的主要癥結(jié)所在，而這均源于患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的不信任，歸根結(jié)底是對基層醫(yī)生技術(shù)水平的不信任。因此，應加強人才培訓，提高基層服務能力［5］，采取各種措施加強基層醫(yī)療機構(gòu)人才隊伍建設，盡快完善、促進優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才下沉基層的優(yōu)惠措施，落實對現(xiàn)有基層衛(wèi)生人才隊伍的職稱晉升、養(yǎng)老保障、工資待遇等政策，全面增強基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力，提升居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任度。另外，現(xiàn)階段試行的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策恰好有利于促進大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源下沉基層，直接為基層患者診治；此外，還可藉此加強對基層醫(yī)師的技術(shù)指導，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平，從而在整體上提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務能力［6］，增強患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的認同度?；颊咧挥性诔浞中湃位鶎俞t(yī)療機構(gòu)的前提下，才能首診在基層。同時，需加強對分級診療政策的宣傳，使居民真正了解分級診療制度的好處和相關優(yōu)惠措施，提高居民的基層首診意識，最終引導居民有序就醫(yī)，緩解“看病難、看病貴”問題。

4.2通過組建醫(yī)療聯(lián)合體提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診療服務能力

有研究［7］表明，醫(yī)療聯(lián)合體能有效地提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診療服務能力和水平，推動分級診療和雙向轉(zhuǎn)診工作。醫(yī)療聯(lián)合體是指三級醫(yī)院縱向整合并帶動區(qū)域內(nèi)的二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)，組成跨行政隸屬關系的新型醫(yī)療服務體系。醫(yī)療聯(lián)合體組建的目的是促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縱向流動，引導患者分層次就醫(yī)，化解看病難。醫(yī)療聯(lián)合體上聯(lián)大醫(yī)院、下接基層醫(yī)療機構(gòu)，將三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)有機結(jié)合起來，通過建立不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)作關系，引導患者形成一個社區(qū)首診、梯度就診的新型就醫(yī)習慣，使得患者下沉社區(qū)［8］。通過醫(yī)療聯(lián)合體的有效運作，基層醫(yī)療機構(gòu)可充分利用大醫(yī)院的技術(shù)、人才優(yōu)勢，抓住機會快速發(fā)展，打造獨特的品牌和口碑，增強自身實力，實現(xiàn)政府提出的“強基層”目標。

4.3加強全科醫(yī)師培養(yǎng)

2014年，四川省共有全科醫(yī)師9819名，其分布為 ：醫(yī)院1454名，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）2336名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5942名，其他相關機構(gòu)87名。全科醫(yī)師作為居民健康的“守門人”，對轄區(qū)內(nèi)居民的健康狀況比較熟悉，能與基層居民形成良好的信賴關系，負責患者在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和上級醫(yī)院的治療，從而進一步促進分級診療模式的實施［9］。但四川省目前全科醫(yī)師人數(shù)較少，2014年全省每萬常住人口全科醫(yī)師僅1.21名，故需進一步加強和擴大對全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓和轉(zhuǎn)崗培訓力度，建立全科醫(yī)師的人才激勵機制，以提高全科醫(yī)師的數(shù)量和質(zhì)量，使全科醫(yī)師真正勝任居民健康“守門人”的角色。

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Analysis of health resource allocation and service utilization at grass-roots medical institutions in Sichuan Province

He Sichang, Liu Zhihui, Zhao Daren, et al. School of Administration, Chengdu University of TCM, Chengdu 610075,China Corresponding author: Zhang Ruihua, Email: shinesun99@126.com

【Abstract】Objective The paper aims to explore into the development of grass-roots medical institutions in Sichuan Province and existing problems since the new round of medical and health reform in 2009 so as to provide reference basis for further optimization of health resources and improvement of the utilization of grass-roots health resources. Method The changes of allocation and utilization of health resources at grass-roots medical institutions in Sichuan Province in 2009-2014 are analyzed by comparing the constitution ratio and the average annual growth rate. Result In the period from 2009 to 2014, the grass-roots medical institutions in Sichuan Province gain an increase in terms of health resources including the numbers of institutions, beds, medical staff, total assets, etc.; the proportion of the asset-liability ratio and the number of persons coming to grass-roots medical institutions for diagnostic and treatment to the total number in Sichuan Province comes down every year, leading to rather low utilization of the beds. Conclusion More efforts should be paid to both policy support and financial input for grass-roots medical institutions in order to improve the capacity of grass-roots diagnostic and treatment service, enhance citizens’ trust and guide the first treatment at grass-roots institutions for purpose of hierarchical medical system.

【Key words】Hierarchical medical system; Grass-roots medical institutions; Health resource allocation

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.03.002

基金項目：四川省教育廳科研項目（SCYG2015-2-01）

通信作者：張瑞華，Email:shinesun99@126.com

收稿日期：（2016-01-08）