吳文輝

外周神經(jīng)阻滯用于高危老年全髖置換術(shù)的臨床分析

吳文輝

目的 探討高危老年患者行全髖置換術(shù)時(shí)應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯方法的臨床成效。方法 選取85例行全髖置換術(shù)的高危老年患者，隨機(jī)分為2組。實(shí)驗(yàn)組43例患者借助神經(jīng)刺激儀，以外周神經(jīng)阻滯方式對(duì)患者行全髖置換術(shù)；對(duì)照組42例患者以連續(xù)硬膜外麻醉方式對(duì)患者行全髖置換術(shù)。對(duì)比兩種方式的臨床效果。結(jié)果 2組患者均全部麻醉成功，不同時(shí)段內(nèi)2組患者麻醉例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（13.98±2.11）min，維持時(shí)間（473.52±86.27）min，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（16.13±3.07）min，維持時(shí)間（355.59±62.36）min，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 外周神經(jīng)阻滯在高危老年全髖置換術(shù)中的臨床應(yīng)用麻醉效果優(yōu)良，且不影響患者胃腸功能，能有效穩(wěn)定患者生命體征，值得臨床推廣。

外周神經(jīng)阻滯；高危老年；全髖置換術(shù)；硬膜外麻醉

一直以來，臨床行全髖置換術(shù)多需要麻醉患者，通常麻醉方式以全麻和椎管內(nèi)麻醉居多。但高危老年患者作為特殊群體對(duì)麻醉的耐受力不足，全麻應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)，臨床應(yīng)用有所顧慮，椎管內(nèi)麻醉則影響患者循環(huán)呼吸[1]。神經(jīng)阻滯是指在患者局部神經(jīng)干、叢等處注射麻藥，使該處神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)麻醉效果的一種臨床手術(shù)輔助方法[2]。借助定位技術(shù)，近年來該術(shù)阻滯患者外周神經(jīng)的作用效果得到極大提高，目前已經(jīng)憑借效果好、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)在老年患者手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[3]。為進(jìn)一步研究外周神經(jīng)阻滯在高危老年行全髖置換術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)選取85例行全髖置換術(shù)的高危老年患者為對(duì)象進(jìn)行分析和研究，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2015年2月在江蘇省常州市武進(jìn)中醫(yī)院收治的全髖置換術(shù)高危老年患者85例。其中，男46例，女39例，患者年齡67～89歲，平均（74.12±2.31）歲。全部患者SAS麻醉分級(jí)均在II～I(xiàn)V級(jí)間。其中64例患者合并心血管疾病，42例患者合并糖尿病，27例患者合并呼吸道疾病。隨機(jī)將患者分為實(shí)驗(yàn)組43例，對(duì)照組42例。2組患者基本臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 手術(shù)前，全部患者面罩吸氧并行常規(guī)血壓、心電圖監(jiān)測(cè)，送氧速度3～4L/min。施術(shù)前50min，給予患者芬太尼（人福藥業(yè)，H20030198，規(guī)格0.1mg/支）50μg和咪達(dá)唑侖（人福藥業(yè)，H20067040，規(guī)格2mL/支）2.5mg。

實(shí)驗(yàn)組：借助神經(jīng)刺激儀對(duì)全部患者行外周神經(jīng)阻滯，阻滯神經(jīng)包括坐骨神經(jīng)、腰叢神經(jīng)等。局麻選用羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順峰藥業(yè)有限公司；H20050325；規(guī)格10mL：100mg），濃度0.4%，藥用量根據(jù)患者實(shí)際情況選用30～40mL。施術(shù)時(shí)，患者患肢在上側(cè)臥，屈髖屈膝，準(zhǔn)備工作就緒后定位穿刺點(diǎn)。具體定位點(diǎn)如下：（1）標(biāo)記患者第4腰椎棘突，以該點(diǎn)為中心先向尾側(cè)行，然后垂直于患肢旁開，移動(dòng)距離分別為3cm、5cm，移動(dòng)定位后該處即為腰叢穿刺點(diǎn)。（2）稍微伸展患肢，使患者髂后上棘同大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)位于同一直線上，選該直線中點(diǎn)于內(nèi)做垂線，坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)即為垂點(diǎn)沿該垂線向下5cm處。確定好穿刺點(diǎn)以后開始進(jìn)行阻滯，阻滯需借助神經(jīng)定位儀進(jìn)行，起始強(qiáng)度和頻率分別控制在1mA、2Hz，當(dāng)患者出現(xiàn)肌肉收縮反應(yīng)后降低刺激，這期間取10cm穿刺針調(diào)整穿刺位置，刺激強(qiáng)度降至0.25mA時(shí)，如穿刺針回抽無血，且患者肌肉仍有抽搐則可注入羅哌卡因。

對(duì)照組：全部患者行連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉藥選用羅哌卡因和利多卡因（北京紫竹；H11022396；規(guī)格5mL：0.1g），濃度分別為0.33%和1.33%。穿刺成功后現(xiàn)注入4mL利多卡因，觀察患者狀況，如5min后患者無不適感，可分次給予患者麻醉藥，用量8～12mL，麻醉平面低于T8。

施術(shù)期間，常規(guī)觀察患者的血壓及血液流變情況，如與術(shù)前相比，患者的平均動(dòng)脈壓降低超過20%，則適量給予患者麻黃堿。2組患者分別在注藥5min、10min、20min、30min后進(jìn)行神經(jīng)阻滯評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于注藥后5min、10min、20min和

30min對(duì)2組患者的感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)進(jìn)行評(píng)分，統(tǒng)計(jì)2組患者感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間與維持時(shí)間。

1.4 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)評(píng)分參照文獻(xiàn)擬定[4]，標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）感覺尖銳或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無阻滯記0分；（2）感覺減退模糊或阻滯可抗重力，但不抗阻力記1分；（3）無感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完全記2分。注藥30min后，若有患者神經(jīng)評(píng)分未達(dá)到2分，則靜脈給予患者咪達(dá)唑侖（1.5mg）和芬太尼(50μg)，如患者仍有痛覺，則視為麻醉失敗，改換麻醉方法。記錄2組患者5min、10min、20min、30min的麻醉評(píng)分，麻醉起效時(shí)間及維持時(shí)間。給予患者術(shù)后回訪，觀察并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 臨床資料采用SPSS16.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)段2組麻醉情況 2組患者均全部麻醉成功。注藥后5min、10min、20min和30min，實(shí)驗(yàn)組患者感覺神經(jīng)阻滯例數(shù)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯例數(shù)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 不同時(shí)段內(nèi)2組患者神經(jīng)完全阻滯、麻醉的例數(shù)對(duì)比（n）

2.2 2組麻醉時(shí)間比較 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間更短，維持時(shí)間更長(zhǎng)，各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者神經(jīng)阻滯、麻醉起效時(shí)間與維持時(shí)間對(duì)比（x±s，min）

3 討論

神經(jīng)阻滯是指在患者局部神經(jīng)干、叢等處注射麻藥，使該處神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)麻醉效果的一種臨床手術(shù)輔助方法[5]。借助定位技術(shù)，近年來該術(shù)阻滯患者外周神經(jīng)的作用效果得到極大提高，目前已經(jīng)憑借效果好、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)在老年患者手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[6]。鑒于高危老年患者身體素質(zhì)特殊，下肢手術(shù)行連續(xù)硬膜外麻醉常因禁忌癥、嚴(yán)重骨質(zhì)增生等問題導(dǎo)致穿刺失敗，進(jìn)而轉(zhuǎn)行全身麻醉，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而外周神經(jīng)阻滯借助定位技術(shù)，憑借神經(jīng)刺激儀可以為高危老年患者提供優(yōu)質(zhì)麻醉服務(wù)[7-8]。通過本次研究可以看出，實(shí)驗(yàn)組43例高危老年患者均依靠定位成功完成神經(jīng)阻滯，成功率100%，在幫助患者順利完成手術(shù)方面意義重大。

本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患者感覺神經(jīng)阻滯平均維持時(shí)間（473.52±86.27）min，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平均維持時(shí)間（355.59±62.36）min，明顯高于對(duì)照組各項(xiàng)維持時(shí)間（P＜0.05），這不僅能夠?yàn)槔夏昊颊咛峁┳銐蚴中g(shù)時(shí)間，更能為老年患者提供短時(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛，在一定程度上降低了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的服用量，為加速患者康復(fù)提供可能。總之，高危老年全髖置換術(shù)中，給予患者外周神經(jīng)阻滯其效果優(yōu)于硬膜外麻醉，該術(shù)對(duì)患者影響小，耐受度高，更易于患者及家屬接受，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.23.017

江蘇 213161 江蘇省常州市武進(jìn)中醫(yī)院麻醉科 （吳文輝）