陳 焜，王巖松，蘇新杰，韓正峰，王國棟

(1.北京市垂楊柳醫(yī)院，北京 朝陽區(qū) 100022 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 崇文區(qū) 100730)

內(nèi)側(cè)柱支撐重建術(shù)對肱骨近端骨折患者關(guān)節(jié)功能的改善效果*

陳 焜1，王巖松1，蘇新杰1，韓正峰1，王國棟2

(1.北京市垂楊柳醫(yī)院，北京 朝陽區(qū) 100022 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京 崇文區(qū) 100730)

摘 要:目的:研究內(nèi)側(cè)柱支撐重建術(shù)對老年肱骨近端骨折患者肢體功能的恢復(fù)效果。方法:選擇2014年5月至2015年5月在我院接受手術(shù)治療的老年肱骨近端骨折患者60例，根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為常規(guī)組和研究組。常規(guī)組采用常規(guī)內(nèi)固定術(shù)治療，研究組在內(nèi)固定基礎(chǔ)上采用內(nèi)側(cè)柱支撐重建術(shù)輔助治療。觀察并比較兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及臨床療效。結(jié)果:研究組術(shù)后骨折完全愈合時間及完全負(fù)重時間均早于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；與治療前比較，兩組治療后肩關(guān)節(jié)功能、肘關(guān)節(jié)功能及Neer評分均升高，且研究組各項評分均高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；與治療前比較，兩組治療后肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外舉及外旋角度增大，而肱骨頸干角及肱骨頭內(nèi)翻角度減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；研究組治療后肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外舉及外旋角度大于常規(guī)組，而肱骨頸干角及肱骨頭內(nèi)翻角度小于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜.05)。結(jié)論:內(nèi)側(cè)柱支撐重建術(shù)能夠改善老年肱骨近端骨折患者的關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動度，可在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:內(nèi)側(cè)柱支撐重建術(shù)； 肱骨近端骨折； 關(guān)節(jié)功能

1資料與方法

1.1臨床資料:選擇2014年5月至2015年5月在我院接受手術(shù)治療的老年肱骨近端骨折患者60例，根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為研究組和常規(guī)組，每組30例。其中，常規(guī)組包括男16例，女14例；年齡60～74歲，平均年齡(65.87±6.65)歲；肱骨近端骨折Neer分型:Ⅱ型10例、Ⅲ型7例、Ⅳ型13例；其中，墜落傷12例、交通傷9例、摔傷6例、其他原因致傷3例。研究組包括男19例，女11例；年齡61～78歲，平均年齡(67.12±5.64)歲；肱骨近端骨折Neer分型:Ⅱ型8例、Ⅲ型12例、Ⅳ型10例；其中，墜落傷9例、交通傷11例、摔傷5例、其他原因致傷5例。兩組患者的性別、年齡、肱骨近端骨折Neer分型及骨折原因等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組患者的臨床資料(±s)

表1　兩組患者的臨床資料(±s)

注:兩組臨床資料比較，P＞0.05

分組　例數(shù)　性別(男/女)年齡(歲) Neer分型(例)Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型致傷原因(例)墜落傷 交通傷 摔傷 其他常規(guī)組　30　16/14　65.87±6.65　10　7　13　12　9　6　3研究組　30　19/11　67.12±5.64　8　12　10　9　11　5　5

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)X線、MRI檢查證實為肱骨近端骨折；②患者年齡≥65歲；③閉合性肱骨近端骨折；④同側(cè)未出現(xiàn)多段骨折；⑤新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):①心功能不全；②肝、腎功能障礙；③凝血功能障礙；④神經(jīng)意識障礙；⑤惡性腫瘤。

1.3方 法

1.3.1常規(guī)組:常規(guī)組患者行常規(guī)的內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，采用全身麻醉，選擇肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，將三角肌以及胸大肌分離開，將深筋膜切開，暴露骨折部位，清除血腫，然后行骨折復(fù)位，在C型臂X線輔助下檢查并確認(rèn)解剖學(xué)復(fù)位結(jié)果，然后將“T形板”放置肱二頭肌腱的長頭外側(cè)，調(diào)整螺釘長度和位置，逐層縫合切口。

1.3.2研究組:研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上采用內(nèi)側(cè)柱支撐重建治療，具體的操作方法:在C型臂X機(jī)的透視作用下檢查骨折的具體情況。對患者行肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)解剖或嵌插入圍，若患者骨缺損較為嚴(yán)重，則用同種異體骨條植骨進(jìn)行支撐；若患者內(nèi)側(cè)柱骨缺損較明顯，則用雙皮質(zhì)松質(zhì)同種異體骨塊重建術(shù)。骨折部位固定后，逐層縫合切口。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn):①觀察并比較兩組患者骨折愈合時間及完全負(fù)重時間。②采用Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分評定患者肘關(guān)節(jié)功能:＞90分為“優(yōu)”、75～89分為“良”、60～74分為“一般”、＜60分為“差”；③采用Constant和Murley肩關(guān)節(jié)評分量表(CMS)評定患者肩關(guān)節(jié)功能:80～100分為“優(yōu)”、65～79分為“良”、51～64分為“一般”、＜50分為“差”；④采用Neer功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:＞90分為“優(yōu)”、80～89分為“良”、71～79分為“一般”、＜70分為“差”；⑤測定患者關(guān)節(jié)活動度:肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外舉及外旋角度、肱骨頸干角及肱骨頭內(nèi)翻角度。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料用(±s)表示，兩獨立樣本比較采用t檢驗，定性資料用%表示，采用X2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的手術(shù)效果比較:研究組患者的住院時間、骨折完全愈合時間以及完全負(fù)重時間均早于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2　兩組患者的愈合情況比較(d，±s)

表2　兩組患者的愈合情況比較(d，±s)

注:研究組與常規(guī)組比較，*P＜0.05

分組　例數(shù)　住院時間　骨折完全愈合時間　完全負(fù)重時間研究組　30　7.48±1.51*　56.33±11.53*　84.71±18.59*常規(guī)組　30　10.62±1.38　79.38±16.44　114.31±20.52

2.2兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能評分比較:與治療前比較，兩組治療后肘關(guān)節(jié)功能評分、肩關(guān)節(jié)功能評分及Neer評分升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者治療后肘關(guān)節(jié)功能評分、肩關(guān)節(jié)功能評分及Neer評分均高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0. 05)。見表3。

表3　兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能評分比較(分，±s)

表3　兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能評分比較(分，±s)

注:兩組術(shù)后與術(shù)前比較，*P＜0.05；術(shù)后研究組與常規(guī)組比較，#P＜0.05。

分組　例數(shù)　時間　肘關(guān)節(jié)功能　肩關(guān)節(jié)功能　Neer評分研究組　30　術(shù)前　54.29±7.31　61.27±8.06　54.64±5.28術(shù)后　95.81±10.86*#　84.51±9.68*#　77.73±8.25*#常規(guī)組　30　術(shù)前　56.44±7.28　63.32±677　54.38±5.07術(shù)后　82.27±9.34*　70.92±8.94*　65.92±9.10*

2.3兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動度比較:與治療前比較，兩組治療后肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外舉及外旋角度增大，而肱骨頸干角及肱骨頭內(nèi)翻角度減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；研究組治療后肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外舉及外旋角度大于常規(guī)組，而肱骨頸干角及肱骨頭內(nèi)翻角度小于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0. 05)。見表4。

表4　兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動度比較(度)

3 討 論

臨床治療老年肱骨近端骨折的主要目標(biāo)是使肩關(guān)節(jié)無痛、活動功能恢復(fù)至正常[4]。老年患者多存在骨密度降低，干骺端出現(xiàn)粉碎性骨折導(dǎo)致骨質(zhì)缺損，肱骨頭會出現(xiàn)“蛋殼”樣改變，骨質(zhì)降低，因此內(nèi)固定鋼板治療的效果并不理想[5]。有研究表明，在常規(guī)內(nèi)固定治療過程中重建肱骨近端的內(nèi)側(cè)柱，可以幫助分散螺釘-骨界面的應(yīng)力以及抵抗肩袖收縮所致的持續(xù)性內(nèi)翻應(yīng)力，從而降低手術(shù)后恢復(fù)期肱骨頭內(nèi)翻、塌陷以及骨折愈合不良等[6]。還有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)柱支撐重建輔助治療肱骨近端骨折具有較好的療效，能夠有效提供肱骨頭有效的支撐從而增強骨折穩(wěn)定性。因此，老年肱骨近端骨折由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折比較復(fù)雜，內(nèi)側(cè)柱支撐重建輔助治療該骨折具有重要的臨床價值。相關(guān)研究表明，手術(shù)復(fù)位良好、骨折部位的血液供應(yīng)正?？梢约涌旃钦鄣挠纤俣?，是反映骨折治療是否恰當(dāng)?shù)闹匾笜?biāo)[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的住院時間、骨折完全愈合時間以及完全負(fù)重時間均早于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果提示，內(nèi)側(cè)柱支撐重建輔助常規(guī)內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折能夠使骨折端的解剖復(fù)位得到有效恢復(fù)，增加內(nèi)固定的牢固度，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合。我們分析認(rèn)為，內(nèi)側(cè)柱支撐重建增加了軸向最大載荷和抗壓剛度，以及最大扭矩和抗扭矩剛度，同時對肱骨頭進(jìn)行有力的支撐也為應(yīng)力的分散創(chuàng)造了條件，減少了螺釘與骨界面之間的應(yīng)力，增強了肱骨頭固定的穩(wěn)定性，有效地支撐了肱骨頭的生物力學(xué)功能，進(jìn)而促進(jìn)了骨折的快速愈合。

Broberg-Morrey評分、CMS評分以及Neer評分是評估關(guān)節(jié)功能的重要量表，評分越高，關(guān)節(jié)功能越強[8]。與治療前比較，兩組治療后肘關(guān)節(jié)功能評分、肩關(guān)節(jié)功能評分及Neer評分升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；研究組患者治療后肘關(guān)節(jié)功能評分、肩關(guān)節(jié)功能評分及Neer評分均高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果說明，內(nèi)側(cè)支撐重建有利于患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外，與治療前比較，兩組治療后肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外舉及外旋角度增大，而肱骨頸干角及肱骨頭內(nèi)翻角度減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；研究組治療后肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外舉及外旋角度大于常規(guī)組，而肱骨頸干角及肱骨頭內(nèi)翻角度小于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這與相關(guān)研究結(jié)果一致。說明內(nèi)側(cè)柱支撐重建術(shù)能夠促進(jìn)老年肱骨近端骨折患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高遠(yuǎn)期療效，改善患者生存質(zhì)量。我們認(rèn)為這可能是因為內(nèi)側(cè)柱支撐重建減少了螺釘和骨質(zhì)接觸面之間的應(yīng)力，進(jìn)而分擔(dān)了部分內(nèi)翻應(yīng)力，有效避免了術(shù)后恢復(fù)期患者肱骨頭內(nèi)翻及塌陷。

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文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.046

文章編號:1006-6233(2016)01-0134-04

*基金項目:北京市朝陽區(qū)科技計劃支持項目，(編號:SF1110)；國家自然科學(xué)基金項目，(編號:81071515)book=135,ebook=139肱骨近端骨折是臨床常見的骨折，約占全身骨折的4%～5%，多發(fā)生在老年人群，近年來老年肱骨近端骨折的發(fā)生率逐漸上升[1]。目前臨床主要采用切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折，但該方法不能實現(xiàn)內(nèi)側(cè)柱支撐重建，因此內(nèi)固定效果并不理想，患者術(shù)后骨折愈合的時間較長[2]。近年來研究表明，肱骨近端內(nèi)側(cè)柱重建具有促進(jìn)螺釘-骨界面應(yīng)力分散和有效抵抗肩袖收縮所引起的持續(xù)內(nèi)翻應(yīng)力的作用[3]。本研究采取內(nèi)側(cè)柱支撐重建輔助常規(guī)內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折患者，并獲得了良好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下: