葉富躍，楊 堃，鄭傳宜，馬春陽，王子珍，陳政綱，吳 然

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570102)

顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)開顱清除血腫手術(shù)在高血壓腦出血中的應用效果分析*

葉富躍，楊 堃，鄭傳宜，馬春陽，王子珍，陳政綱，吳 然

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570102)

摘 要:目的:分析對比微創(chuàng)血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)開顱清除血腫手術(shù)治療高血壓腦出血的療效及安全性。方法:選擇2013年1月至2015年1月期間于我院行外科手術(shù)治療的高血壓腦出血患者80book=18,ebook=22例，根據(jù)手術(shù)方案將其分為研究組(行微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療)40例及對照組(行傳統(tǒng)開顱清除血腫手術(shù)治療)40例。觀察對比兩組患者的臨床療效、顱內(nèi)壓力(ICP)、神經(jīng)功能缺損評分(FAM)及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果:研究組治療的優(yōu)良率為77.50%，顯著高于對照組的57.50%(P＜0.05)；FAM評分顯著高于對照組(P＜0.05)；兩組ICP對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，顯著低于對照組的37.50%(P＜0.05)。結(jié)論:相較于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效更佳，可以有效降低顱內(nèi)壓，提高神經(jīng)功能恢復狀態(tài)，安全可靠，適于臨床推廣與應用。

關(guān)鍵詞:高血壓； 腦出血； 微創(chuàng)血腫清除術(shù)； 開顱去血腫

高血壓性腦出血屬于臨床常見病之一，同時也是高血壓人群最為嚴重的并發(fā)癥[1]。目前，外科手術(shù)是降低高血壓腦出血患者致殘率及死亡率的有效方法[2]。微創(chuàng)血腫清除術(shù)是一種新型的外科術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復快、美觀度佳等優(yōu)勢，尤其對于少量出血者療效較佳[3]。然而，部分研究仍對微創(chuàng)血腫清除術(shù)的療效及術(shù)后恢復質(zhì)量存有一定的疑慮[4]。為此，本研究對80例高血壓腦出血患者的外科手術(shù)資料進行分析，為完善臨床治療方案提供有效的參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選擇2013年1月至2015年1月期間于我院行外科手術(shù)治療的高血壓腦出血患者80例，根據(jù)手術(shù)方案將其分為研究組(行微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療)40例及對照組(行傳統(tǒng)開顱清除血腫手術(shù)治療)40例。研究組:男24例，女16例；年齡45～72歲，平均年齡(62.5±5.5)歲；出血量(25.6±5.3)mL；出血部位:腦室出血6例，基底20例，破入腦室4例，腦葉出血5例，丘腦出血5例。對照組:男25例，女15例；年齡45～72歲，平均年齡(62.3±5.3)歲；出血量(25.5±4.5) mL；出血部位:腦室出血5例，基底20例，破入腦室4例，腦葉出血5例，丘腦出血6例。納入標準:①所有患者均根據(jù)第四屆全國腦血管疾病學術(shù)會議制定的相關(guān)診斷標準確診[5]，且經(jīng)MRI、CT等影像學檢查證實；②入院時存在不同程度的意識障礙或無意識障礙；③肢體存在一定的活動障礙，血壓:舒張壓＞90mmHg，收縮壓＞140mmHg；④血腫量30～90mL；⑤患者或患者家屬對本次研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。排除標準:①因創(chuàng)傷、血管畸形、腫瘤及動脈瘤等所致的出血；②腎、肝等重要臟器功能不全；③腦干及小腦出血；④出血散在的患者；⑤凝血功能障礙。在性別、年齡、出血量、出血部位對比，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0. 05)。

1.2方法:研究組采取微創(chuàng)血腫清除術(shù)，方法:根據(jù)頭顱CT檢查定位，選擇血腫最大的層面，測出血腫中心點-前額的距離及OM線的距離，血腫中心點-頭皮的深度。將頭皮OM線作為基礎(chǔ)，明確穿刺點部位及深度，按照具體情況避開主要的大血管區(qū)及功能區(qū)，通過粉碎穿刺針，向血腫中心穿刺，采取5mL注射器抽吸液態(tài)血腫部分，之后通過血腫粉碎器以生理鹽水加壓沖洗殘余的半固態(tài)部分及液態(tài)部分。待引流液顏色變清后，注入2mL生理鹽水及2萬至4萬U的尿激酶，采取4h的夾管后開放引流。按照頭顱CT復查結(jié)果，持續(xù)沖洗2～3次，待血腫清除后拔管。通常情況下3 ～5d后即可拔管，針對血腫液穿破腦室者可應用腦脊液置換術(shù)或側(cè)腦室引流術(shù)。對照組采取傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，方法:選擇馬蹄形狀的耳上顳葉骨瓣，尺寸約(6～8)cm×(8～10)cm，在與血腫較近距離的顳中回或顳上回切開入路。到達血腫腔后吸除積血，針對粘連較緊的殘存血腫，不必勉強清除，僅清除2/3即可；針對血腫穿破腦室的患者，盡量吸除腦室內(nèi)積血，之后常規(guī)行去骨瓣減壓治療。

1.3觀察指標:①參照第四屆全國腦血管疾病學術(shù)會議制定的神經(jīng)功能缺損評價標準[6]，對比兩組患者的臨床療效。優(yōu):輕微的神經(jīng)障礙，恢復良好，未對正常生活造成影響；良:中度病殘，但生活可以自理；中:意識清楚，重度病殘，生活無法自理；差:植物生存或死亡。②術(shù)后1周，對兩組患者行腰穿檢查，測定顱內(nèi)壓力(ICP)；術(shù)后1個月，采取神經(jīng)功能缺損評分量表(FAM)對比兩組術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)，分值越高說明神經(jīng)功能恢復效果越佳。③觀察對比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學處理:通過統(tǒng)計學軟件SPSS150.進行處理，計量資料采用(±s)來表示，組間比較采用兩種獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組高血壓腦出血患者的臨床療效對比:研究組優(yōu)良率為77.50%，對照組為57.50%，兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1　兩組高血壓腦出血患者的臨床療效對比(n)

2.2兩組高血壓腦出血患者ICP及FAM評分對比:研究組FAM評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05)。兩組ICP比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3兩組高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癥情況對比:研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，對照組為37.50%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2　兩組高血壓腦出血患者ICP及FAM評分對比

表3　兩組高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癥情況對比(n)

3 討 論

高血壓常誘發(fā)腦底小動脈形成病理性改變，主要表現(xiàn)為小動脈管壁上纖維樣或玻璃樣的局灶性缺血、出血、壞死，此病理性變化顯著降低了血管壁的強度，使其出現(xiàn)局限性擴張，形成小動脈瘤。部分高血壓患者因過度體力與腦力勞動、情緒激動或其他因素加快了血壓上升速度，繼而造成病變的腦血管破裂出血。多項研究顯示，腦出血后若未及時清除血腫，5羥色胺、巴曲酶等有毒物質(zhì)可以加重腦組織水腫狀態(tài)，使局部腦組織出現(xiàn)病理變化，最終導致腦內(nèi)局部環(huán)境出現(xiàn)惡性循環(huán)。近年來，隨著影像學技術(shù)的快速發(fā)展，外科手術(shù)已成為治療高血壓腦出血的有效方案，且臨床療效較佳。有調(diào)查顯示，多數(shù)高血壓腦出血患者的病情進展快速，一般在出血后6～7h血腫四周即可出現(xiàn)腦組織壞死及腦水腫，隨著時間的增加，神經(jīng)損害程度也在不斷的遞增；出血8～24h后腦水腫狀態(tài)呈進行性加重，高峰期在出血3d后，3～7d時水腫表現(xiàn)最為明確，四周腦組織損害也在進一步加重，特別是主要功能區(qū)，其功能恢復的概率極小。同時，有學者研究發(fā)現(xiàn)，12h內(nèi)手術(shù)的腦出血患者，腦內(nèi)半固態(tài)及液態(tài)成分較多，易于引流。

傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血的臨床常見術(shù)式，它可以在直視下徹底清除因缺血與血腫液化壞死的腦組織，有效抑制顱內(nèi)出血點出血。去除骨瓣后，因腦組織內(nèi)在壓力解除，所以可以快速降低顱內(nèi)壓，繼而改善患者的臨床癥狀[7]。然而，開顱手術(shù)要求患者在全麻下進行，顯著增加了腦組織及的損傷程度及水腫的嚴重程度。此外，由于傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、后續(xù)監(jiān)護、麻醉、感染等原因，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。微創(chuàng)血腫清除術(shù)是一種新型的術(shù)式，具有定位準確、創(chuàng)傷小、操作簡便、局麻損傷小等優(yōu)勢，特別在清除大腦功能區(qū)及深部的血腫時，能夠有效降低復雜手術(shù)操作給患者腦組織造成的損傷。有學者研究發(fā)現(xiàn)，雖然微創(chuàng)手術(shù)僅能一次性清除部分血腫，但隨著反復的液化治療，其血腫清除率可高達85%。所以，微創(chuàng)血腫清除術(shù)后應定期采取CT等影像學檢查，當發(fā)現(xiàn)未清理干凈的血腫時，可以馬上將液化劑注入病灶內(nèi)，再次給予清除。有學者對39例高血壓腦出血患者實施了微創(chuàng)血腫清除術(shù)，結(jié)果顯示該組患者神經(jīng)功能恢復效果及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。本文研究結(jié)果與上述結(jié)果基本相符，研究組治療的優(yōu)良率為77. 50%，顯著高于對照組的57.50%(P＜0.05)；FAM評分顯著高于對照組(P＜0.05)；兩組ICP對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15. 00%，顯著低于對照組的37.50%(P＜0.05)，證實上述觀點。

參考文獻:

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Analysis on the Effect of Minimally Invasive Intracranial Hematoma Removal Surgery with the Traditional Craniotomy Hematoma in Hypertensive Cerebral Hemorrhage

YE Fuyue，YANG Kun，ZHENG Chuanyi，et al
(The Affiliated Hospital of Hainan Medical University，Hainan Haikou 570102，China)

Abstract:Objective: To compare efficacy and safety of minimally invasive surgery and traditional craniotomy hematoma surgery on hypertensive cerebral hemorrhage. Method:80 cases were selected with hypertensive cerebral hemorrhage from Jan. 2013 to Jan. 2015 in our hospital，and according to the operation scheme，were divided into study group (40 cases treated with minimally invasive) and control group (40 cases treated with traditional craniotomy hematoma surgery). Clinical efficacy of patients of two groups，the intracranial pressure (ICP)，the neural function defect score (FAM) and postoperative complications. Result: The excellent and good rate of study group was 77.50%，which was significantly higher than that of the control group (57.50%) (P＜0.05)；the FAM score was significantly higher than that of the control group (P＜0.05)；there was no significant difference of ICP between two groups (P＞0.05)；the incidence of complications was 15% in study group，significantly lower than that in the control group (37.50%) (P＜0.05). Conclusion:Compared with traditional craniotomy evacuation of hematoma with minimally invasive，There's better curative effect in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage，which can effectively reduce intracranial pressure，improve the recovery of neurological function，safe and reliable，and is suitable for clinical promotion and application.

Key words:Hypertension； Cerebral hemorrhage； Minimally invasive surgery to remove hematoma； Craniotomy hematoma

文獻標識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.007

文章編號:1006-6233(2016)01-0017-04

*基金項目:國家自然科學基金，(編號:81260371)；海南醫(yī)學院人才啟動基金，(編號:2012005)