金萍妹

摘要：ZJ省自2014年4月1日起實現(xiàn)公立醫(yī)院改革全覆蓋，同步推進醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)療保險支付制度、財政投入保障政策、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)部管理機制“五環(huán)聯(lián)動”改革。本文分析了省級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整情況、“藥品零差率”改革的實施情況及成效，提出了要進一步提高醫(yī)療服務(wù)類收費價格，降低藥品特別是進口藥品與衛(wèi)生材料的價格，并在各環(huán)節(jié)加強監(jiān)督管理的建議。

關(guān)鍵詞：藥品零差率 醫(yī)院 實施 成效

2011年9月，ZJ省啟動以實施藥品零差率、破除“以藥補醫(yī)”機制為切入點的縣級公立醫(yī)院綜合改革，同步推進醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)療保險支付制度、財政投入保障政策、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)部管理機制“五環(huán)聯(lián)動”改革，經(jīng)過兩年半的改革試點，于2014年4月1日零時正式啟動，這標志著ZJ省成為全國范圍內(nèi)第一個實現(xiàn)公立醫(yī)院改革全覆蓋的省份。經(jīng)過兩年的省級公立醫(yī)院改革運行，取得了較好的成效。

通過醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，提高了醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，優(yōu)化了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)；通過醫(yī)療保險支付與服務(wù)價格調(diào)整的聯(lián)動，確保不增加患者的就醫(yī)負擔；通過財政的激勵獎補政策確保醫(yī)院在醫(yī)療調(diào)價不能彌補原藥品差價的情況下根據(jù)考核財政給予一定的補償，提高了財政對醫(yī)院的保障水平，確保醫(yī)院的可持繼發(fā)展；通過衛(wèi)生行政部門的綜合監(jiān)管，進一步規(guī)范醫(yī)院的各項管理，控制醫(yī)療費用的不合理增長；通過醫(yī)院加強內(nèi)部管理，進一步提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和病人的滿意度。

一、省級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整情況

ZJ省級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整依據(jù)浙價醫(yī)[2014]63號精神，堅持總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、綜合配套、同步實施、統(tǒng)一政策、適當兼顧的基本原則，以達到患者負擔不增、醫(yī)保資金保障、醫(yī)院健康運行的最終目的。

為了不增加患者實際醫(yī)藥費用負擔，要求同步推進醫(yī)保支付方式改革，因?qū)嵭兴幤妨悴盥识{(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格，按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶模t(yī)院按政策即時更新醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保參保人員醫(yī)療費用按時結(jié)算。

（一）調(diào)價總體情況

省級公立醫(yī)院銷售的所有藥品（中藥飲片除外）實行按進價“零差率”銷售，同時調(diào)整診查費、護理費、治療費、手術(shù)費、病理服務(wù)價格。

根據(jù)調(diào)整價格政策，公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售后，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)保、衛(wèi)生、財政政策同步，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整總量不超過藥品綜合差價的90%，通過調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的項目價格，彌補約90%的藥品差價，其他10%通過醫(yī)院加強精細化管理進行內(nèi)部消化。對就醫(yī)影響較大的血液透析治療、血液濾過、連續(xù)性血液凈化等項目價格不做調(diào)整，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，提高群眾滿意度。在省級公立醫(yī)院綜合改革的價格調(diào)整中，手術(shù)費根據(jù)手術(shù)類別（1-5類）分別按0%、10%、23%、35%、50%幅度調(diào)整，肝、腎、心臟移植手術(shù)按100%幅度調(diào)整，口腔手術(shù)按15%幅度調(diào)整，中醫(yī)診療按35%幅度調(diào)整。

（二）具體調(diào)價情況

（1）診查費（含掛號費、藥事服務(wù)成本）：普通門診診查費（門急診留觀診查費）10元/次，住院診查費15元/日。

（2）護理費：等級護理費20元/日，特級護理費5元/小時，精神病護理35元/日，其他護理費相應(yīng)調(diào)整，按次計費的按特級護理費調(diào)整幅度調(diào)整。

（3）治療費（包括病理檢查、精神心理衛(wèi)生檢查、康復檢查評定收費）：按平均30%幅度調(diào)整，其中口腔科治療、物理治療與康復項目按10%幅度調(diào)整；介入治療按25%幅度調(diào)整；放射治療、血液透析、血液濾過、連續(xù)性血液凈化、血液及淋巴系統(tǒng)治療、血液病毒滅活等項目價格不做調(diào)整。

（4）手術(shù)費：平均按30%幅度調(diào)整，其中口腔手術(shù)按15%幅度調(diào)整，中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項目按35%幅度調(diào)整。

（5）病理費：平均按30%幅度調(diào)整。實施藥品零差率后，筆者所在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)價后與調(diào)價前比較，診查費增長218%，護理費增長110.9%，治療費增長6.8%，手術(shù)費增長32%，病理費增長30%，根據(jù)2014年數(shù)據(jù)分析，總體補償率在80%左右。

二、各相關(guān)部門聯(lián)動積極推進、保證目標的實現(xiàn)

（一）衛(wèi)生主管部門

（1）加強藥品、材料的采購和使用管理，藥品實行集中采購，并從2015年下半年開始在集中采購的基礎(chǔ)上根據(jù)各醫(yī)院采購量情況進行二次詢價，開展用藥陽光公示；對介入、骨科耗材、高分子材料等進行集中采購，放射膠片等材料實施陽光采購，2016年又著手對外科的吻合器、防粘連材料等實行集中采購。

（2）對各醫(yī)院的門診及住院均次費用進行考核，從2010年開始將均次費用納入單位考核。

（3）推進臨床路徑，實行各大醫(yī)院檢查檢驗結(jié)果互認等管理措施。

（4）開展對各大醫(yī)院的巡察工作，加大對各醫(yī)院在人、財、物管理的監(jiān)管力度。

（二）財政部門

（1）財政加大對公立醫(yī)院的投入力度。筆者所在醫(yī)院2014、2015兩年財政投入較2013年分別增長91.15%、84.48%，其中因?qū)嵤┧幤妨悴盥识度氲募瞠勓a資金分別為905萬元、702萬元。

（2）制定綜合改革補償辦法，加強對醫(yī)院的考核。2014年與省衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)《ZJ省省級醫(yī)院綜合改革財政補償調(diào)節(jié)辦法》（浙財社[2014]69號），對省級醫(yī)院實施藥品零差率、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格改革形成的政策性凈減收部分，納入財政補償和調(diào)節(jié)范圍，同時建立績效考核機制，實施激勵獎補，激勵獎補與工作量、藥品、衛(wèi)生材料、檢查、檢驗占醫(yī)療收入比的控制與管理掛鉤（考核期限2014年-2016年）。

（三）醫(yī)保部門

H市醫(yī)保從2010年開始對醫(yī)院實行總額預算管理，采取均次費用與人次人頭比控制相結(jié)合的控費政策，對因?qū)嵤┧幤妨悴盥识{(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格全部納入醫(yī)保報銷范圍。從2015年開始將易瑞沙、赫賽汀等8種貴重腫瘤治療藥納入大病保險支付范圍，減輕醫(yī)保病人的負擔。2016年將對部分病種實行按病種付費試點。

（四）醫(yī)院管理部門

（1）對各業(yè)務(wù)科室實行科主任負責制，將平均住院日、藥占比、衛(wèi)生材料占比、均次費用、病人滿意度等考核指標下達到各科室，并將考核結(jié)果在院內(nèi)網(wǎng)公示，與績效獎掛鉤。

（2）加大醫(yī)院的信息化投入，將物價及醫(yī)保政策轉(zhuǎn)化為計算機語言，將信息化管控手段前移到醫(yī)師診間系統(tǒng)，明確違反物價及醫(yī)保政策的行為通過信息化管控措施予以杜絕或減少。加大對臨床合理用藥的信息化管理力度，共設(shè)置8級限制134條規(guī)則，6級提醒153條規(guī)則，對于超藥品說明書及腫瘤學臨床實踐指南（中國版）適應(yīng)癥范圍用藥的設(shè)置8級限制，通過信息鎖定避免臨床醫(yī)師的不合理用藥現(xiàn)象。

（3）藥師深入病區(qū)參與查房指導臨床醫(yī)師合理用藥，定期進行處方及醫(yī)囑點評等。

三、醫(yī)院的改革成效

根據(jù)省衛(wèi)計委2010年核定筆者所在醫(yī)院的門診、住院均次費用考核指標，筆者所在醫(yī)院近三年相關(guān)數(shù)據(jù)完成情況如表1所示。

根據(jù)省財政廳與省衛(wèi)計委2014年核定的每百元醫(yī)療收入中藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入、檢驗收入及四項合計收入占比考核指標，筆者所在醫(yī)院近三年相關(guān)數(shù)據(jù)完成情況如表2所示。

（一）醫(yī)院的服務(wù)能力得到了快速的提升

門診人次較2013年分別增長10.34%、14.95%；出院人次較2013年分別增長14.48%、30.09%；手術(shù)人次較2013年分別增長30.74%、43%。

（二）各項考核指標得到了較好的完成

近兩年來，四項考核指標除衛(wèi)生材料較2013年有一定的增長沒能完成省財政廳與省衛(wèi)計委核定的考核要求外，其余三項指標及四項合計指標均較2013年下降并完成既定的考核目標，近兩年通過財政考核給予醫(yī)院1607萬元的專項激勵獎補資金。

（三）均次費用增長得到了較好的控制

2014年和2015年，門診均次費用分別較2013年增長5.20%、12.14%，較2010年制定的控制目標分別增長7.8%、14.95%；出院均次費用分別較2013年增長2.36%、6.42%，較2010年制定的控制目標分別增長5.69%、9.88%。

（四）病人滿意度持續(xù)保持在較高的水平

近兩年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，病人滿意度持續(xù)保持在95%以上。

材料近兩年在每百元醫(yī)療收入中占比提高的主要原因是由于手術(shù)病人的快速增長。門診及出院均次費用較2013年有一定增長的主要原因：一是由于從2014年開始醫(yī)院為了減輕病房壓力，引導病人在門診開展化療，導致門診和出院均次費用同時增長；二是醫(yī)保政策調(diào)整的影響，2015年ZJ省醫(yī)保將易瑞沙、赫賽汀等8種貴重腫瘤治療藥納入大病保險支付范圍，使原來沒有條件而放棄治療的病人得到了及時的治療，根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2015年因該政策的實施而導致每人次門診、出院費用分別較2014年增加了40.63元、417.25元。

四、存在的問題與建議

（一）實施中存在的主要問題

（1）本次改革的標準以彌補藥品差價為主要依據(jù)，未能充分考慮物價水平，人力成本上漲，以及醫(yī)療新技術(shù)、新項目的推廣和應(yīng)用等因素，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值還未能得到較好的體現(xiàn)。

（2）藥品、衛(wèi)生材料在流通領(lǐng)域的改革涉及不深，特別是進口藥品、衛(wèi)生材料價格還是太高。

（二）建議

（1）不斷探索完善藥品、材料定價與采購機制，并逐步建立藥品、耗材從出廠價（到岸價）到最終銷售價的跟蹤監(jiān)測系統(tǒng)，來降低藥品與衛(wèi)生材料（特別是進口藥品、材料）價格。

（2）不斷完善醫(yī)保支付制度，通過對支付范圍、支付比例的差異化管理來控制輔助藥品、材料在臨床的不合理使用。

（3）建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，并鼓勵新技術(shù)及新項目的開展。

（4）加強醫(yī)保、物價、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院的信息共享，利用信息化手段，積極有效監(jiān)控參保人員住院自費率、藥占比、均次費用、平均住院日，復診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)和擇期手術(shù)率等相關(guān)指標，為完善各項政策和加強管理提供依據(jù)。

（作者單位：浙江省腫瘤醫(yī)院）