錢　坤，張春秀，梁望群，胡向榮

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持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽性率中的應(yīng)用

錢坤，張春秀，梁望群，胡向榮

Application of continuous quality improvement in improving positive rate of bacteria culture in patients with peritoneal dialysis related peritonitis

Qian Kun,Zhang Chunxiu,Liang Wangqun,et al

(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)對提高腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽性率的作用。[方法]選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科實(shí)施CQI前(2013年)持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)病人106例，分析18例次腹膜炎致病菌及特征，與采用CQI后(2014年)125例CAPD病人腹膜炎16例次致病菌培養(yǎng)陽性率情況進(jìn)行比較。[結(jié)果]我科實(shí)施CQI后我科腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽性率明顯提高，由2013年的50.00%提高至2014年的81.25%。[結(jié)論]我科實(shí)施CQI可以提高腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽性率。

關(guān)鍵詞：腹膜透析；腹膜炎；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；致病菌；細(xì)菌培養(yǎng)

腹膜透析(PD) 相關(guān)感染是PD首要并發(fā)癥，也是導(dǎo)致病人退出PD的主要原因[1]。在腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的研究中，病原微生物鑒定及體外藥敏試驗(yàn)一直是指導(dǎo)臨床用藥及治療的關(guān)鍵[2]，有利于保護(hù)腹膜功能。2010年國際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)發(fā)布的腹膜透析相關(guān)感染診治指南提出，標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析中心感染相關(guān)性腹膜炎致病菌培養(yǎng)陰性率應(yīng)小于20%[3]。近年來，我科依據(jù)腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程(2010版SOP)對PD病人進(jìn)行系統(tǒng)化管理[4]，透析質(zhì)量得到了很大提高。但2013年腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽性率僅為50.00%，遠(yuǎn)低于ISPD 標(biāo)準(zhǔn)。2014年為了提高腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽性率，在本科運(yùn)用持續(xù)護(hù)理質(zhì)量控制的方法，收到了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對象與方法

1.1研究對象以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科因慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)行持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)治療的病人為研究對象。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)前(2013年1月1日—12月31日)CAPD 病人共106 例，其中女48例，男58 例，年齡22歲～67歲(51.2歲±11.3歲)，透析時(shí)間(18.9±22.2)個(gè)月(中位時(shí)間13個(gè)月)。CRF的首位病因是慢性腎小球腎炎，占36%，高血壓腎病居第2位(11%)。CQI后 (2014年1月1日—12月31 日)CAPD 病人共125 例，其中女66例，男59例，年齡20歲～65歲(54.2歲±14.0歲)，透析時(shí)間(20.4±19.9)個(gè)月(中位時(shí)間12個(gè)月)。CRF的首位病因是慢性腎小球腎炎(32%)，高血壓腎病次之(10%)。

1.2管理方法

1.2.1CQI管理方法2014年1月建立CQI 團(tuán)隊(duì)，以專職腹膜透析醫(yī)生、專職腹膜透析護(hù)士為核心，成員包括病房主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和病房護(hù)士，共同組成CQI 團(tuán)隊(duì)。其中由專職腹膜透析護(hù)士負(fù)責(zé)，管理其他成員。對實(shí)施管理前腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽性率低的原因進(jìn)行分析，并與腹膜透析醫(yī)生及病人家屬交流，收集有關(guān)問題，對存在問題進(jìn)行歸納和總結(jié)，由CQI小組制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1.2.2存在問題2013年1月1日—12月31日106例病人發(fā)生腹膜炎18例次，腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽性率僅為50.00%。未能達(dá)到ISPD規(guī)定的腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽性率的最低標(biāo)準(zhǔn)。因此，提高致病菌培養(yǎng)陽性率成為CQI 的主要目的。通過小組成員分析討論，發(fā)現(xiàn)在透出液培養(yǎng)標(biāo)本的留取過程中存在以下問題：①未及時(shí)留取透出液標(biāo)本而使用了抗生素治療問題，病人不明確腹膜炎的臨床表現(xiàn)；不了解規(guī)范治療的重要性；一部分因外地腹膜透析病人無法及時(shí)就診，腹痛劇烈的情況下，由當(dāng)?shù)胤菍？漆t(yī)生就診處理。②留取細(xì)菌培養(yǎng)透出液標(biāo)本的質(zhì)量不高，未留取首袋出現(xiàn)渾濁的透出液或干腹病人透析液留腹時(shí)間<1 h。③透出液標(biāo)本的留取方法不規(guī)范，未消毒引流袋而直接抽取透出液標(biāo)本；使用常規(guī)培養(yǎng)瓶而未使用血培養(yǎng)瓶采集標(biāo)本。④部分輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、護(hù)士對腹膜炎的處理流程不清楚。

1.2.3制定并實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)措施①針對未及時(shí)留取透出液標(biāo)本而使用了抗生素治療問題，改進(jìn)措施如下：加強(qiáng)新置管病人的腹膜炎知識(shí)培訓(xùn)，讓病人熟知腹膜炎的表現(xiàn)及規(guī)范治療的重要性；指導(dǎo)外地腹膜透析病人無法及時(shí)就診且腹痛劇烈的情況下先行腹腔沖洗數(shù)次以緩解疼痛情況；強(qiáng)調(diào)病人知曉發(fā)生腹膜炎時(shí)需將使用抗生素前或首袋渾濁透出液送檢[5]。同時(shí)，門診復(fù)診時(shí)采取個(gè)體宣教或群體宣教加強(qiáng)了腹膜透析病人的腹膜炎知識(shí)再培訓(xùn)，提高對腹膜炎癥狀的認(rèn)識(shí)。②針對留取標(biāo)本不規(guī)范的問題，CQI 小組集體學(xué)習(xí)ISPD 有關(guān)腹膜炎診斷、治療及其預(yù)防的指南性建議，加強(qiáng)護(hù)士對透出液標(biāo)本留取方法的理論和操作培訓(xùn)。正確的做法是：懷疑腹膜透析病人發(fā)生腹膜炎時(shí)應(yīng)立即留取透出液標(biāo)本送檢(以首袋出現(xiàn)渾濁的透出液最佳)進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、革蘭染色和微生物培養(yǎng)，留取過程中注意避免污染。首先消毒引流袋，抽取5 mL～10 mL 透出液直接注入血培養(yǎng)瓶(需氧菌+厭氧菌)。其次，標(biāo)本應(yīng)在6 h內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室，若不能立即送檢，透出液袋應(yīng)存放于冰箱中冷藏，而已行標(biāo)本接種的血培養(yǎng)瓶應(yīng)保存在37 ℃[6]。如病人就醫(yī)時(shí)為干腹，需注入至少1 L 腹膜透析液留腹1 h～2 h 再引流留取標(biāo)本送檢[7]。CQI小組在完成理論及實(shí)際操作培訓(xùn)后，對每位可能的腹膜透析操作者均進(jìn)行考核、培訓(xùn)，考核結(jié)果記錄在案。③針對部分醫(yī)護(hù)人員對腹膜炎的處理流程不清楚的問題，建立了定期培訓(xùn)制度。CQI小組制定規(guī)范的腹膜炎處理流程，討論制作標(biāo)準(zhǔn)的腹膜炎處理醫(yī)囑模板，規(guī)范快速地處理腹膜炎病人。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1實(shí)施CQI前后腹膜透析病人腹膜炎知識(shí)掌握情況(見表1)

表1　實(shí)施CQI前后腹膜透析病人腹膜炎知識(shí)掌握情況　 %

2.2實(shí)施CQI前后護(hù)士的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎理論知識(shí)掌握率和透出液培養(yǎng)標(biāo)本留取正確率比較(見表2)

表2　實(shí)施CQI前后護(hù)士的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎理論知識(shí)掌握率和透出液培養(yǎng)標(biāo)本留取正確率比較　 %

2.3CQI前后致病菌培養(yǎng)陽性率比較實(shí)施CQI前細(xì)菌培養(yǎng)陽性18例次，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為50.00%。CQI后細(xì)菌培養(yǎng)陽性16例次，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為81.25%。2014年致病菌譜有2例為復(fù)合致病菌感染(見表3)。

表3　CQI前后致病菌培養(yǎng)陽性率比較　例次

3討論

3.1實(shí)施CQI提高了腹膜透析病人腹膜炎知識(shí)知曉率腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)持續(xù)給予關(guān)注，對病人進(jìn)行良好、正規(guī)的透析相關(guān)教育是預(yù)防腹膜透析病人發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施之一[8]。培訓(xùn)的重點(diǎn)除了強(qiáng)調(diào)規(guī)范無菌操作、預(yù)防腹膜炎的發(fā)生外，還應(yīng)使腹膜透析病人了解腹膜炎規(guī)范治療重要性及腹膜炎發(fā)生時(shí)留取使用抗生素前或首袋渾濁透出液的重要性，就診前如何處理腹痛的情況，及時(shí)正確地保留透出液標(biāo)本，爭取寶貴的治療時(shí)間。

3.2實(shí)施CQI提高了護(hù)士腹膜透析相關(guān)性腹膜炎理論知識(shí)掌握率和操作技能結(jié)合我中心的具體情況，遵循指南建議，對腹膜透析相關(guān)腹膜炎進(jìn)行規(guī)范化診治，通過培訓(xùn)使護(hù)士了解培養(yǎng)陰性腹膜透析相關(guān)性腹膜炎與培養(yǎng)陽性者相比，預(yù)后可能不佳，死亡風(fēng)險(xiǎn)高[9]，規(guī)范標(biāo)本留取操作，提高透出液標(biāo)本留取合格率。

3.3實(shí)施CQI提高了腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽性率病原菌培養(yǎng)在腹膜炎的診斷和治療中至關(guān)重要，ISPD 強(qiáng)調(diào)腹膜透析中心腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽性率應(yīng)在80% 以上。掌握正確的培養(yǎng)方法是達(dá)到陽性率標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵。本中心實(shí)施CQI以來，使腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽性率由50.00%提高至81.25%，為腹膜炎的診治工作提供了有利的依據(jù)。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-03-23；修回日期：2016-02-12)

中圖分類號(hào)：R459.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.042

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05B-1779-03

作者簡介錢坤，主管護(hù)師，本科，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；張春秀(通訊作者)、梁望群、胡向榮單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。