姚　珺，諶紹林，張　玲，陳英武，蔣玉蘭

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多準(zhǔn)則決策分析法對(duì)預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的效果觀察

姚珺，諶紹林，張玲，陳英武，蔣玉蘭

Effect observation on multiple criteria decision analysis for prevention of central venous catheter related bloodstream infections

Yao Jun,Shen Shaolin,Zhang Ling,et al

(Hunan University of Medicine,Hunan 418000 China)

摘要：[目的]探討多準(zhǔn)則決策分析法在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)中的應(yīng)用效果。[方法]將2010年1月—2012年7月在一般重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和神經(jīng)外科ICU住院的123例行中心靜脈置管的病人設(shè)為對(duì)照組，了解CRBSI發(fā)生率；將2013年4月—2014年10月在ICU和神經(jīng)外科ICU住院的130例行中心靜脈置管的病人設(shè)為干預(yù)組，將多準(zhǔn)則決策分析法運(yùn)用于治療護(hù)理中。[結(jié)果]對(duì)照組發(fā)生CRBSI 21例，感染率13.40例/千導(dǎo)管日，干預(yù)組發(fā)生CRBSI 5例，感染率2.98例/千導(dǎo)管日，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。[結(jié)論]采用多準(zhǔn)則決策分析法構(gòu)建干預(yù)策略用于護(hù)理中心靜脈置管病人能有效降低CRBSI發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)血流感染；多準(zhǔn)則決策分析；干預(yù)策略

隨著危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中心靜脈置管的廣泛應(yīng)用，而由此導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infections，CRBSI)也日益突出，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道CRBSI發(fā)生率為(2.9～11.3)例/千導(dǎo)管日[1]，而其中有50%的CRBSI是可以預(yù)防的[2]。因此，采取行之有效的干預(yù)措施控制感染顯得尤為重要。多準(zhǔn)則決策分析(multi-criteria decision analysis，MCDA)是指在多個(gè)不能互相替代的準(zhǔn)則存在下進(jìn)行的決策。MCDA在考慮不同領(lǐng)域?qū)＜乙庖姷幕A(chǔ)上，根據(jù)不同的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則對(duì)多個(gè)干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)不同準(zhǔn)則的重要性程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而提高了決策質(zhì)量。MCDA適用于優(yōu)化健康護(hù)理措施，并可作為構(gòu)建集束干預(yù)策略的模型[3]。本研究采用多準(zhǔn)則決策分析法構(gòu)建中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的集束干預(yù)策略，并將這一集束干預(yù)策略應(yīng)用于中心靜脈置管病人，降低了CRBSI感染率?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2010年1月—2012年7月一般重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、神經(jīng)外科ICU住院的123例行中心靜脈置管病人設(shè)為對(duì)照組，其中男76例，女47例；年齡最大90歲，最小2歲；股靜脈置管19例，鎖骨下靜脈置管104例。將2013年4月—2014年10月ICU、神經(jīng)外科ICU住院的130例行中心靜脈置管的病人設(shè)為干預(yù)組，其中男86例，女44例；最大年齡87歲，最小4歲；股靜脈置管15例，鎖骨下靜脈置管115例。排除在置管前血培養(yǎng)陽(yáng)性，或置管后合并其他部位感染而引起菌血癥的病人。疾病涉及高血壓性腦出血、重癥顱腦損傷、冠心病等；兩組病人在年齡、性別、診斷、治療及置管部位、急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對(duì)照組給予常規(guī)治療及護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上采用多準(zhǔn)則決策分析法構(gòu)建集束干預(yù)策略并實(shí)驗(yàn)。具體如下。

1.2.1.1制定多準(zhǔn)則決策分析專家咨詢表在2011版血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南[3]的基礎(chǔ)上，參照Rello等[4]構(gòu)建的呼吸機(jī)集束干預(yù)策略，制定MCDA專家咨詢表，為保證納入集束干預(yù)的每個(gè)措施具有可行性、科學(xué)性以及在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染中的重要作用，將臨床指南內(nèi)的所有推薦意見對(duì)照9個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)分，每個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)所代表的重要性程度不一樣。根據(jù)重要性大小賦予相應(yīng)的權(quán)重值。權(quán)重取值0分～20分，分值越高表示越重要。

1.2.1.2發(fā)放并回收專家咨詢表對(duì)微生物學(xué)、感染控制、危重癥醫(yī)學(xué)及護(hù)理等領(lǐng)域15名專家進(jìn)行專家咨詢，共發(fā)放咨詢表15份，回收15份。

1.2.1.3進(jìn)行多準(zhǔn)則決策分析，確定干預(yù)措施根據(jù)專家咨詢結(jié)果，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，權(quán)重值分值排在前6位的確定為CRBSI預(yù)防干預(yù)措施。該專家咨詢表的Cronbach’s α為0.962。將最終分值排在前6位指南推薦意見確定為CRBSI預(yù)防干預(yù)措施。主要包括：①對(duì)中心靜脈置管及維護(hù)導(dǎo)管操作的相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育；②強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生；③置管穿刺部位根據(jù)需要選擇無(wú)菌紗布或透明敷料覆蓋，并及時(shí)更換；④用含氯己定濃度超過0.5%的乙醇溶液或絡(luò)合碘行皮膚消毒；⑤嚴(yán)格無(wú)菌操作，保證最大無(wú)菌屏障；⑥置管位置以鎖骨下靜脈為首選部位。

1.2.1.4成立干預(yù)治療護(hù)理小組并培訓(xùn)成立干預(yù)治療小組對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括2011版中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南、治療干預(yù)策略、依從性監(jiān)督等內(nèi)容。培訓(xùn)結(jié)束后行預(yù)試驗(yàn)。在實(shí)施正式開始前對(duì)治療干預(yù)小組成員進(jìn)行理論知識(shí)和操作技能考核，合格后正式開始實(shí)驗(yàn)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法每天觀察并記錄病人置管處局部皮膚情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及體溫變化。有CRBSI征象時(shí)行血培養(yǎng)。拔管時(shí)取導(dǎo)管尖部緣5 cm行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷及管理臨床實(shí)踐指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)病人出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或穿刺處局部有膿液滲出行血培養(yǎng)檢查，同時(shí)拔出中心靜脈導(dǎo)管，取導(dǎo)管尖部緣5 cm進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出細(xì)菌視為陽(yáng)性，且臨床及微生物學(xué)資料證實(shí)無(wú)其他感染來(lái)源。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入統(tǒng)計(jì)分析，CRBSI發(fā)生率用例/千導(dǎo)管日表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果(見表1)

表1　兩組病人中心靜脈置管

3討論

3.1集束干預(yù)策略降低了CRBSI的發(fā)生率雖然2011年疾病控制預(yù)防中心(CDC)就發(fā)布了《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南》，但有研究表明，ICU護(hù)士對(duì)該指南知識(shí)的掌握程度較差[6]，在一定程度上降低了對(duì)該指南的依從性，直接影響了CRBSI的預(yù)防效果。而集束化護(hù)理是近幾年護(hù)理界非常重視的一種改善病人預(yù)后的方法，本研究發(fā)現(xiàn)通過落實(shí)集束干預(yù)策略，有效地降低了CRBSI的發(fā)病率，這與Brachine等[7]的系統(tǒng)綜述結(jié)論相同。

3.2運(yùn)用多準(zhǔn)則決策分析構(gòu)建干預(yù)措施能降低CRBSI的發(fā)生率多準(zhǔn)則決策分析是指在多個(gè)不能互相替代的準(zhǔn)則存在下進(jìn)行的決策，最早應(yīng)用于呼吸機(jī)相關(guān)感染中，它在考慮不同領(lǐng)域?qū)＜乙庖姷幕A(chǔ)上，根據(jù)不同的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則對(duì)多個(gè)干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)不同準(zhǔn)則的重要性程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而提高了決策質(zhì)量[8]。本研究通過對(duì)危重癥醫(yī)學(xué)專家5人、微生物學(xué)專家3人、醫(yī)院感染控制專家2人及護(hù)理專家5人進(jìn)行調(diào)查，構(gòu)建了中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的干預(yù)策略并實(shí)施；該方法從多角度、多方面制定行之有效的干預(yù)措施，從而防止了從護(hù)理等單方面考慮的局限性，并在實(shí)施過程中隨時(shí)調(diào)整干預(yù)措施，保證其有效性。研究結(jié)果表明，干預(yù)組CRBSI發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說明多準(zhǔn)則決策分析構(gòu)建的干預(yù)策略是有效的、可行的。

3.3執(zhí)行并落實(shí)中心靜脈導(dǎo)管干預(yù)策略可降低CRBSI發(fā)生率有文獻(xiàn)報(bào)道，依從性高于95%時(shí)，CRBSI發(fā)生率才能降低[9]。本研究首先對(duì)干預(yù)小組人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，保證小組成員均掌握相關(guān)內(nèi)容。制定了具體操作標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則和依從性監(jiān)督表格，進(jìn)行全程監(jiān)督管理。特別是手衛(wèi)生，將依從性表格掛于床旁，要求每位治療、護(hù)理人員在接觸、護(hù)理導(dǎo)管前后嚴(yán)格洗手(床旁備有手消毒液)并簽字，從而提高了手衛(wèi)生的依從性，以保證干預(yù)措施的落實(shí)。本研究結(jié)果表明，執(zhí)行并落實(shí)該干預(yù)策略，使CRBSI發(fā)生率明顯下降。這與Pronovost等[10-11]研究結(jié)果相似。

綜上所述，運(yùn)用多準(zhǔn)則決策分析構(gòu)建干預(yù)策略應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管治療護(hù)理中，能降低CRBSI的發(fā)生率，從而降低了病人死亡率，縮短住院時(shí)間，減輕病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-06-11；修回日期：2016-02-02)

中圖分類號(hào)：R471

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.018

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05B-1720-03

作者簡(jiǎn)介姚珺，副教授，副主任護(hù)師，本科，單位：418000，湖南醫(yī)藥學(xué)院；諶紹林單位：418000，湖南醫(yī)藥學(xué)院；張玲、 陳英武單位：418000，湖南省懷化市第一人民醫(yī)院；蔣玉蘭單位：418000，湖南省懷化市第三人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目湖南省教育廳2012年科研課題，編號(hào)：12C1191；懷化醫(yī)專2012年科研課題，編號(hào)：2012KY07。