尤玉曉　謝紅莉　馮喬　董春梅　李冠蘭

071000　河北省保定市，中國人民解放軍第二五二醫(yī)院婦產(chǎn)科(尤玉曉);河北省高碑店市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科(謝紅莉);河北省保定市骨科醫(yī)院彩超室(馮喬);河北省灤縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(董春梅、李冠蘭)

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·論著·

高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合小劑量米非司酮治療子宮腺肌病療效觀察

尤玉曉謝紅莉馮喬董春梅李冠蘭

071000河北省保定市，中國人民解放軍第二五二醫(yī)院婦產(chǎn)科(尤玉曉);河北省高碑店市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科(謝紅莉);河北省保定市骨科醫(yī)院彩超室(馮喬);河北省灤縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(董春梅、李冠蘭)

【摘要】目的研究子宮腺肌病實施高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)聯(lián)合米非司酮治療的臨床效果。方法子宮腺肌病患者100例，按照不同治療方法分為對照組(單純HIFU治療)、試驗組(聯(lián)合治療)，每組50例。觀察2組臨床療效，比較生活質(zhì)量和不良反應(yīng)情況。結(jié)果經(jīng)治療后2組患者的子宮體積、病灶體積均明顯縮小，有不良反應(yīng)發(fā)生，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組癥狀評分降低、生活質(zhì)量評分提高，且試驗組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)；隨訪結(jié)果顯示試驗組患者貧血、痛經(jīng)比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論HIFU聯(lián)合米非司酮治療子宮腺肌病療效確切，能夠明顯改善貧血、痛經(jīng)癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】子宮腺肌病；HIFU；米非司酮；不良反應(yīng)

子宮腺肌病是婦產(chǎn)科常見的良性疾病，主要是子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)侵入子宮肌層引起的，患者癥狀表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)量改變、子宮增大等，嚴(yán)重危害身心健康[1]。在臨床治療上，子宮切除能夠徹底清除病灶，但對患者身體造成的影響大，且不適合用于有生育要求的群體中。實踐表明，單純使用藥物治療無法完全清除病灶，因此復(fù)發(fā)率較高[2]。在這種背景下，本文選取我院收治的患者進(jìn)行分析，探討了高強(qiáng)度聚集超聲(HIFU)和米非司酮聯(lián)合治療方案的臨床效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取中國人民解放軍第二五二醫(yī)院、河北省高碑店市中醫(yī)院、河北省保定市骨科醫(yī)院和河北省淶縣人民醫(yī)院就診的子宮腺肌病患者100例，納入時間段為2012年1月至2015年2月，按照不同治療方法分為對照組和試驗組，每組50例。對照組，年齡22～47歲，平均年齡(34.6±1.5)歲；病程2～6個月，平均(3.2±0.4)個月；痛經(jīng)程度：輕度11例(22.0%)、中度26例(52.0%)、重度13例(26.0%)；病灶類型：彌漫性14例(28.0%)、局限性36例(72.0%)。試驗組年齡24～50歲，平均年齡(36.0±1.8)歲；病程2.5～7個月，平均(3.5±0.6)個月；痛經(jīng)程度：輕度7例(14.0%)、中度28例(56.0%)、重度15例(30.0%)；病灶類型：彌漫性18例(36.0%)、局限性32例(64.0%)。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參與且簽署知情同意書，能夠積極配合醫(yī)師操作。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀表現(xiàn)為經(jīng)期改變、月經(jīng)異常、痛經(jīng)；婦科檢查顯示子宮增大，存在壓痛；B超檢查顯示子宮肌層增厚、回聲不均勻。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎功能病變患者，藥物禁忌患者，妊娠哺乳期患者，近期服用激素類藥物患者。

1.3治療方法

1.3.1對照組:單純采用HIFU治療，儀器選用HIFU腫瘤治療系統(tǒng)，型號為JC200，由重慶海扶技術(shù)公司生產(chǎn)提供。參數(shù)設(shè)置：頻率為0.94 MHz，焦距為138 mm，長短軸分別為8 mm、3 mm。患者取俯臥位，確保病變區(qū)域的皮膚處于低溫脫氣水中。實施超聲監(jiān)控，灌注膀胱并保留尿管，通過推擠腸道以避免腸道組織進(jìn)入超聲通道。對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，選用咪達(dá)唑侖，但要確?；颊叩纳裰厩逍选Ｏ谥委煵捎命c輻射，功率控制在350 W左右，依據(jù)超聲監(jiān)控圖像，當(dāng)病灶呈現(xiàn)為灰色、或者病灶內(nèi)血流信號停止即可停止治療操作。完成后要求患者排空膀胱，向膀胱內(nèi)滴注0.9%氯化鈉溶液200 ml，保證臥床休養(yǎng)，2 h后逐漸恢復(fù)正常的飲食。

1.3.2試驗組:加用米非司酮治療，藥物選用米非司酮片，由上海新華聯(lián)制藥公司生產(chǎn)提供，批號：國藥準(zhǔn)字H10950202。用藥方法為口服，時間為HIFU治療后的月經(jīng)第1天，劑量控制在12.5 mg/d，連續(xù)用藥3個月時間。

1.4觀察項目和指標(biāo)(1)觀察患者治療前后的子宮體積、病灶體積變化，采用子宮肌瘤癥狀量表、健康生活質(zhì)量評分量表進(jìn)行評估。(2)對患者進(jìn)行為期6個月的隨訪，觀察治療3、6個月后的貧血和痛經(jīng)情況。其中輕度為 Ⅰ～Ⅱ 級，無疼痛或疼痛可忽視；中度為Ⅲ～Ⅳ級，疼痛不影響生活，或者干擾注意力；重度為Ⅴ～Ⅵ級，疼痛劇烈，日?；顒邮苡绊慬4]。(3)觀察治療過程中的不良反應(yīng)，做好準(zhǔn)確記錄，并在組間平行比較，常見不良反應(yīng)如血尿、陰道排液、胃腸道反應(yīng)、生活指標(biāo)改變等。

2結(jié)果

2.12組子宮和病灶體積比較經(jīng)治療后2組子宮體積、病灶體積均明顯縮小，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組在治療前后子宮、病灶體積上的比較　±s

注：與治療前比較，*P<0.05

2.22組生活質(zhì)量比較經(jīng)治療后2組癥狀評分明顯降低、生活質(zhì)量評分明顯提高，且試驗組評分改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組在治療前后生活質(zhì)量評分上的比較 　n=50,分,±s

注：與治療前比較，*P<0.05

2.32組隨訪療效比較試驗組發(fā)生貧血、痛經(jīng)比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組在貧血和痛經(jīng)上的比較　n=50,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4不良反應(yīng)比較對照組治療中出現(xiàn)輕微血尿2例、陰道血性分泌物4例，共計發(fā)生率為12.0%。試驗組患者治療中出現(xiàn)惡心嘔吐3例、腹部不適3例、轉(zhuǎn)氨酶升高2例，共計發(fā)生率為16.0%。2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.346，P=0.556)，患者經(jīng)調(diào)整藥物劑量、給予保肝治療等對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3討論

3.1子宮腺肌病作為常見的婦科疾病類型，子宮腺肌病以30～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦為主要發(fā)病群體，近年來隨著宮腔操作手術(shù)的增加，未生育的年輕女性發(fā)病率呈現(xiàn)出持續(xù)提高趨勢。數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，患者中少部分合并子宮內(nèi)膜異位癥，50%左右的患者合并子宮肌瘤[5]。就目前而言，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，認(rèn)為是子宮黏膜下層缺乏，導(dǎo)致基層細(xì)胞增生并侵入子宮肌層，同時引起周圍組織肥大增生。病灶發(fā)生惡變的概率較小，但常規(guī)藥物治療后復(fù)發(fā)率高。

根據(jù)相關(guān)研究[6]，本研究歸納了子宮腺肌病主要致病原因：(1)生育狀況：子宮腺肌病常發(fā)于已生育女性，故認(rèn)為妊娠和分娩過程中會加大子宮壁損傷度，致使子宮內(nèi)膜延伸至肌肉層，是誘發(fā)此病的主要因素；(2)激素作用：臨床動物實驗曾表明催乳素在腺肌病的病發(fā)中作用突出，通過血中催死素的升高可提高腺肌病病發(fā)率；(3)免疫因素：曾有報告顯示，子宮腺肌病患者機(jī)體本身就存在抗體增高現(xiàn)象，致使患者異位內(nèi)膜組織中的C3、C4沉積物大量增加，推測其可能和異位內(nèi)膜中產(chǎn)生物質(zhì)相關(guān)?，F(xiàn)階段，臨床針對子宮腺肌病常用的療法為子宮切除術(shù)，但此療法不適用于生育功能保留、年齡較大的患者。根據(jù)上述分析可知，臨床制定保留生育功能，保留子宮，緩解疾病癥狀的療法對于子宮腺肌病患者來說意義重大。

在臨床診斷上，婦科檢查可見子宮呈現(xiàn)均勻的球形增大，病灶表現(xiàn)為質(zhì)硬結(jié)節(jié)，在臨近經(jīng)期階段，子宮產(chǎn)生明顯的觸痛；經(jīng)期子宮增大、壓痛明顯；經(jīng)期后子宮縮小。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，陰道超聲檢查敏感性能夠達(dá)到80%以上。除此之外，還包括B超、MRI，血清CA125 等檢查方式，但確診需要經(jīng)手術(shù)實施病理學(xué)檢查。在臨床治療上，藥物治療、手術(shù)治療均能夠控制病灶發(fā)展，但根治具有一定難度，具體療法需要綜合考慮患者的年齡、病情、生育要求等因素，確定最佳治療方案。在日常預(yù)防上，要求做好計劃生育，避免人工流產(chǎn)、刮宮操作，及時治療婦科疾?。患訌?qiáng)月經(jīng)期自我保健，做好飲食和運(yùn)動規(guī)劃；同時注意保暖防寒，保持愉悅的心態(tài)，養(yǎng)成科學(xué)合理的飲食習(xí)慣等。

3.2米非司酮治療分析臨床試驗表明，米非司酮應(yīng)用在小鼠中，能夠顯著抑制子宮腺肌病的發(fā)生，對于已經(jīng)發(fā)病的小鼠，可以明顯縮小病灶、抑制腺體的分泌，從而控制病灶發(fā)展、減輕臨床癥狀[7]。具體到藥物作用機(jī)制：(1)米非司酮屬于合成甾體激素，具有抗孕激素、抗糖皮質(zhì)激素的功效，通過抑制排卵來干擾子宮內(nèi)膜的完整程度。(2)它能夠和孕酮結(jié)合受體產(chǎn)生競爭作用，實現(xiàn)阻斷孕酮的目標(biāo)，繼而抑制卵巢的功能，促使異位的內(nèi)膜發(fā)生萎縮。研究發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)用米非司酮能夠抑制病灶的形態(tài)、數(shù)目，但無法真正清除病灶，因此停藥后病灶恢復(fù)正常的血供，造成疾病復(fù)發(fā)，臨床療效受限[8]。

3.3HIFU治療分析HIFU方案是近年來新興的一種治療方法，作用原理是利用超聲波的聚焦性、組織穿透性，通過聚焦低能量的超聲波，將其作用在病灶部位，從而促使病灶微血管閉塞、子宮內(nèi)膜萎縮，實現(xiàn)縮小病灶體積、減輕臨床癥狀的目標(biāo)[9]。臨床實踐表明，對病灶的消融范圍越大，患者的癥狀緩解越明顯，有利于改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

文中患者經(jīng)治療后，2組子宮體積、病灶體積均縮小，表明均有良好的治療效果。聯(lián)合治療能夠進(jìn)一步提高治療有效率，縮短治療時間，減少病灶的復(fù)發(fā)情況。本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者治療后癥狀評分，生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。隨訪結(jié)果顯示，治療3個月、6個月后貧血發(fā)生率明顯降低，痛經(jīng)程度明顯減輕，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在不良反應(yīng)上，出現(xiàn)惡心嘔吐、腹部不適、轉(zhuǎn)氨酶升高共計8例，發(fā)生率為16.0%，和毛世華等[10]研究接近。

在臨床治療上，子宮內(nèi)膜異位癥對臨床治療會產(chǎn)生不良影響，為了避免出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，在臨床上可采取以下預(yù)防措施：(1)月經(jīng)來潮期間，盡量不進(jìn)行臨床婦科檢查，如需要進(jìn)行婦科必要，則檢查過程中，應(yīng)盡可能降低子宮擠壓度，以預(yù)防子宮內(nèi)膜進(jìn)入輸卵管[11]；(2)月經(jīng)期間禁止進(jìn)行行宮腔手術(shù)，防止子宮內(nèi)膜碎屑進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致出現(xiàn)異位種植[12]；(3)行房事時，積極做好避孕措施，避免懷孕，避免做人流術(shù)，在人流手術(shù)中，一旦操作不當(dāng)或失誤，將致使血液進(jìn)入腹腔，造成異位種植[13-15]；(4)注意月經(jīng)期衛(wèi)生，禁止行房事；(5)日常飲食以清淡類食物為主，禁止食用辛辣、刺激等食物，并多喝水，同時還需要減少激素高類食物的攝入[16,17]；(6)盡可能保持愉悅的心情，研究認(rèn)為，不良心理是加重病情、誘發(fā)病癥的關(guān)鍵因素，因此需時刻保持愉悅的心情，可借助情感交流來宣泄不良心理，或借助聽廣播、看電視等分散注意力，以確保心情愉悅，預(yù)防病情發(fā)展[18]。

綜上所述，HIFU聯(lián)合米非司酮治療子宮腺肌病療效確切，能夠明顯改善貧血、痛經(jīng)癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少，值得在臨床治療上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2015-10-19)

【中圖分類號】R 711.74

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)10-1538-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.10.029