張艷華，劉立成，董　蕤，韓艷波，陳俊慧

(河北省灤縣人民醫(yī)院，河北 灤縣 063700)

?

右美托咪定預(yù)防小兒腹腔鏡手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的影響研究

張艷華，劉立成，董蕤，韓艷波，陳俊慧

(河北省灤縣人民醫(yī)院，河北 灤縣 063700)

[摘要]目的探討麻醉前注射右美托咪定對(duì)全麻下小兒腹腔鏡手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的影響。方法將46例擬行腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)或疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)治療的患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組23例。麻醉前給予相應(yīng)藥物處理。試驗(yàn)組給予右美托咪定靜注，對(duì)照組給予生理鹽水。觀察試驗(yàn)組麻醉前鎮(zhèn)靜情況，記錄2組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離開(kāi)麻醉后恢復(fù)室時(shí)間及躁動(dòng)情況，比較2組圍手術(shù)期不良反應(yīng)。結(jié)果試驗(yàn)組患兒均鎮(zhèn)靜滿意。2組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離開(kāi)麻醉后恢復(fù)室時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；試驗(yàn)組蘇醒期躁動(dòng)情況顯著好于對(duì)照組(P<0.05)。2組圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論右美托咪定可以很好地改善小兒腹腔鏡手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)情況。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；腹腔鏡手術(shù)；患兒；術(shù)后躁動(dòng)

隨著科學(xué)技術(shù)與醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，腹腔鏡技術(shù)日臻成熟；其具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，近年來(lái)越來(lái)越多的應(yīng)用于小兒手術(shù)，如小兒鞘狀突高位結(jié)扎、疝修補(bǔ)術(shù)等，得到了患兒家屬的普遍認(rèn)可。但在腹腔鏡疝氣手術(shù)后的蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)的患兒比較多，在麻醉期應(yīng)用阿片類或咪唑安定鎮(zhèn)痛藥效果不甚理想。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮的作用，且無(wú)明顯呼吸循環(huán)抑制，已被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于全身麻醉蘇醒期鎮(zhèn)靜。本研究對(duì)右美托咪定預(yù)防小兒腹腔鏡手術(shù)后的麻醉蘇醒期躁動(dòng)的作用進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料2013年1月—2014年12月我院收治46例擬行腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)或疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)治療的患兒，術(shù)前進(jìn)行胸片、心電圖、血細(xì)胞分析、肝功能、腎功能及電解質(zhì)等檢查均正常。排除有智力發(fā)育遲緩、障礙、注意力缺陷病史及近期使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物的患兒。按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為2組：試驗(yàn)組23例，男19例，女4例；年齡(3.89±1.90)歲；體質(zhì)量(16.87±5.29)kg。對(duì)照組23例，男20例，女3例；年齡(4.02±1.81)歲；體質(zhì)量(17.12±6.38)kg。2組性別、年齡、體質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2麻醉方法

1.2.1麻醉誘導(dǎo)前處理所有患兒術(shù)前禁食、禁水6～8 h，由同一名醫(yī)師根據(jù)分組給予麻醉前用藥。試驗(yàn)組靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定(江蘇瑞恒醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))，對(duì)照組靜脈注射生理鹽水?；純航邮苈樽碚T導(dǎo)前用藥后，由家長(zhǎng)及麻醉醫(yī)師于術(shù)前等候區(qū)陪同，30 min后轉(zhuǎn)入手術(shù)間進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

1.2.2麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持患兒進(jìn)入手術(shù)室后由監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度[Sp(O2)]、呼氣末CO2分壓[pET(CO2)]及呼吸頻率。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，芬太尼3.0～5.0 μg/kg，阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg，然后行氣管導(dǎo)管插管，氣管導(dǎo)管口徑與長(zhǎng)度參照患兒實(shí)際情況而定，面罩正壓通氣，接麻醉機(jī)控制呼吸。調(diào)節(jié)pET(CO2)在35～45 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)范圍內(nèi)。麻醉維持采用靜脈持續(xù)泵入丙泊酚6.0 mg/(kg·h)與瑞芬太尼2.0 μg/(kg·h)。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼，患兒送入麻醉后恢復(fù)室。按同一標(biāo)準(zhǔn)拔管、復(fù)蘇，以上麻醉及記錄均由同一名對(duì)分組不知情的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。

1.3觀察指標(biāo)觀察試驗(yàn)組患兒進(jìn)入手術(shù)室的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[1]：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜合作、有定向力；3分，僅對(duì)指令有反應(yīng)；4分，嗜睡、對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷；5分，嗜睡、對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍；6分，深度睡眠，呼喚不醒?；純旱脑u(píng)分在2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。記錄2組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間(術(shù)畢至患兒體動(dòng)，呼之睜眼)、離開(kāi)麻醉后恢復(fù)室時(shí)間。觀察2組患兒蘇醒期躁動(dòng)情況，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：1分，患兒遲鈍對(duì)刺激沒(méi)有反應(yīng)；2分，睡眠狀態(tài)但對(duì)刺激有反應(yīng)；3分，清醒且對(duì)刺激反應(yīng)明顯；4分，哭鬧難以安撫；5分，需采用措施約束狂躁行為?；純旱脑u(píng)分在4～5分表示蘇醒期躁動(dòng)。同時(shí)記錄圍手術(shù)期不良事件。

2結(jié)果

2.1試驗(yàn)組麻醉前的鎮(zhèn)靜效果23例患兒中5例安靜合作、有定向力，評(píng)分2分；11例僅對(duì)指令有反應(yīng)，評(píng)分3分；剩余7例嗜睡、對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷，評(píng)分4分。所有患兒鎮(zhèn)靜滿意。

2.22組麻醉情況比較2組麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間及離開(kāi)麻醉恢復(fù)室時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組麻醉情況比較

2.32組蘇醒期躁動(dòng)情況比較試驗(yàn)組3例發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，躁動(dòng)率為13%；對(duì)照組10例發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，躁動(dòng)率為43%。2組麻醉蘇醒期躁動(dòng)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組蘇醒期躁動(dòng)情況見(jiàn)表2。

2.42組不良反應(yīng)比較試驗(yàn)組誘導(dǎo)期發(fā)生高血壓2例，心動(dòng)過(guò)速4例，術(shù)后嘔吐3例，嗆咳5例；對(duì)照組分別為3例、10例、6例、12例。2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　2組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分情況比較　例

3討論

手術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)是全身麻醉患者在蘇醒過(guò)程中比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能是由于不同的麻醉藥物會(huì)造成不同程度的中樞神經(jīng)抑制，消退時(shí)間也不盡相同，一些麻醉藥物的殘留會(huì)導(dǎo)致大腦高級(jí)中樞的功能未完全恢復(fù)，而患者術(shù)后疼痛、惡心等刺激也會(huì)造成中樞神經(jīng)興奮或抑制，進(jìn)而誘發(fā)躁動(dòng)的發(fā)生。沈霞等[3]認(rèn)為手術(shù)后蘇醒期的躁動(dòng)可能與疼痛、年齡、體質(zhì)、手術(shù)操作方式、手術(shù)部位、麻醉時(shí)間等相關(guān)。研究表明，本病在小兒中發(fā)生率要顯著高于其他年齡段的患者，比例高達(dá)18%～80%[4]。

隨著小兒外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸增多，對(duì)小兒麻醉的要求也越來(lái)越高。除了注重麻醉藥的鎮(zhèn)痛效果，還需關(guān)注藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)。小兒患者是一個(gè)特殊人群，與成年患者在生理各方面存在著一定的差異，麻醉藥物的選擇更為重要。小兒全麻蘇醒期出現(xiàn)的躁動(dòng)對(duì)患兒的生理功能及術(shù)后的恢復(fù)會(huì)造成較嚴(yán)重的影響，產(chǎn)生諸多的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，從而增加手術(shù)切口的出血及骨折的概率，增加麻醉恢復(fù)室的護(hù)理難度及工作量，增加相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用等。因此，在臨床中通常使用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)躁動(dòng)進(jìn)行預(yù)防和控制。Millar等[5]研究發(fā)現(xiàn)，具有典型苯二氮類藥理活性的咪達(dá)唑侖可以減少麻醉后躁動(dòng)，但容易引起蘇醒期延遲。長(zhǎng)效α受體激動(dòng)劑可樂(lè)定也可以減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，但有術(shù)中循環(huán)抑制、術(shù)后蘇醒延遲等不良反應(yīng)。而一些研究表明，右美托咪定預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)情況優(yōu)于上述藥物[6-7]。

右美托咪定為美托咪定的右旋異構(gòu)體，屬于咪唑類衍生物，是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，與α2、α1腎上腺素受體結(jié)合比例高于可樂(lè)定(約8倍)。α2腎上腺素受體廣泛分布于中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官組織，腦內(nèi)的α2腎上腺素受體主要分布在腦橋、延髓，參與從中樞向外周的中樞神經(jīng)信號(hào)傳遞。其結(jié)合α2腎上腺素受體后可抑制去甲腎上腺素的釋放及引起神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化[8]。右美托咪定作用于人體腦干藍(lán)斑α2腎上腺素受體上，通過(guò)去甲腎上腺素能神經(jīng)元的超極化產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用。右美托咪定在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)，無(wú)呼吸抑制作用。有研究表明右美托咪定的使用劑量即使達(dá)到推薦劑量的10～15倍，脈搏氧飽和度及動(dòng)脈血二氧化碳分壓仍能維持在正常范圍內(nèi)，右美托咪定可作為麻醉的輔助用藥，雖然與七氟烷、丙泊酚等藥物之間無(wú)相互藥代動(dòng)力學(xué)作用，但可減少手術(shù)期間麻醉藥物的用量[9-10]。由于具有交感神經(jīng)抑制作用，可使血液中去甲腎上腺素呈劑量依賴性下降，可減少術(shù)中及術(shù)后的多種刺激，比如高血壓、嗆咳反射等[11-12]。因此，右美托咪定已成為一種較新型的鎮(zhèn)靜藥物。

本研究中，試驗(yàn)組患兒在麻醉前應(yīng)用0.5 μg/kg的右美托咪定后均達(dá)到鎮(zhèn)靜滿意，與對(duì)照組患兒在麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離開(kāi)麻醉后恢復(fù)室時(shí)間及不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者蘇醒期躁動(dòng)情況較后者明顯好轉(zhuǎn)。提示在麻醉前應(yīng)用右美托嘧啶可以預(yù)防患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)，降低手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)，提高患兒及家屬滿意度。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Ramsay MA,Savege TM,Simpson BR,et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone[J]. Br Med J,1974,2(5920):656-659

[2]朱焱林,肖洪波. 小兒七氟醚麻醉蘇醒期間躁動(dòng)的研究[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(11):988-989

[3]沈霞,李文獻(xiàn). 芬太尼抑制七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉恢復(fù)期間患兒躁動(dòng)的藥效學(xué)[J]. 中華麻醉醫(yī)學(xué)雜志,2010,30(30):303-305

[4]Malviya S,Voepel-Lewis T,Ramamurthi RJ,et al. Clonidine for the prevention of emergence agitation in young children:efficacy and recovery profile[J]. Paediatr Anaesth,2006,16(5):554-559

[5]Millar K,Asbury AJ,Bowman AW,et al. A randomised placebo-controlled trial of the effects of midazolam premedication on children’s postoperative cognition[J]. Anaesthesia,2007，62(9):923-30

[6]喻翔卿,王小明. 右旋美托咪啶或可樂(lè)定聯(lián)合丙泊酚用于無(wú)痛人流術(shù)的療效比較[J]. 臨床合理用藥雜志,2013,6(33):16-18

[7]鐘志越,閔思慶,張琳,等. 右美托咪定和咪達(dá)唑侖用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的比較[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(9):1119-1121

[8]徐楓楊,承祥,鄧碩曾. 右美托咪啶在圍術(shù)期臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2011，32(3):336-340

[9]鄧嘉陵,李軍祥,楊小霖. 右旋美托嘧啶對(duì)患兒全麻術(shù)后蘇醒的影響[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,29(3):281-284

[10] 焦豐,陳華敏,黃重峰. 右旋美托嘧啶影響術(shù)中鎮(zhèn)靜藥量和術(shù)后譫妄的應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014，11(25):36-38

[11] 袁宏勛,顧科,王保國(guó). 靜脈輸注右美托嘧啶抑制芬太尼引起的嗆咳[J]. 中國(guó)病案,2011,12(5):63-64

[12] 高振發(fā). 右旋美托嘧啶在婦科開(kāi)腹手術(shù)異氟醚麻醉蘇醒期的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2012,32(13):1038-1040

[收稿日期]2015-09-18

[中圖分類號(hào)]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)14-1574-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.14.035