吳晨光， 宗　軍， 蔣臻歡

宜興市人民醫(yī)院骨科，宜興　214200

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·論著·

骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后短期腫瘤原位復發(fā)高危因素分析

吳晨光， 宗軍， 蔣臻歡

宜興市人民醫(yī)院骨科，宜興214200

[摘要]目的： 探討骨轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)后6個月內(nèi)的復發(fā)情況，并分析導致其復發(fā)的危險因素。方法： 選擇689例進行骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)的患者，根據(jù)術(shù)后6個月的隨訪情況，將其分為2組，6個月內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤復發(fā)情況的64例患者為復發(fā)組，其余625例患者為未復發(fā)組。統(tǒng)計兩組患者的一般資料，分析骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)后6個月內(nèi)腫瘤原位復發(fā)的危險因素。結(jié)果： 術(shù)前一般情況差、原發(fā)腫瘤為快速進展型、病灶部位為中軸骨、手術(shù)前進行局部放療、手術(shù)前接受全身治療、手術(shù)后未接受全身治療均為腫瘤原位復發(fā)的危險因素(P<0.05)。結(jié)論： 對術(shù)前一般情況差、快速進展型腫瘤、中軸骨腫瘤、術(shù)前接受過全身治療和局部放療的患者應當謹慎選擇手術(shù)方式。骨轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)后應接受全身治療，以鞏固手術(shù)效果。

[關(guān)鍵詞]骨腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；腫瘤復發(fā)；危險因素

骨是最常見的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移部位，骨轉(zhuǎn)移性瘤約占全身轉(zhuǎn)移性腫瘤的一半。骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率逐年提高，目前僅次于肺癌和肝癌占第3位[1]。骨轉(zhuǎn)移瘤患者常出現(xiàn)局部疼痛、神經(jīng)壓迫等癥狀，嚴重時還會出現(xiàn)病理性骨折、脊髓壓迫等癥狀，給患者造成了極大的痛苦，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，手術(shù)治療是骨轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段。手術(shù)治療主要通過控制患者的局部癥狀和減少壓迫來改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存期。但是近年來有文獻[2]報道，部分患者在接受手術(shù)后會發(fā)生腫瘤原位復發(fā)，而且發(fā)生率達37.5%。臨床研究[3]發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移瘤患者的腫瘤原位復發(fā)不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而且在患者再次接受手術(shù)治療時會承受更多的痛苦和心理壓力。本研究通過回顧分析骨轉(zhuǎn)移瘤患者的術(shù)后復發(fā)情況，探討腫瘤原位復發(fā)的危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年6月—2014年9月在我院進行骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)且術(shù)后6個月隨訪資料完整的689例患者。將其分為兩組，在6個月內(nèi)有腫瘤原位復發(fā)的64例患者為復發(fā)組，其中男性40例，女性24例；年齡34～75歲，平均年齡(53.9±6.8)歲。腫瘤原位復發(fā)入選標準：手術(shù)部位疼痛、局部壓迫、截癱、病理性骨折等；經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤原位進展。其余625例患者為未復發(fā)組，其中男性396例，女性229例；年齡32～74歲，平均年齡為(52.4±5.9)歲。兩組患者的原發(fā)腫瘤病理類型具體見表1。兩組患者的年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

表1　兩組患者原發(fā)腫瘤病理類型分布　　　n(%)

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)治療手術(shù)方式有兩種：切除手術(shù)和姑息手術(shù)。切除手術(shù)為大塊刮除病灶再輔以相應的重建方式；姑息手術(shù)則不切除腫瘤，而僅以固定、制成、減壓為目的。醫(yī)師根據(jù)患者的骨轉(zhuǎn)移瘤部位對其進行手術(shù)。689例患者的手術(shù)部位及治療方式見表2?；颊呤中g(shù)后6個月內(nèi)每隔1個月進行一次CT檢查，以評估各項指標以及觀察是否有腫瘤原位復發(fā)情況。

1.2.2放療45例患者在手術(shù)前接受局部放療，97例患者在手術(shù)后接受局部放療。另外，手術(shù)前后有部分患者接受全身治療和原發(fā)病灶局部治療，具體情況見表3。

1.3評價指標患者術(shù)前情況用美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)一般情況評分評估，0分：患者能夠正常生活；1分：有癥狀，但不需要臥床休息，生活能夠自理；2分：有癥狀，需要臥床靜養(yǎng)，臥床時間不超過12 h，偶爾需要照顧；3分：有癥狀，臥床時間超過12 h，需要特殊照顧；4分：臥床不起；5分：病死。

表2　患者手術(shù)部位及治療方式

腫瘤進展狀況分為兩類：快速進展型，如肺癌、肝癌、胃癌等；緩慢-中速進展性，如乳腺癌、甲狀腺癌、前列腺癌等。骨轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目分為單發(fā)與多發(fā)；手術(shù)病灶部位分為中軸骨和四肢骨；病灶性質(zhì)分為溶骨與非溶骨。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，兩組之間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。單因素分析顯示差異有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)進一步進行Logistic回歸分析，α值取雙側(cè)0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1相關(guān)危險因素的單因素分析兩組患者的性別、骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、骨科并發(fā)癥、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、骨外浸潤、病灶性質(zhì)、術(shù)后原發(fā)灶局部治療相比，差異均無統(tǒng)計學意義。而兩組患者術(shù)前一般情況、原發(fā)腫瘤進展速度、手術(shù)病灶部位、手術(shù)方式、術(shù)前后是否局部放療、術(shù)前后是否接受全身治療、術(shù)前是否原病發(fā)灶局部治療相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果說明術(shù)前一般情況較差、原發(fā)腫瘤進展速度快、手術(shù)病灶部位為中軸骨、姑息手術(shù)、術(shù)前接受局部放療和全身治療、術(shù)后未接受局部放療和全身治療、術(shù)前原發(fā)病灶局部治療均為患者骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)后6個月內(nèi)腫瘤原位復發(fā)的危險因素(表3)。

2.2相關(guān)危險因素的多因素分析變量賦值、危險因素及部分量化見表4。Logistic多因素逐步回歸分析結(jié)果見表5。手術(shù)方式、術(shù)后局部放療和術(shù)前原發(fā)病灶局部治療不是腫瘤原位復發(fā)的危險因素，而術(shù)前一般情況差、原發(fā)腫瘤快速進展、手術(shù)病灶部位為中軸骨、手術(shù)前進行局部放療、手術(shù)前接受全身治療、手術(shù)后未接受全身治療均為腫瘤原位復發(fā)的危險因素(P<0.05)。

表3　骨轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)后6個月內(nèi)腫瘤復發(fā)相關(guān)危險因素的單因素分析

表4　危險因素及部分量化表

表5　Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3討論

3.1骨轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)后6個月內(nèi)的腫瘤原位復發(fā)情況本研究納入骨轉(zhuǎn)移瘤患者689例，其中有64例患者發(fā)生原位復發(fā)，即本次研究中骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后6個月內(nèi)的腫瘤原位復發(fā)率為9.3%。據(jù)文獻[4]報道，骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后腫瘤原位復發(fā)率為16.8%～37.5%。本研究結(jié)果低于該文獻報道，分析原因為：由于患者術(shù)后6個月內(nèi)腫瘤原位復發(fā)對患者的生活質(zhì)量影響極大，且會直接影響患者再次手術(shù)的效果。因此本研究評估的是患者進行骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)后6個月內(nèi)的腫瘤原位復發(fā)率。

3.2骨轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)后6個月內(nèi)腫瘤原位復發(fā)的危險因素

3.2.1術(shù)前一般情況有文獻[5]表明，患者術(shù)前一般情況是影響骨轉(zhuǎn)移瘤患者接受手術(shù)后生存預后和功能預后的重要影響因素。在本研究中，單因素分析顯示，術(shù)前一般情況差的患者腫瘤原位復發(fā)率比術(shù)前一般情況好的患者高(P<0.05)，而多因素分析顯示術(shù)前一般情況差為腫瘤原位復發(fā)獨立危險因素(P<0.05)。手術(shù)前一般情況差的患者術(shù)后恢復期較長，影響其及時進行輔助治療，且自身所受痛苦比術(shù)前一般情況好的患者大，因此易引發(fā)腫瘤原位復發(fā)。

3.2.2原發(fā)腫瘤病理類型已有多項研究認為原發(fā)腫瘤的病理類型影響骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)后的腫瘤原位復發(fā)率及患者的術(shù)后生存期，但目前沒有相關(guān)文獻報道原發(fā)腫瘤病理類型對骨轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)后6個月內(nèi)腫瘤復發(fā)率的影響。本研究中，單因素分析結(jié)果顯示，原發(fā)腫瘤為快速進展型的術(shù)后復發(fā)率較緩慢-中速進展型高(P<0.05)，多因素分析顯示原發(fā)腫瘤為快速進展型為骨轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)。分析原因為：快速進展型腫瘤的骨轉(zhuǎn)移灶腫瘤組織生長較其他原位腫瘤更為活躍[6]。納入的研究對象為術(shù)后6個月內(nèi)存活的病例。

3.2.3手術(shù)病灶部位不同的手術(shù)病灶部位的手術(shù)難度不同，難度大的部位往往切除不徹底，術(shù)后腫瘤原位復發(fā)率也隨之提高。有研究[7]顯示，中軸骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后腫瘤原位復發(fā)率高于四肢骨長骨轉(zhuǎn)移瘤患者，而且原位復發(fā)均發(fā)生于術(shù)后6個月內(nèi)。本研究中，單因素分析不同手術(shù)病灶部位原位復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，多因素分析顯示中軸骨轉(zhuǎn)移瘤為獨立危險因素(P<0.05)。四肢骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)難度較小，因此醫(yī)師一般對此采用切除手術(shù)，手術(shù)切除較為徹底，腫瘤組織殘留較少；而中軸骨轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)難度較大，醫(yī)師更傾向于進行姑息手術(shù)，導致腫瘤原位復發(fā)的風險顯著增高。

3.2.4局部放射治療常將局部放射治療與手術(shù)聯(lián)合治療骨轉(zhuǎn)移瘤。 有研究[8]顯示，術(shù)前進行放射治療能夠增加骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后不良狀況的發(fā)生，但不是術(shù)后腫瘤原位復發(fā)的危險因素。本研究中，單因素分析顯示術(shù)前放療者的腫瘤原位復發(fā)率高(P<0.05)，多因素分析顯示術(shù)前放療為腫瘤原位復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)；原因可能有如下兩點：放療后病灶在手術(shù)中難以顯露，手術(shù)難度增加，導致病灶切除不徹底；患者在放療之后仍需要接受切除手術(shù)，說明患者的病情比較嚴重，病灶惡性程度比較高，這也導致術(shù)后腫瘤原位復發(fā)率增高。

術(shù)后局部放療能夠顯著改善患者手術(shù)后的生活質(zhì)量，而且有研究[9]顯示術(shù)后放療能降低腫瘤原位復發(fā)率。而本研究單因素和多因素分析顯示，術(shù)后局部放療與術(shù)后腫瘤原位復發(fā)相關(guān)，但不是獨立危險因素。

3.2.5全身治療有研究[10]發(fā)現(xiàn)，接受全身治療的腫瘤患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后預后更差，因此術(shù)前接受全身治療是骨轉(zhuǎn)移瘤患者預后不良的危險因素。在本研究中，單因素分析顯示，術(shù)前接受全身治療比術(shù)前未接受全身治療者的腫瘤復發(fā)率顯著增高(P<0.05)，多因素分析示術(shù)前全身治療是腫瘤復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)；單因素和多因素分析亦顯示，術(shù)后未接受全身治療為腫瘤復發(fā)的獨立危險因素。由此可見，骨轉(zhuǎn)移瘤患者應當在術(shù)前不接受全身治療，而在術(shù)后接受全身治療，以降低患者術(shù)后腫瘤原位復發(fā)率，從而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究中骨轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后6個月內(nèi)的腫瘤原位復發(fā)率為9.3%，其獨立危險因素為術(shù)前一般情況差、快速進展型腫瘤、中軸骨腫瘤、術(shù)前接受過全身治療和局部放療以及術(shù)后未接受全身治療等因素。因此，對于存在上述獨立危險因素的患者應當謹慎選擇手術(shù)方式。患者在手術(shù)后應接受全身治療以及局部放療，以鞏固手術(shù)效果、減少患者術(shù)后短期腫瘤復發(fā)。

由于本次回顧分析時間跨度相對較大，可能存在導致結(jié)果偏倚的因素，如各種腫瘤的治療方式有改變、隨訪時未及時發(fā)現(xiàn)患者的復發(fā)情況等。在以后的研究中應避免上述問題的發(fā)生，以提高結(jié)果的準確性。

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[本文編輯]姬靜芳

Analysis of risk factors for short-term tumor recurrenceinsituof bone metastasis after surgery

WU Chen-guang, ZONG Jun, JIANG Zhen-huan

Department of Orthopaedics, Yixing People's Hospital, Yixing 214200, Jiangsu, China

[Abstract]Objective： To investigate the recurrence status in patients with bone metastasis within 6 months after operation, and analyze the risk factors for recurrence.Methods： A total of 689 patients undergoing surgical operation on bone metastasis were selected. And the patients were divided into 2 groups according to results of 6 months’ follow-up. The 64 patients with metastasis recurrence within 6 months were recurrence group, and the other 625 patients were non-recurrence group. Patients’ general data were recorded in two groups, and the risk factors for tumor recurrence in situ within 6 months after operation were analyzed.Results： Poor preoperative general condition, primary tumor with rapid progress, lesion associated with axial skeleton, preoperative local radiotherapy, receiving a systemic therapy before operation, and lack of systemic therapy after operation, were risk factors for tumor recurrence in situ (P<0.05).Conclusions： The operation method should be chosen carefully for patients with poor preoperative general condition or rapid tumor progress, tumor in axial sketeton, receiving systemic therapy before operation or preoperative local radiotherapy. Patients with bone metastasis should receive systemic treatment after operation, to consolidate the efficacy of operation.

[Key Words]bone tumor; tumor metastasis; tumor recurrence; risk factors

[中圖分類號]R 738.1

[文獻標志碼]A

[作者簡介]吳晨光，副主任醫(yī)師. E-mail: woguangw@163.com

[收稿日期]2015-08-13[接受日期]2016-01-26