馬靜雅， 吳德華， 徐益萍， 吳蔚宇， 曹　暉， 吳鏡湘， 徐美英

上海交通大學附屬胸科醫(yī)院麻醉科, 上?！?00032

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·論著·

不同麻醉方式對老年肺癌患者圍術期血漿炎癥因子表達的影響

馬靜雅， 吳德華， 徐益萍， 吳蔚宇， 曹暉， 吳鏡湘， 徐美英*

上海交通大學附屬胸科醫(yī)院麻醉科, 上海200032

[摘要]目的： 探討不同麻醉方式對老年肺癌患者圍術期血漿白介素-6 (IL-6)、IL-8和IL-10表達的影響。方法： 選擇60例行標準肺癌根治術的老年(60～80歲)肺癌患者作為研究對象。所有患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為：全麻組(G組)、全麻復合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉組(GP組)、全麻復合硬膜外阻滯麻醉組(GE組)，每組20例。分別于麻醉前(T0)、病灶切除后(T1)、拔除氣管導管后(T2)及術后24 h(T3)抽取靜脈血，檢測血漿中IL-6、IL-8和IL-10水平，統(tǒng)計圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況及預后。結果： 與T0時間點相比，3組在T1～T3時間點血漿IL-6、IL-8、IL-10濃度進行性升高 (P<0.01)。與G組相比，T1～T3時間點GP組和GE組血漿IL-6濃度降低(P<0.05)，T2～T3時間點GE組血漿IL-8濃度降低(P<0.05)。G組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率(60%)高于GP組(30%)和GE組(25%，P<0.05)。結論： 與單純?nèi)橄啾?，全麻復合椎旁神?jīng)阻滯、全麻復合硬膜外阻滯可部分抑制老年肺癌患者圍術期炎癥因子的表達，有利于降低圍術期并發(fā)癥，改善患者預后。

[關鍵詞]椎旁神經(jīng)阻滯; 硬膜外阻滯; 炎癥因子; 肺癌根治術

肺癌根治手術對機體損傷較大，可導致嚴重的全身炎性反應,甚至威脅機體內(nèi)穩(wěn)態(tài),使機體氧耗及心臟負荷增加,誘發(fā)心律失常、高凝狀態(tài)和血栓形成、急性肺損傷等，導致術后肺部并發(fā)癥增加[1-4]，尤其對老年患者損傷更大[5-6]。因此，及時調(diào)控應激及炎性反應對改善老年肺癌患者預后具有重要意義。全麻復合硬膜外阻滯麻醉是胸科手術麻醉常用方式，不僅可減輕圍術期應激反應強度、加快蘇醒，還可減輕患者術后疼痛，有利于咳嗽、咳痰及減少心肌氧耗，最終減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。椎旁神經(jīng)阻滯因具有操作簡便、成功率高和適應證廣等優(yōu)點，也逐漸被廣泛用于胸外科手術中[8]。然而，目前關于上述兩種麻醉方式對老年肺癌患者圍術期炎性反應的確切作用仍有爭議[9-11]。

因此，本研究通過檢測不同麻醉方式下老年肺癌患者圍術期血漿白介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-8和IL-10等炎性因子水平的變化，探討不同麻醉方式對老年肺癌患者圍術期炎性反應的影響，為選擇合適的臨床麻醉方式提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院60例因患肺癌擬擇期行標準肺癌根治術患者作為研究對象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡60～80歲，平均年齡67歲。排除標準：術前有放療或化療史；凝血功能異常；嚴重心腦血管疾病、持續(xù)性心律失常、高血壓3級；重度肝、腎功能不全。采用隨機數(shù)字法將患者隨機分為全麻組(G組)、全麻復合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉組(GP組)、全麻復合硬膜外阻滯麻醉組(GE組)，每組各20例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核同意(KS1230)，并與患者或委托人簽署知情同意書。

1.2患者麻醉術前不用任何鎮(zhèn)痛藥物。患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度；建立外周靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格液500 mL，1 h內(nèi)輸注完畢。GE組患者在麻醉誘導前行T7-8硬膜外穿刺并放置導管，深度5 cm。以負壓法、導管置入順利和回抽無腦脊液及血液來確認硬膜外導管位置，穿刺或放置硬膜外導管3次失敗則放棄硬膜外阻滯。麻醉誘導前硬膜外給予1%利多卡因4 mL，確定硬膜外阻滯平面的存在。

GP組患者在麻醉誘導后側臥位下行4點椎旁阻滯(T4-8)，椎旁阻滯方法參照文獻[12]，4點共注入0.375%羅哌卡因32 mL，每點8 mL。麻醉誘導：丙泊酚靶控輸注(血漿濃度4 μg/mL)、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg。腦電雙頻指數(shù)(BIS)下降至45時置入雙腔管，纖維支氣管鏡檢查確認雙腔管位置，然后行機械通氣，潮氣量(VT) 6～8 mL/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比(I∶E)=1∶1.5,吸入氧濃度(FiO2)60%，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，單肺通氣時FiO2調(diào)整為80%～100%。3組患者麻醉誘導后行橈動脈和右側頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓。

麻醉維持：術中根據(jù)BIS監(jiān)測(維持在40～60)調(diào)整丙泊酚血漿靶控濃度，G組間斷靜脈注射舒芬太尼10 μg，總量不超過0.8～1 μg/kg；GP組必要時(心率和血壓同步上升，比術前基礎值增加20%)靜脈注射舒芬太尼10 μg；GE組切皮前硬膜外分次給予0.25%羅哌卡因，總量8～10 mL，以后每1.5 h硬膜外導管注射0.25%羅哌卡因4 mL。3組患者根據(jù)4個成串刺激(TOF)監(jiān)測按需靜脈注射羅庫溴銨，開始關胸時不再使用肌松藥。術中靜脈滴注琥珀酰明膠注射液或羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，補液速率3～5 mL/(kg·h)。

各組在維持合適的麻醉深度和鎮(zhèn)痛的基礎上，術中發(fā)生高血壓(收縮壓>140 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa)時，靜脈注射尼卡地平0.4 mg/次或烏拉地爾10 mg/次；發(fā)生低血壓(收縮壓<85 mmHg)時，靜脈注射麻黃堿3 mg/次或去氧腎上腺素40 μg/次；心動過速(HR > 100次/min)時，靜脈注射艾司洛爾5～10 mg/次；心動過緩(HR < 50次/min)時，靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg/次。

1.3觀察指標于麻醉前(T0)、病灶切除后(T1)、拔除氣管導管后(T2)及術后24 h (T3)抽取靜脈血，檢測血漿中IL-6、IL-8、IL-10水平。麻醉結束后記錄丙泊酚、舒芬太尼及羅庫溴銨使用量，記錄輸液量、失血量及升壓藥和降壓藥的使用情況。記錄術中低氧、心律失常、大出血情況，隨訪術后并發(fā)癥及出院時間。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。各個時間點的IL-6、IL-8、IL-10采用重復測量設計的方差分析進行比較。3組患者的一般情況、術中用藥及并發(fā)癥情況：計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，組間率的比較采用卡方分割法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1各組患者基線資料的比較各組患者一般情況、手術時間、術中補液量、出血量等基線資料差異無統(tǒng)計學意義。具體見表1。

表1　各組患者基線資料的比較　±s

G組：全麻組；GP組：全麻復合椎旁神經(jīng)阻滯組；GE組：全麻復合硬膜外阻滯組

2.2各組患者圍術期麻醉相關藥物用量的比較與G組相比, GP組、GE組舒芬太尼用量減少，降壓藥使用率降低(P<0.05)，丙泊酚、羅庫溴銨及升壓藥用量差異無統(tǒng)計學意義。GP組和GE組之間用藥情況差異無統(tǒng)計學意義。具體見表2。

2.3各組患者血漿炎癥因子水平的變化3組患者在T1～T3時間點血漿IL-6、IL-8、IL-10濃度進行性升高(P<0.01)。與G組相比，T1～T3時間點GP組、GE組血漿IL-6濃度降低(P<0.05)；T2～T3時間點GE組血漿IL-8濃度降低(P<0.05)。GP組與GE組各時間點血漿IL-6、IL-8和IL-10水平差異無統(tǒng)計學意義。具體見表3。

表2　各組患者圍術期麻醉相關用藥量的比較

G組：全麻組；GP組：全麻復合椎旁神經(jīng)阻滯組；GE組：全麻復合硬膜外阻滯組.*P<0.05與G組相比

表3　各組患者不同時間點血漿炎性因子濃度的比較　pg/mL; n=20,

G組：全麻組；GP組：全麻復合椎旁神經(jīng)阻滯組；GE組：全麻復合硬膜外阻滯組.與T0相比，aP<0.01；與T1相比,bP<0.01；與T2相比,cP<0.01；與G組相比，dP<0.05

2.4各組患者住院時間及圍手術期并發(fā)癥情況的比較3組患者住院時間、術中及術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，但G組的累計并發(fā)癥高于GP組和GE組(P<0.05)。具體見表4。

表4　各組患者住院時間及圍手術期并發(fā)癥情況的比較

G組：全麻組；GP組：全麻復合椎旁神經(jīng)阻滯組；GE組：全麻復合硬膜外阻滯組.*P<0.05與G組相比

3討論

我國肺癌好發(fā)于60～80歲老年患者[13]，且隨著社會老齡化發(fā)展和外科水平的提高，越來越多的老年人接受手術和麻醉。然而肺癌根治術創(chuàng)傷大、應激反應強，過度的炎性反應可影響機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導致患者圍術期的并發(fā)癥增多[1-4]。老年患者胸科手術后肺部感染和胸腔積液的發(fā)生率更高[5-6]。因此，如何調(diào)控應激及炎性反應對改善老年肺癌患者手術預后具有重要意義。本研究以老年肺癌患者為研究對象，檢測接受不同麻醉方式的患者圍術期血漿中IL-6、IL-8和IL-10的濃度變化。結果顯示：全麻復合硬膜外阻滯及全麻復合椎旁阻滯可部分減輕老年肺癌手術患者圍手術期炎性反應。

IL-6是一種促炎性細胞因子,組織損傷和炎性反應可使IL-6升高，但過度升高能降低機體的防御能力，影響患者預后[14]。Ujiie等[15]研究發(fā)現(xiàn)，IL-6是預測非小細胞肺癌患者圍術期預后的一項重要指標， IL-6水平高的患者，術后遠期生存率低。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者血漿IL-6水平從病灶切除后至術后24 h 逐漸上升，顯示肺癌手術創(chuàng)傷應激下IL-6水平有過度表達，且與組織的損傷程度和持續(xù)時間相關，GP組和GE組IL-6在術中及術后各個時間點的水平低于G組，提示全麻復合椎旁神經(jīng)阻滯和全麻復合硬膜外阻滯較單純?nèi)榭稍谝欢ǔ潭壬弦种剖中g刺激引起的炎性反應。全麻復合椎旁神經(jīng)阻滯和全麻復合硬膜外阻滯之間差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果與既往研究[9-10]一致。Xu等[16]在結腸癌手術中也觀察到全麻聯(lián)合胸段硬膜外阻滯較單純?nèi)榭山档突颊叩腎L-6水平。

IL-8也是一種促炎性因子，能增強中性粒細胞的變形、游走能力[17]。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者血清IL-8水平從病灶切除后至術后24 h 逐漸上升，GE組IL-8水平在拔管后及術后24 h低于G組，GP組較G組IL-8水平未見統(tǒng)計學差異，顯示肺癌手術應激可導致IL-8水平升高，全麻復合硬膜外阻滯可部分抑制IL-8水平，而全麻復合椎旁神經(jīng)阻滯的抑制作用不明顯。Fares等[18]在食管癌手術的研究中也發(fā)現(xiàn)，全麻復合硬膜外較單純?nèi)榭山档蛧g期IL-8水平。

IL-10是一種抗炎性因子，創(chuàng)傷后IL-10水平的升高是機體的一種自我保護性機制。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者血清IL-10水平從病灶切除后至術后24 h 逐漸上升，顯示肺癌手術應激在增加IL-6、IL-8水平的同時，增加IL-10水平，啟動自我保護機制。3組間IL-10的水平差異無統(tǒng)計學意義，表明全麻復合硬膜外阻滯或全麻復合椎旁神經(jīng)阻滯對IL-10水平影響不明顯。既往研究[9-10]顯示，全麻復合硬膜外阻滯和全麻復合椎旁神經(jīng)阻滯較單純?nèi)榭稍黾覫L-10，發(fā)揮抗炎作用，與本研究結果不一致，考慮可能與檢測時間點的不同和老年人反應延遲有關。

全身麻醉、全麻復合硬膜外阻滯及全麻復合椎旁神經(jīng)阻滯是目前臨床上胸科手術常用的3種麻醉方法。本研究發(fā)現(xiàn)全麻復合硬膜外阻滯或椎旁神經(jīng)阻滯較單純?nèi)榭稍谝欢ǔ潭壬弦种剖中g刺激引起的炎性反應，這可能與椎管內(nèi)麻醉阻斷了手術傷害性刺激向中樞的傳入,抑制交感神經(jīng)對體液免疫系統(tǒng)的激活有關[9-11,18]。

既往研究顯示,全麻復合硬膜外阻滯和全麻復合椎旁神經(jīng)阻滯可減輕胸科手術應激，提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減少圍術期阿片類藥物用量[9-10]。本實驗結果也顯示，兩組術中舒芬太尼的使用量明顯少、降壓藥使用率低，說明在滿足循環(huán)穩(wěn)定、達到有效鎮(zhèn)痛的同時減少了阿片類藥物用量。術后隨訪發(fā)現(xiàn)3組術后住院時間、術中及術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，但全麻患者圍術期總體并發(fā)癥發(fā)生率更高。吳英達等[19]在研究食管癌手術患者圍術期炎性因子變化與術后并發(fā)癥的關系時發(fā)現(xiàn)，術后發(fā)生心律失常、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥的患者較未發(fā)生并發(fā)癥組的患者圍術期促炎性因子IL-6、IL-8的水平明顯增高。結果提示，全麻組總體并發(fā)癥發(fā)生率高可能與單純?nèi)樵谝种蒲仔砸蜃臃较虼嬖诓蛔阌幸欢ǖ年P系。

綜上所述，與單純?nèi)橄啾?，全麻復合硬膜外阻滯、全麻復合椎旁神?jīng)阻滯可部分抑制老年肺癌患者圍術期炎性因子表達，有利于降低圍術期并發(fā)癥，改善患者預后。

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[本文編輯]孫晉楓

Effects of different anesthesia approaches on perioperative expression of serum inflammatory cytokines in elderly patients with lung cancer

MA Jing-ya, WU De-hua, XU Yi-ping, WU Wei-yu, CAO Hui, WU Jing-xiang, XU Mei-ying*

Department of Anesthesiology, Shanghai Chest Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200032, China

[Abstract]Objective： To investigate the effects of different anesthesia approaches on the perioperative expression of interleukin-6 (IL-6), IL-8, and IL-10 in elderly patients with lung cancer.Methods： Sixty elderly patients, aged 60-80 years old, who underwent standard lung cancer radical operation, were selected. All the subjects were classified as ASA Ⅰ-Ⅱ and were randomly divided into 3 groups with 20 in each: general anesthesia group (group G), general anesthesia combined with thoracic paravertebral block group (group GP), general anesthesia combined with epidural block group (group GE). Blood samples were collected before anesthesia (T0), after targeted resection (T1), after extubation (T2), and 24 h after surgery (T3) for the test of IL-6, IL-8, and IL-10. Perioperative complications as well as prognosis were recorded.Results： Compared with that at T0, serum IL-6, IL-8, and IL-10 concentrations of three groups gradually increased at T1-T3(P<0.05). Compared with that in group G, serum IL-6 concentrations were lower in both group GP and GE at T1-T3(P<0.05), while serum IL-8 concentrations were lower in group GE at T2-T3(P<0.05). The total incidence of perioperative complications in group G(60%) was higher than that in group GP(30%) and group GE(25%, P<0.05).Conclusions： Compared with general anesthesia, general anesthesia combined with epidural block as well as general anesthesia combined with thoracic paravertebral block might partly inhibit the perioperative expression of serum inflammatory cytokines so as to reduce perioperative complications and improve prognosis.

[Key Words]paravertebral block; epidural block; inflammatory cytokines; lung cancer radical operation

[中圖分類號]R 734.2

[文獻標志碼]A

[作者簡介]馬靜雅，碩士生. E-mail: majingya2007@163.com*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-62821990-2301, E-mail: xumeiyingxk@163.com

[基金項目]上海市科學技術委員會醫(yī)學重點項目(121411952000)，上海市申康醫(yī)學發(fā)展中心市級醫(yī)院科技發(fā)展項目(SHDC12014241)，上海交通大學附屬胸科醫(yī)院重大重點項目(2014YCDC20500). Supported by Medical Key Projects of Shanghai Science and Technology Committee (121411952000), Science and Technology Development Projects of Shanghai Municipal Hospital Affiliated to Shen Kang Medical Development Center (SHDC12014241) and Major Key Projects of Shanghai Chest Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University.

[收稿日期]2015-10-27[接受日期]2016-01-25