楊澤勇, 徐瑩華, 蔣　暉, 顏文秀, 沙　勤

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院麻醉科, 上?！?01700

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·論著·

聲門上噴射通氣用于無痛腸鏡檢查的臨床療效

楊澤勇, 徐瑩華, 蔣暉, 顏文秀, 沙勤

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院麻醉科, 上海201700

[摘要]目的： 探討靜脈麻醉下行腸鏡檢查的患者聲門上噴射通氣的有效性和安全性。方法： 49例準(zhǔn)備接受無痛腸鏡檢查的患者隨機(jī)分為兩組：對照組(n=24)采用常規(guī)鼻氧管被動供氧；聲門上通氣組(SJV組，n=25)采用手動噴射通氣機(jī)主動供氧。丙泊酚靜脈麻醉，持續(xù)監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)和 血氧飽和度(SpO2)。結(jié)果： 兩組患者身高、體質(zhì)量、年齡和體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與對照組相比，SJV組SpO2平均最高值高于對照組 (P=0.01)，SJV組患者胸廓上抬程度3級，高于對照組 (P=0.03)。兩組間需要面罩通氣次數(shù)、維持患者SpO2>96%患者的比例、平均呼氣末二氧化碳(PetCO2)濃度及并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論： 聲門上噴射通氣能為行無痛腸鏡檢查的患者提供充足氧氣，且不引起明顯并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]結(jié)腸鏡檢查；噴射通氣； 丙泊酚；全麻

近年來，每年有數(shù)百萬的患者接受結(jié)腸鏡檢查，其中采用無痛結(jié)腸鏡檢查的患者明顯增加，而越來越多的接受無痛內(nèi)窺鏡檢查的患者采用丙泊酚麻醉[1]。丙泊酚能致呼吸抑制，尤其易導(dǎo)致危重和肥胖患者缺氧[2-4]。臨床上常采用鼻導(dǎo)管供氧來降低低氧的風(fēng)險[3]。聲門上噴射通氣已經(jīng)成功用于多種類型的難度較大的氣道管理，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[5-7]。 盡管有個案報道，聲門上通氣能安全用于肥胖者的供氧[8]，然而，聲門上供氧對無插管靜脈麻醉下的呼吸抑制是否安全、有效，還需要進(jìn)一步的臨床研究。本研究探討了聲門上噴射通氣用于無痛結(jié)腸鏡檢查圍麻醉期的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇50例復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院2012年10月10日—2013年4月15日行無痛結(jié)腸鏡檢查的患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA )Ⅰ～Ⅱ級。排除1例發(fā)熱患者，共49例納入研究，將其隨機(jī)分為2組 ：對照組(n=24)采用常規(guī)鼻氧管被動供氧；聲門上通氣組(SJV組，n=25)采用手動噴射通氣機(jī)主動供氧。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺肝腎疾病、顱內(nèi)壓(ICP)增高、飽胃、血氧飽和度<95%(吸室內(nèi)空氣)、肥胖患者[體質(zhì)指數(shù)(BMI) >35 kg/m2]和孕婦。實驗由兩位麻醉醫(yī)師和一位護(hù)士完成，兩位麻醉醫(yī)師分別負(fù)責(zé)記錄和操作。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉處理麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚0.5 mg/kg、芬太尼1 μg/kg靜脈滴注。麻醉維持采用丙泊酚150～200 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈滴注，芬太尼依具體情況采用0.01～0.1 μg·kg-1·min-1；氧飽和度(SpO2)維持在92%以上，視具體情況給予去氧腎上腺素100 μg或麻黃堿6 mg以維持平均動脈壓在70 mmHg (1 mmHg=0.133kPa)水平，依手術(shù)需要追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)即刻，對照組鼻咽導(dǎo)氣管固定于一側(cè)前鼻孔，持續(xù)給予氧氣6 L/min；SJV組用內(nèi)徑2.3 mm 導(dǎo)管交換管(美國Cook公司) 插入一側(cè)鼻腔約15 cm， 經(jīng)小兒纖維支氣管鏡定位和調(diào)整，確保麻醉過程中導(dǎo)管交換管的位置接近聲門，22號頭皮針(內(nèi)徑1.5 mm)去掉針頭綁定在導(dǎo)管交換管上，同時接呼氣末二氧化碳濃度(PetCO2) 監(jiān)護(hù)儀器，Cook導(dǎo)管交換管近端連接Sandler手控噴射通氣機(jī) (美國INC公司)。噴射通氣參數(shù)設(shè)置：驅(qū)動內(nèi)壓1 kg/cm2、呼吸頻率15 次/min、吸呼比1∶1。

1.3監(jiān)測指標(biāo)常規(guī)監(jiān)測：心率(HR)、心電圖(ECG)、收縮壓 (SAP)、舒張壓 (DAP)、平均動脈壓 (MAP)、PetCO2和SpO2。記錄最低 SpO2、術(shù)中面罩通氣次數(shù)。如果SpO2降低到90%以下，將面罩通氣最大吸氣壓(PIP)設(shè)置為20 cmH2O，使SpO2升到安全范圍。胸廓上抬程度分為1～3級，1級：胸廓輕度上抬；2級：胸廓中度上抬；3級：胸廓高度上抬[7]。觀察術(shù)后即刻、術(shù)后1 h的手術(shù)并發(fā)癥：咽喉痛，惡心嘔吐，鼻出血，氣壓傷(胃擴(kuò)張、氣胸和皮下氣腫)。

2結(jié)果

兩組患者身高、體質(zhì)量、年齡和BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1) 。SJV組胸廓上抬運動3級比例明顯高于對照組 (P=0.03) ；兩組檢查過程中SpO2最低值無明顯差異，SJV組SpO2最高值明顯低于對照組(P=0.01)；兩組間平均PetCO2、面罩通氣次數(shù)和維持術(shù)中SpO296%以上的患者比例無明顯差異(表2)。SJV組有2例患者鼻出血，對照組有1例患者鼻出血；兩組無其他并發(fā)癥發(fā)生(表3)。

表1　兩組患者的基本資料

BMI：體質(zhì)指數(shù)；ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

表2　兩組間氧合與通氣參數(shù)比較

SpO2：血氧飽和度；PetCO2：呼氣末二氧化碳分壓. 1 mmHg=0.133 kPa

表3　兩組間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3討論

近年來，無痛檢查技術(shù)如結(jié)腸鏡檢查、上消化道內(nèi)鏡檢查和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù) (ERCP)等的應(yīng)用不斷增加，而在這些檢查中需要維持患者正常的血氧和二氧化碳水平，以減少缺氧等并發(fā)癥的發(fā)生。一般能用鼻氧管或通氣面罩維持氧氣供應(yīng)，但肥胖患者或睡眠呼吸暫?；颊哂袝r用鼻氧管或面罩通氣效果不佳。聲門上噴射通氣成功用于1例肥胖患者無痛胃鏡檢查[8]。上消化道內(nèi)鏡檢查和ERCP術(shù)中，有時內(nèi)窺鏡置入胃易造成氧供不足，使SpO2下降(>92%)。而聲門上噴射通氣能解決內(nèi)窺鏡檢查中不能面罩供氧的問題。本研究中，聲門上通氣能有效地提供氧合和通氣，并發(fā)癥少。

基于噴射脈沖的位置，噴射通氣分為聲門上和聲門下噴射。噴射通氣的風(fēng)險之一是氣壓傷，但聲門上噴射通氣中呼吸道的開放能減小氣道壓的升高，較少發(fā)生氣壓傷[9]。因此，聲門上噴射通氣適用于上消化道和ERCP等無痛檢查。

本研究中，SJV組胸廓上抬明顯高于對照組，而胸廓上抬有利于保持通氣充分和正常的二氧化碳分壓(PaCO2)，這主要依賴于噴射導(dǎo)管末端的位置和噴射脈沖的方向。噴射脈沖距離聲帶越近，胸廓上抬越少，通氣越少，即Venturi效應(yīng)被抑制[6]。

綜上所述，本試驗進(jìn)一步驗證了靜脈麻醉下腸鏡檢查患者聲門上噴射通氣的有效性和安全性，聲門上噴射通氣能降低行無痛腸鏡檢查患者的低氧風(fēng)險，且不引起明顯的氣壓傷，為其他類型門診無痛檢查術(shù)采用聲門上噴射通氣的臨床研究提供了參考。但噴射導(dǎo)管的位置需要進(jìn)一步研究，以提供充分氧供的同時又能保證通氣。

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[本文編輯]姬靜芳

·論著·

Clinical efficiency of application of supraglottic jet ventilation in painless colonoscopy

YANG Ze-yong, XU Ying-hua, JIANG Hui, YAN Wen-xiu, SHA Qin

Department of Anesthesiology, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 201700, China

[Abstract]Objective： To explore the efficacy and safety of supraglottic jet ventilation for patients undergoing colonoscopy supported by monitored anesthesia care (MAC). Methods： Forty-nine patients scheduled for painless colonoscopy were randomly divided into two groups: the control group utilizing routine passive oxygen supply with nasal cannula (n=24) and the supraglottic jet ventilation (SJV) group utilizing active oxygen supply with manual jet ventilator (n=25). Anesthesia was induced and maintained by intravenous injection of propofol. HR, BP, and SpO2were continuously monitored.Results： There was no significant difference regarding height, weight, age, and body mass index (BMI) between the two groups. The averaged lowest and highest SpO2in SJV group were significantly higher than those in the control group (P=0.01). Degree of thoracic lifting movement in SJV group was significantly higher than that in control group (P=0.03). There was no significant difference regarding the times for using facial mask ventilation, the propotion of time for maintaining SpO2 above 96%, average PetCO2 during the procedure, or complications between the two groups. Conclusions： SJV can provide adequate oxygen supply for patients undergoing painless colonoscopy without obvious complications.

[Key Words]colonoscopy; jet entilation; propofol; general anesthesia

[中圖分類號]R 574.62

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[作者簡介]楊澤勇，博士，副主任醫(yī)師. E-mail: yankylge@aliyun.com

[基金項目]上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會基金項目(20114Y147).Supported by Shanghai Health Bureau Foundation (20114Y147).

[收稿日期]2015-11-13 [接受日期]2016-02-06