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        內(nèi)鏡顱底外科帶血管蒂黏膜瓣技術(shù)的研究進(jìn)展

        2016-06-01 08:17:33劉騰飛RICHOLJU張曉彪
        中國(guó)臨床醫(yī)學(xué) 2016年2期
        關(guān)鍵詞:內(nèi)鏡

        劉騰飛, RI CHOL JU,2, 顧 曄, 張曉彪*

        1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科,上?!?00032 2.The Affiliated Hospital of Pyongyang Medical University, Kim Il Song Univeristy Democratic People’s Republic of Korea

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        ·綜述·

        內(nèi)鏡顱底外科帶血管蒂黏膜瓣技術(shù)的研究進(jìn)展

        劉騰飛1, RI CHOL JU1,2, 顧曄1, 張曉彪1*

        1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科,上海200032 2.The Affiliated Hospital of Pyongyang Medical University, Kim Il Song Univeristy Democratic People’s Republic of Korea

        [關(guān)鍵詞]顱底;內(nèi)鏡;帶血管蒂黏膜瓣技術(shù)

        Progress of the vasoularized flap techniques in endoscopic skull base surgery

        LIU Teng-fei1, RI CHOL JU1,2, GU Ye1, ZHANG Xiao-biao1*

        1. Department of Neurosurgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2. The Affiliated Hospital of Pyongyang Medical University, Kim Il Song Univeristy Democratic People’s Republic of Korea

        [Key Words]skull base; endoscope; vasoularized flap techniques

        經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底外科因微創(chuàng)的手術(shù)入路、術(shù)中腫瘤暴露充分、全切除率高、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到顱底外科醫(yī)師的青睞。在過(guò)去的10年中,經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底入路相關(guān)解剖的深入研究以及內(nèi)鏡器械和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展極大地改善了顱底腹側(cè)及硬膜內(nèi)病變的暴露與切除[1-2]。顱底重建是此類(lèi)手術(shù)最關(guān)鍵的步驟之一,關(guān)系手術(shù)成敗。在黏膜瓣技術(shù)被引入內(nèi)鏡顱底修補(bǔ)術(shù)之前,顱底較大的硬膜缺損修補(bǔ)多采用無(wú)血管蒂組織進(jìn)行多層重建。若內(nèi)鏡顱底修補(bǔ)術(shù)中出現(xiàn)高流量腦脊液漏,則術(shù)后也可能發(fā)生腦脊液漏,發(fā)生率達(dá)20%~30%。在傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)中,帶血管蒂黏膜瓣(the hadad-bassagasteguy flap, HBF)技術(shù)具有修復(fù)能力可靠且切口及創(chuàng)面愈合快等優(yōu)點(diǎn)。隨著技術(shù)的發(fā)展,近年來(lái)多種用于擴(kuò)大內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顱底重建的帶血管蒂黏膜瓣技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。本文對(duì)各種帶血管蒂黏膜瓣的特點(diǎn)、適應(yīng)證及相關(guān)并發(fā)癥作一綜述。

        1HBF

        1.1鼻中隔(the hadad-bassagasteguy flap, HBF)1952年,Hirsch[3]首先在內(nèi)鏡下應(yīng)用鼻中隔黏膜瓣技術(shù)修補(bǔ)腦脊液漏。HBF是由Hadad等[4]在2006年引進(jìn)的內(nèi)鏡顱底重建手術(shù)。該黏膜瓣由鼻中隔黏膜骨膜和黏膜軟骨膜構(gòu)成,其血管蒂為鼻中隔后動(dòng)脈,后者是蝶腭動(dòng)脈的分支[4-5]。HBF平均面積為25 cm2。根據(jù)影像解剖學(xué)研究,HBF適用于前顱窩、鞍區(qū)、鞍旁、斜坡區(qū)中單個(gè)區(qū)域缺損的修補(bǔ)[6-7]。該瓣膜可內(nèi)鏡下獲取,無(wú)需另外的手術(shù)入路或切口;術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率<5%[8];本課題組的一項(xiàng)研究[9]表明,HBF聯(lián)合密封襯墊技術(shù)可以明顯減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。在應(yīng)用HBF進(jìn)行重建而術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的病例中,大多HBF可以取下并再次用于修補(bǔ)[10]。術(shù)前手術(shù)區(qū)有放療史和(或)術(shù)后放療計(jì)劃的顱底重建患者也可以選擇HBF。HBF最主要的缺點(diǎn)是需要在切除鼻中隔后部前即制作好以保護(hù)其血管蒂。一般認(rèn)為,腫瘤侵犯鼻中隔、蝶嘴及翼腭窩或者術(shù)前進(jìn)行鼻中隔手術(shù)的患者不宜應(yīng)用HBF。Shah等[6]的研究表明,HBF不適用于年齡<10歲的兒童;對(duì)于年齡在11~14歲的兒童,應(yīng)在術(shù)前充分評(píng)估鼻中隔面積與顱底缺損情況下謹(jǐn)慎應(yīng)用HBF;若單個(gè)HBF不能滿(mǎn)足顱底缺損的修補(bǔ)需要,可用雙側(cè)HBF或者聯(lián)合鼻底以及下鼻道黏膜形成擴(kuò)大的鼻中隔黏膜瓣。

        1.2鼻中隔補(bǔ)救瓣(the nasoseptal “rescue” flap, NSRF)HBF的獲取增加了術(shù)后鼻部并發(fā)癥的發(fā)生率,如鼻部結(jié)痂、鼻中隔穿孔、嗅覺(jué)減退等。為了減少鼻部并發(fā)癥同時(shí)保護(hù)HBF的血管蒂,Rivera-Serrano等[11]引入鼻中隔補(bǔ)救瓣技術(shù),該黏膜瓣由HBF的上部和后部黏膜構(gòu)成以保護(hù)HBF的血管蒂,同時(shí)提供進(jìn)入蝶鞍區(qū)的手術(shù)通道。若術(shù)中出現(xiàn)未預(yù)料的腦脊液漏或顱底缺損較術(shù)前預(yù)測(cè)大的情況,可在腫瘤切除后獲取HBF;若未出現(xiàn)上述情況,可將該瓣復(fù)位以減少術(shù)后并發(fā)癥。該技術(shù)可保留鼻中隔黏膜,縮短HBF的獲取時(shí)間,同時(shí)減少鼻部并發(fā)癥,適用于經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤及Rathke囊腫。但NSRF在術(shù)中?;乜s,需要術(shù)者用內(nèi)鏡或者吸引器向下?tīng)坷襈SRF影響對(duì)蝶鞍底部和斜坡區(qū)域的操作,因此,在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除顱咽管瘤、腦膜瘤等病變以及經(jīng)斜坡入路手術(shù)中,常需直接獲取HBF[11-13]

        1.3改進(jìn)型鼻中隔補(bǔ)救瓣(the modified nasoseptal “rescue” flap, MNSRF)基于NSRF的缺點(diǎn),Otto[12]引入MNSRF技術(shù),該技術(shù)在補(bǔ)救瓣設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上,增加一個(gè)下切口以增加黏膜瓣的活動(dòng)度,從而減少其慣性回縮、術(shù)中操作對(duì)血管蒂的損傷及術(shù)后并發(fā)癥,同時(shí)改善對(duì)蝶鞍底部及斜坡區(qū)的暴露。因此,若術(shù)中需要暴露鞍底或斜坡區(qū)域,應(yīng)選擇MNSRF技術(shù)。

        1.4下鼻甲后帶蒂黏膜瓣(the posterior pedicled inferior turbinate-nasoseptal flap, PPITF)該黏膜瓣由Fortes等[14]于2007年研制,其血管蒂由鼻后外側(cè)動(dòng)脈的下鼻甲支構(gòu)成,而鼻后外側(cè)動(dòng)脈也是蝶腭動(dòng)脈的分支之一。該瓣膜表面積達(dá)4.97 cm2,可用于修補(bǔ)蝶鞍及上斜坡區(qū)中型缺損。由于PPITF的應(yīng)用受限于自身大小及結(jié)構(gòu),Choby等[15]將鼻底黏膜與下鼻甲黏膜瓣聯(lián)合,制成擴(kuò)大型下鼻甲瓣,其平均表面積增加到27.26 cm2,可用于斜坡區(qū)域較大缺損的修補(bǔ)。Hadad等[16]將下鼻甲黏膜分別向鼻外側(cè)壁和下鼻道底延伸制成以前篩動(dòng)脈和面動(dòng)脈分支為血管蒂的前外側(cè)鼻壁瓣,并將其用于前顱底缺損修補(bǔ)。

        1.5中鼻甲帶蒂黏膜瓣(the middle turbinate pedicled flap, MTPF)MTPF由蝶腭動(dòng)脈的中鼻甲血管支供血,可提供平均面積約5.6 cm2的黏膜瓣[17]。與下鼻甲黏膜瓣相比,其較高的位置使其更適用于修補(bǔ)篩凹、蝶骨平臺(tái)以及鞍區(qū)較小缺損。在制備該黏膜瓣時(shí),黏膜抬起較難,尤其在出現(xiàn)中鼻甲氣化、反張、發(fā)育不全等解剖變異時(shí),其制作難度更大。

        1.6內(nèi)鏡輔助顱骨膜瓣(the pericranial flap, PCF)PCF是傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)最常用的顱底重建技術(shù)之一。PCF由眶上動(dòng)脈和滑車(chē)上動(dòng)脈的分支供血,范圍可由眶上緣擴(kuò)展到枕后部,可覆蓋整個(gè)顱底[18],且具有良好的抗輻射性[19]。但PCF獲取時(shí)需要額外的切口,增加了手術(shù)并發(fā)癥,從而使其應(yīng)用受到限制。Zanation等[19]開(kāi)創(chuàng)內(nèi)鏡輔助PCF技術(shù),在內(nèi)鏡下成功獲取PCF并將其通過(guò)鼻根部骨窗轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)通道內(nèi),不僅減少了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,而且重新使其成為內(nèi)鏡下顱底重建的選擇之一。該技術(shù)適用于篩板、蝶骨平臺(tái)等前顱底缺損修補(bǔ),也可根據(jù)具體情況進(jìn)一步擴(kuò)展覆蓋鞍區(qū)缺損[18, 20];其缺點(diǎn)是術(shù)中可能損傷第V、VII顱神經(jīng),且術(shù)中為了確保額竇引流通道開(kāi)放,需行Draf Ⅲ額竇開(kāi)放術(shù)[20]。

        1.7顳頂筋膜瓣(the temporoparietal fascia flap, TPFF)TPFF以顳淺動(dòng)脈前支為血管蒂,后者屬于頸外動(dòng)脈的終末支。TPFF厚而柔軟,可覆蓋范圍約17 cm×14 cm,再加上其較長(zhǎng)的血管蒂,可滿(mǎn)足前顱底、中顱底、斜坡及枕骨大孔聯(lián)合處大缺損的修補(bǔ)需要[21]。但另有文獻(xiàn)[22]認(rèn)為,TPFF因其翻轉(zhuǎn)弧度呈90°而不適用于前顱底修補(bǔ)。另外,存在顳淺動(dòng)脈缺如或者術(shù)前頭皮有放療史者禁用該技術(shù),潛在的手術(shù)并發(fā)癥包括面神經(jīng)額支損傷、禿頭癥、頭皮缺血壞死等[21-22]。

        1.8改良帶蒂腭黏膜瓣(the oliver prdicled palatal flap, OPPF)OPPF是以腭降動(dòng)脈為血管蒂的硬腭黏膜骨膜瓣,其表面積約12.0~18.5 cm2,可通過(guò)腭大孔將其轉(zhuǎn)移至鼻腔,用于蝶骨平臺(tái)、鞍區(qū)及斜坡區(qū)缺損修補(bǔ)[23]。其并發(fā)癥主要為口鼻瘺,會(huì)導(dǎo)致口腔細(xì)菌轉(zhuǎn)移至手術(shù)區(qū)域。盡管有文獻(xiàn)[22-25]認(rèn)為,可通過(guò)其他黏膜瓣如鼻底黏膜瓣、下鼻甲黏膜瓣修補(bǔ)減少應(yīng)用OPPF后的并發(fā)癥發(fā)生率,但是OPPF給患者帶來(lái)的潛在災(zāi)難性影響使其成為顱底重建的最后選擇[26]。

        1.9帶蒂枕瓣(the occipital galeopericranial flap, OGPF)盡管多種枕黏膜瓣未在臨床廣泛應(yīng)用于修補(bǔ)頭皮、頸部、會(huì)厭、頜面、顳骨缺損,但均達(dá)到良好結(jié)果[27]。Rivera-Serrano等[27]在2011年通過(guò)解剖研究驗(yàn)證了經(jīng)咽旁經(jīng)翼狀肌通道轉(zhuǎn)移至鼻咽部的OGPF的可行性。OGPF以枕動(dòng)脈為血管蒂,該蒂平均長(zhǎng)度為11.7 cm,可用黏膜瓣面積達(dá)8 cm×8 cm[28]。有文獻(xiàn)[29]證明, OGPF可達(dá)頦中線(xiàn)。OGPF適用于經(jīng)斜坡缺損及跨中顱窩中線(xiàn)缺損修補(bǔ)。OGPF的優(yōu)點(diǎn)是其遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū),不易受既往手術(shù)和放療的影響;缺點(diǎn)是在獲取黏膜瓣時(shí)有損傷周?chē)o脈影響靜脈回流的可能。

        2黏膜瓣的選擇

        顱底重建的目的是分隔顱腔與鼻腔之間的通道,達(dá)到密閉顱腔、消滅死腔,防止術(shù)后腦脊液漏及顱內(nèi)感染,保護(hù)顱腔內(nèi)重要神經(jīng)血管組織的目的[30]。上述各黏膜瓣的特點(diǎn)及適應(yīng)證見(jiàn)表1。神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)顱底重建選擇原則綜合考慮具體情況后做出最佳選擇[22, 26, 30-33]。若術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏,首先需要判定漏的性質(zhì):如果是低流量腦脊液漏,則根據(jù)漏口的位置及大小決定所需要的黏膜瓣;如果為高流量漏,那么根據(jù)漏口的位置即可做出顱底重建選擇[32]。另外,為減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,顱底重建選擇遵從就近原則,優(yōu)先考慮臨近手術(shù)通道的黏膜瓣。對(duì)于顱底腹側(cè)大面積缺損,如果HBF可以獲得,應(yīng)作為首選;如果既往手術(shù)破壞或者腫瘤累及HBF,可通過(guò)下鼻甲瓣聯(lián)合鼻腔外側(cè)壁及鼻底黏膜、TPFF、OGPF或者PCF修補(bǔ)。中下鼻甲黏膜瓣可用于修補(bǔ)小面積缺損。OPPF由于易引起口鼻瘺并發(fā)癥,作為顱底重建的最后選擇。

        表1 不同黏膜瓣的特點(diǎn)和適應(yīng)證

        3黏膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥

        根據(jù)發(fā)生部位不同,將與黏膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥分為3類(lèi):黏膜瓣完整性并發(fā)癥、接收部位相關(guān)并發(fā)癥和提供部位相關(guān)并發(fā)癥。

        3.1黏膜瓣完整性并發(fā)癥黏膜瓣完整性并發(fā)癥主要包括黏膜瓣的撕裂、黏膜瓣血管蒂的撕脫及黏膜瓣充血腫脹。對(duì)于鼻道內(nèi)的黏膜瓣,嚴(yán)重的鼻中隔偏曲、尖銳的鼻中隔棘突和鼻道手術(shù)史都將大大增加黏膜瓣撕裂的發(fā)生率。若術(shù)中發(fā)生黏膜瓣撕裂,可通過(guò)調(diào)整黏膜瓣的方向避免撕裂側(cè)覆蓋顱底缺損,或者用對(duì)側(cè)黏膜瓣進(jìn)行顱底重建。此外,黏膜瓣血管蒂的撕脫及嚴(yán)重的充血水腫也不利于其應(yīng)用。因此,術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)相關(guān)解剖情況,術(shù)中操作應(yīng)盡量避免對(duì)黏膜瓣及其血管蒂的損傷,盡量避免在血管蒂附近過(guò)多的電凝操作。

        3.2接收部位相關(guān)并發(fā)癥接收部位相關(guān)并發(fā)癥即術(shù)后腦脊液漏。Gruss[34]研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用帶血管蒂黏膜瓣技術(shù)進(jìn)行顱底重建術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生與手術(shù)位置和硬膜缺損面積有關(guān)。在對(duì)蝶鞍部及斜坡較大顱底缺損進(jìn)行重建時(shí),腦脊液漏發(fā)生率顯著增加。而在Soudry等[35]的研究中,引起術(shù)后腦脊液漏的最常見(jiàn)原因是黏膜瓣移位和黏膜瓣部分邊緣裂開(kāi)。這些發(fā)現(xiàn)均提示,在應(yīng)用黏膜瓣技術(shù)進(jìn)行顱底缺損重建時(shí),黏膜瓣必須有足夠的長(zhǎng)度才能保證其完全無(wú)張力地覆蓋顱底缺損。此外,術(shù)中將黏膜瓣的黏膜面朝向硬膜和顱底方向會(huì)引起術(shù)后黏膜瓣壞死,從而造成重建失敗。

        3.3提供部位相關(guān)并發(fā)癥對(duì)于鼻內(nèi)瓣而言, 提供部位相關(guān)并發(fā)癥包括鼻部結(jié)痂、鼻中隔穿孔、嗅覺(jué)缺失等。黏膜瓣獲取后暴露的鼻道骨或軟骨是鼻部結(jié)痂的主要原因,常導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻塞、睡眠障礙、嗅覺(jué)缺損等癥狀。但是,一項(xiàng)關(guān)于顱底經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻部并發(fā)癥的研究[36]發(fā)現(xiàn),應(yīng)用帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行顱底重建的患者術(shù)后鼻部結(jié)痂癥狀好轉(zhuǎn)的時(shí)間與沒(méi)有應(yīng)用該技術(shù)的患者相比,沒(méi)有明顯延長(zhǎng);此外,多變量分析發(fā)現(xiàn),鼻中隔黏膜瓣技術(shù)的應(yīng)用不是鼻部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。鼻部結(jié)痂癥狀可能與術(shù)中神經(jīng)外科手術(shù)器械反復(fù)通過(guò)引起黏膜損傷有關(guān)。對(duì)于區(qū)域瓣而言,其需要額外手術(shù)切口及相關(guān)操作通道將黏膜瓣送至顱底缺損區(qū)域,這個(gè)過(guò)程亦可引起提供部位附近血管神經(jīng)損傷,如TPFF的獲取和運(yùn)送過(guò)程可能引起面神經(jīng)額支損傷、禿頭癥、頭皮缺血壞死等。

        4小結(jié)

        隨著經(jīng)鼻內(nèi)鏡擴(kuò)大入路越來(lái)越廣泛的應(yīng)用,顱底重建成為決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一。近年,顱底重建技術(shù)得到不斷地更新和完善,其中,帶血管蒂黏膜瓣的應(yīng)用明顯降低了術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率,同時(shí),不同的帶血管蒂黏膜瓣有各自的特點(diǎn)、適應(yīng)證及并發(fā)癥,這就要求神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)師根據(jù)詳盡的術(shù)前評(píng)估及術(shù)中所出現(xiàn)的具體情況綜合考慮后,選擇最合適的黏膜瓣技術(shù),達(dá)到顱底重建和減少術(shù)后并發(fā)癥的目的,以提高患者的生活質(zhì)量。

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        [本文編輯]姬靜芳

        [中圖分類(lèi)號(hào)]R651.1

        [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

        [作者簡(jiǎn)介]劉騰飛,碩士生. E-mail: tefenity@163.com*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-5047,E-mail: xiaobiao_zhang@163.com

        [基金項(xiàng)目]上海市級(jí)醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目(SHDC12013121);上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)引導(dǎo)項(xiàng)目(134119a1202).Supported by Municipal Hospital’s Rising and Leading Technology Program(SHDC12013121) and Foundation of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality(134119a1202)

        [收稿日期]2015-10-29[接受日期]2015-12-23

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