卞亭長(zhǎng)， 王　杭

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上?！?00032

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·綜述·

預(yù)測(cè)復(fù)雜腎臟囊性腫塊良惡性的影像學(xué)進(jìn)展

卞亭長(zhǎng)， 王杭*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海200032

[關(guān)鍵詞]腎臟囊性腫塊;良性;惡性；影像學(xué)

Progress in imaging for predicting benignancy and malignancy of complex cystic renal mass

BIAN Ting-chang, WANG Hang*

Department of Urology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

[Key Words]cystic renal mass;benignancy; malignancy;imaging

腎臟囊性腫塊(cystic renal mass, CRM)大多為良性，而復(fù)雜性腎臟囊性腫塊惡性率大大增加[1]。大部分腎臟囊性腫塊通過(guò)術(shù)前的影像學(xué)檢查或穿刺活檢等可明確診斷，而部分復(fù)雜病變需要施行診斷性手術(shù)才能明確其病理性質(zhì)，這使部分良性病變患者受到不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[2]。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床醫(yī)師對(duì)腎臟囊性腫塊常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)逐漸加深。目前，臨床有多種診斷腎臟囊性腫塊的檢查方法，這些檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中應(yīng)用最廣泛的是增強(qiáng)CT(contrast-enhanced CT，CECT)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)腎臟囊性病變進(jìn)行分級(jí)和治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”是基于增強(qiáng)CT的Bosniak分類(lèi)系統(tǒng)[3]。根據(jù)Bosniak分類(lèi)系統(tǒng)(表1)，腎臟囊性腫塊的增強(qiáng)CT可表現(xiàn)出囊壁分隔和(或)軟組織的強(qiáng)化、分隔和囊壁不規(guī)則增厚、大小及數(shù)量不等的鈣化灶、均質(zhì)或不均質(zhì)的高密度囊腫等特點(diǎn)。本文就目前對(duì)腎臟囊性腫塊的增強(qiáng)CT表現(xiàn)與其良惡性關(guān)系的研究進(jìn)展作一綜述，以期提高復(fù)雜性腎臟囊性病變的術(shù)前診斷正確率。

1囊壁分隔和軟組織的強(qiáng)化

根據(jù)Bosniak分類(lèi)系統(tǒng)，Bosniak ⅡF類(lèi)病變無(wú)明顯囊壁分隔強(qiáng)化，Ⅲ類(lèi)病變囊壁分隔強(qiáng)化明顯，而Ⅳ類(lèi)病變除囊壁分隔強(qiáng)化外還有軟組織的明顯強(qiáng)化。因此，囊壁分隔強(qiáng)化是區(qū)分Bosniak IIF類(lèi)和Bosniak Ⅲ、Ⅳ類(lèi)的一項(xiàng)關(guān)鍵影像學(xué)特點(diǎn)。ⅡF類(lèi)由于惡性率較低不需要手術(shù)治療，而Ⅲ、Ⅳ類(lèi)因?yàn)閻盒月瘦^高必須行手術(shù)治療，所以強(qiáng)化與否也是該病變是否需要行手術(shù)治療的一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)[4]。為了明確復(fù)雜性囊腫是否存在CT增強(qiáng)，需計(jì)算腫塊增強(qiáng)期和平掃期的CT差值。Bosniak Ⅱ和ⅡF類(lèi)的CT測(cè)量差值一般<10 HU，而Ⅲ、Ⅳ類(lèi)CT測(cè)量差值一般>20 HU[5]。目前認(rèn)為，增加的CT值如果超過(guò)20 HU，則強(qiáng)化明確；如果為10～20 HU，則強(qiáng)化不明確，需要進(jìn)一步的影像學(xué)隨訪[5-6]。有研究[7]比較了腎臟囊性病變的各種惡性預(yù)測(cè)指標(biāo)的敏感度和特異度,其中分隔或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化的敏感度和特異度最高，分別為100%和86%，且觀察者間的一致性較佳(Kappa=0.67)。

雖然囊壁分隔和軟組織的強(qiáng)化是預(yù)測(cè)復(fù)雜性腎囊腫良惡性的關(guān)鍵指標(biāo)，但影響CT測(cè)量值和強(qiáng)化程度的因素[4-5]還包括患者的體型、腫塊大小、測(cè)量區(qū)域的大小、CT檢查技術(shù)的規(guī)范性、假性增強(qiáng)、CT掃描儀型號(hào)和制造商、造影劑注射的速度和劑量、CT檢查的延遲反應(yīng)以及正常組織的干擾等?？傊?，在區(qū)分良惡性腎囊腫時(shí)，最重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)是明確有無(wú)強(qiáng)化，增強(qiáng)期測(cè)量值增加超過(guò)20 HU判斷強(qiáng)化的意義更大，但要排除假性增強(qiáng)等干擾情況。

2分隔和囊壁的非強(qiáng)化改變

分隔的非強(qiáng)化改變主要指分隔數(shù)量和厚度的改變；囊壁的非強(qiáng)化改變主要為厚度的改變。根據(jù)Bosniak分類(lèi)系統(tǒng)，分隔的數(shù)量是區(qū)別Bosniak I、Ⅱ和ⅡF類(lèi)病變的一項(xiàng)重要影像學(xué)指標(biāo)，但分隔的數(shù)量并不能使病變升級(jí)為Ⅲ類(lèi)囊腫，即病變不會(huì)因?yàn)榉指魯?shù)量的增加而惡性率增加。因此，目前不認(rèn)為分隔的數(shù)量和復(fù)雜性腎囊腫惡性率之間有必然的聯(lián)系。囊壁和分隔是否增厚是區(qū)別Ⅱ、ⅡF、Ⅲ類(lèi)病變的一項(xiàng)重要影像學(xué)表現(xiàn)。Warren等[8]建議將囊壁和分隔厚度超過(guò)1 mm作為復(fù)雜性囊腫惡性的一項(xiàng)指標(biāo)。但由于存在測(cè)量誤差和觀察誤差等，囊壁的厚度不能幫助臨床診斷腎臟囊性病變的良惡性。此外，有文獻(xiàn)[4]報(bào)道，術(shù)后病理確診為良性病變的腎臟囊性腫塊的術(shù)前增強(qiáng)CT表現(xiàn)為囊壁和分隔的增厚不規(guī)則而強(qiáng)化不明顯，比如出血性囊腫、腎囊腫、多房囊性腎瘤等，因此，分隔和囊壁的非強(qiáng)化改變對(duì)Bosniak分類(lèi)和良惡性有一定的提示作用，但不是決定性的。

3病變內(nèi)的鈣化灶

鈣化灶在復(fù)雜性腎臟囊性病變內(nèi)比較常見(jiàn)。在Bosniak分類(lèi)系統(tǒng)中，除Ⅰ類(lèi)病變沒(méi)有鈣化灶外，其余類(lèi)別均可能存在數(shù)量不等、大小不一的鈣化灶。關(guān)于鈣化與復(fù)雜性腎囊腫關(guān)系的研究較多。既往認(rèn)為鈣化的大小和數(shù)量與惡性率有關(guān)，當(dāng)病灶內(nèi)有大量不規(guī)則、厚的鈣化灶時(shí)，應(yīng)手術(shù)切除病灶。但近來(lái)越來(lái)越多的研究[3-5, 9]認(rèn)為，鈣化與復(fù)雜性腎囊腫良惡性之間無(wú)明顯關(guān)系。若發(fā)現(xiàn)含有大量鈣化灶、Bosniak ⅡF類(lèi)的腎囊腫，應(yīng)建議患者進(jìn)一步隨訪觀察，并根據(jù)隨訪影像的變化制定下一步的治療方案。

4均質(zhì)病變的CT值

一般認(rèn)為，CT表現(xiàn)為邊緣光滑、質(zhì)地均勻、水樣密度(0～20 HU)的囊腫是良性的。此外，一些囊性腎臟病變均質(zhì)且含有高密度囊液(> 20 HU)，這類(lèi)囊腫被稱(chēng)為高度衰減腎囊腫[10]。因?yàn)楦叨人p腎囊腫平均CT值與腎細(xì)胞癌(renal cell carcinaoma，RCC)相近，因此判斷其良惡性較困難[5]，是臨床中的一個(gè)難題。Jonisch等[10]回顧分析了54例RCC和56例高度衰減囊腫的CT平掃圖像，發(fā)現(xiàn)100%的RCC的CT值落在20～70 HU；而高度衰減囊腫均質(zhì)表現(xiàn)的比例超過(guò)96%。因此認(rèn)為，平掃CT的平均值>70 HU的均質(zhì)囊腫很可能性為良性。隨后，Pooler等[11]和O’connor等[12]分別通過(guò)研究193例和433例腎臟腫塊證實(shí)，絕大多數(shù)RCC的平掃CT值落在20～70 HU內(nèi)。因此，均質(zhì)高度衰減囊腫若平掃CT的平均值>70 HU，則一般為良性；如果平均值<20 HU而無(wú)其他惡性影像學(xué)表現(xiàn)，則可認(rèn)定為良性；如果平均值為20～70 HU，則良惡性不確定，需進(jìn)一步隨訪觀察。

5病變的大小

病變的大小是判斷高度衰減囊腫Bosnik類(lèi)別的一項(xiàng)指標(biāo)。但小的囊性病變可以是惡性腫瘤，而直徑較大的病變的惡性概率不一定更大[13]，且復(fù)雜性腎囊腫直徑的增加并不會(huì)使使其Bosniak分類(lèi)升高[4]。所以，大小并不是囊性病變良惡性的決定性指標(biāo)，直徑較小可以降低囊性病變惡性的幾率，但直徑較大不能增加囊腫惡變的可能。Bosniak等也提出，直徑為1 cm以上的病變(不管囊性還是實(shí)性)應(yīng)該進(jìn)行良惡性評(píng)估；但對(duì)于直徑為1 cm以下的病變，若沒(méi)有分隔、鈣化、強(qiáng)化等特點(diǎn)，同時(shí)CT值<20 HU，則可判斷為良性，不需要進(jìn)一步診治[5]。

表1　Bosniak分類(lèi)系統(tǒng)及各分類(lèi)對(duì)應(yīng)的推薦治療方案

目前，關(guān)于腎臟實(shí)性腫瘤的大小與惡性率間關(guān)系的研究很多[14-16]，但囊性病變與惡性率之間的研究則相對(duì)較少[13,17]。Adey等[18]2008年的研究得出，直徑1 cm以上的Bosniak Ⅳ類(lèi)囊腫都是惡性病變。Han等[13]2012年的研究得出，Bosniak Ⅱ和ⅡF類(lèi)中直徑<2 cm的病變都是良性的，而Ⅲ類(lèi)中>2 cm的囊性病變惡性率高于<2 cm的病變。2014年， Hindman等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在156例Bosniak ⅡF類(lèi)的病例中，只有22例直徑<1.5 cm，其中只有3例最終確診為惡性，且3例患者都是高危人群(年齡>50歲，既往有腎癌病史)，其余19例未進(jìn)展為惡性。總之，囊腫的直徑大小和惡性率之間無(wú)明顯的關(guān)系；小的囊性腎臟病變良性的可能性更大；極小的腎臟囊性病變(<1.5 cm)建議先隨訪，不用立即手術(shù)治療。

6展望

目前，在影像學(xué)方面除了增強(qiáng)CT，磁共振成像技術(shù)(magnetic resonance imaging，MRI)和超聲技術(shù)在預(yù)測(cè)腎臟囊性腫塊良惡性方面也有了很大的進(jìn)步。此外，一些應(yīng)用分子生物學(xué)指標(biāo)預(yù)測(cè)復(fù)雜性腎囊腫的初期臨床研究也取得了令人滿意的試驗(yàn)結(jié)果，其中碳酸酐酶9(carbonic anhydrase Ⅸ，CA9)被認(rèn)為是最有研究前景、最有可能應(yīng)用于復(fù)雜性腎臟囊性腫塊術(shù)前良惡性預(yù)測(cè)的分子生物學(xué)指標(biāo)之一。

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[本文編輯]姬靜芳

[中圖分類(lèi)號(hào)]R 692.9

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[作者簡(jiǎn)介]卞亭長(zhǎng)，碩士生. E-mail: Bian_tingchang@126.com*通信作者(Corresponding author). Tel:021-64041990-2303，E-mail: wang.hang@zs-hospital.sh.cn

[收稿日期]2015-11-08[接受日期]2015-12-23