林　濤　魏　欣　徐曉薇　馬　巖　王　蕊　田俊萍　郭曉彬　陳步星

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100050)

?

可調(diào)彎鞘在心房顫動環(huán)肺靜脈隔離術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗

林濤魏欣徐曉薇馬巖王蕊田俊萍郭曉彬陳步星*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100050)

【摘要】目的使用可調(diào)彎鞘(Agilis NxT 鞘)對陣發(fā)性心房顫動(以下簡稱房顫)進行導(dǎo)管消融隔離雙側(cè)肺靜脈。方法26例陣發(fā)性房顫患者，應(yīng)用可調(diào)彎鞘支持下進雙側(cè)肺靜脈行隔離術(shù)。穿刺房間隔，雙側(cè)肺靜脈造影后，在EnSite VelocityTMv3.0指導(dǎo)下構(gòu)建左心房幾何模型，行雙側(cè)肺靜脈電學(xué)隔離。結(jié)果26例患者均完成環(huán)肺靜脈電學(xué)隔離。平均手術(shù)時間為(165.7±48.1)min，平均放射時間為(25.0±9.4)min，其中房間隔穿刺透視時間為(1.3±0.5)s，應(yīng)用環(huán)狀電極建模時間(7.5±4.3)min，左肺靜脈隔離時間(55±17)min，右肺靜脈隔離時間(37±11)min。有1例患者發(fā)生心臟壓塞，經(jīng)心包穿刺后好轉(zhuǎn)。隨訪6～12個月，有3例患者(11.5%)復(fù)發(fā)。結(jié)論Agilis NxT可以應(yīng)用于針對陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融的環(huán)肺靜脈隔離，可以減少導(dǎo)管在心腔內(nèi)的操作，簡化手術(shù)過程，具有較好的安全性和有效性。

【關(guān)鍵詞】心房顫動； 射頻消融；可調(diào)彎鞘管

心房顫動(以下簡稱房顫) 是臨床上最常見的心律失常之一。輕者影響患者的生活質(zhì)量，重者可導(dǎo)致患者發(fā)生卒中致殘致死[1]。導(dǎo)管射頻消融是治療房顫最有效的措施之一，有研究[2]證實導(dǎo)管消融后房顫患者卒中發(fā)生率與無房顫患者類似，顯著低于房顫未消融患者。環(huán)肺靜脈電學(xué)隔離是房顫導(dǎo)管消融治療房顫最重要和最基本的環(huán)節(jié)，特別對于陣發(fā)房顫患者，安全完整的環(huán)肺靜脈電學(xué)隔離就可以達到滿意的臨床療效[3]。既往的環(huán)肺靜脈隔離手術(shù)過程中，固定彎鞘是肺靜脈隔離時必要的工具之一。但由于不同患者肺靜脈口部存在解剖變異，固定彎度鞘管有時由于貼靠不良，可能導(dǎo)致消融不良，造成透壁損傷，增加手術(shù)時間及術(shù)后房顫復(fù)發(fā)可能。近年來出現(xiàn)了具有頭端柔軟，可以雙向彎曲的可調(diào)彎鞘管 (Agilis NxT鞘，St Jude Medical公司，美國)，Agilis NxT鞘管的性能優(yōu)越于固定彎鞘，此鞘可雙向打彎，角度0°～180°，術(shù)者主要通過轉(zhuǎn)動手柄的旋轉(zhuǎn)器來進行彎度的調(diào)節(jié)。應(yīng)用在導(dǎo)管消融過程中可以協(xié)助導(dǎo)管在心腔內(nèi)的操作，利于導(dǎo)管的到位和有效貼靠。已有研究[4]報道在房顫的導(dǎo)管消融過程中，特別是環(huán)肺靜脈隔離的手術(shù)過程中，可調(diào)彎鞘能增加導(dǎo)管貼靠，使導(dǎo)管容易到達解剖部位，提高消融效率，縮短手術(shù)時間。而國內(nèi)針對可調(diào)彎鞘管在環(huán)肺靜脈隔離術(shù)中操作經(jīng)驗的總結(jié)報道較少。本文總結(jié)了在針對房顫患者進行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)中使用Agilis NxT鞘管的操作經(jīng)驗、安全性和有效性情況。

1資料與方法

1.1病例資料

自2014年6月至2015年5月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院就診的26例陣發(fā)性房顫患者入選，所有患者均通過心電圖證實為有癥狀的房顫患者，經(jīng)服用(1.2±0.6)種抗心律失常藥物不能有效控制房顫發(fā)生。所有患者術(shù)前完善食管超聲檢查排除左心耳血栓。均給予口服華法林有效抗凝，服用華法林的患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normal rate，INR)維持在2～3范圍內(nèi)。導(dǎo)管消融術(shù)中選擇的支撐鞘管為Agilis NxT鞘(St Jude Medical公司，美國)。所有患者術(shù)前均知情并簽署術(shù)前意見書。甲狀腺功能異常、曾接受過導(dǎo)管消融術(shù)的患者排除在本研究外。

在局部麻醉下穿刺左側(cè)股靜脈，放置冠狀竇電極，從右側(cè)股靜脈植入8F股動脈鞘管。選擇Agilis NxT可調(diào)彎鞘管行房間隔穿刺術(shù)。Agilis NxT鞘管大小的選擇根據(jù)患者超聲心動圖提示左心房的前后徑而定：前后徑小于38 mm的患者選用小彎；前后徑介于38～45 mm的患者選擇中彎；前后徑大于45 mm的患者選擇大彎。在房間隔穿刺過程中，和傳統(tǒng)的Swarts L1鞘管搭配一根71 cm BRKTM穿間隔針不同，Agilis NxT鞘需要搭配一根98 cm BRKTM穿間隔針使用，穿刺定位方法和傳統(tǒng)方法一致[5]。

房間隔穿刺成功后， Agilis NxT鞘管進入左心房分別在右前斜30°與左前斜45°投射角度下，經(jīng)Agilis NxT鞘管行左右雙側(cè)肺靜脈造影顯示肺靜脈前庭和左心房的解剖形態(tài)。10極環(huán)狀電極(St Jude Medical公司，美國)經(jīng)Agilis NxT鞘管進入左心房，隨后在Ensite VelocityTMv 3.0(St Jude Medical公司，美國)三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建左心房幾何模型，并對模型進行修剪，0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))的氯化鈉注射液灌注消融導(dǎo)管CoolFlex(St Jude Medical公司，美國)，在Agilis NxT鞘管調(diào)控下確立左右環(huán)肺靜脈前庭消融線徑路。術(shù)者主要是通過操作鞘管完成環(huán)雙側(cè)肺靜脈的消融徑線。Agilis NxT鞘管在肺靜脈前庭的運動軌跡是自上而下順時針轉(zhuǎn)動鞘靶逐漸加彎，自下而上是逆時針轉(zhuǎn)動鞘靶逐漸松彎。例如右肺靜脈后緣消融導(dǎo)管操作見圖1。圖中由左至右分別為右肺靜脈后上、后中、后下緣消融；只需將鞘管及消融導(dǎo)管伸入右上肺靜脈，回撤至前庭部位后逆時針旋轉(zhuǎn)指向后上緣，導(dǎo)管到位后只需順時針旋轉(zhuǎn)鞘管手柄， 逐漸加大鞘管彎度，即可完成從上至下的消融徑線。鹽水灌注模式下消融功率設(shè)置為：溫度43 °，消融時0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液流速17 mL/h，右肺靜脈前后緣功率均為30 W，左肺靜脈前緣功率35 W，左肺靜脈后緣功率設(shè)為25 W。每點消融時間15～30 s，沿著消融徑路逐點消融，直至肺靜脈電學(xué)隔離，最后應(yīng)用環(huán)狀電極驗證肺靜脈電位未恢復(fù)。如果患者心律仍為房顫，則行直流心臟電復(fù)律后再次應(yīng)用環(huán)狀電極驗證雙肺靜脈隔離。最后通過心房200 ms快速起搏不能誘發(fā)房性心動過速、房顫，手術(shù)結(jié)束。拔管，加壓包扎穿刺口后返回病房。術(shù)后患者平躺4～6 h后即可下床活動。

圖1　應(yīng)用Agilis NxT鞘進行右肺靜脈后緣消融的鞘管操作X線影像

A: the sheath in the superior and posterior wall of the RPV； B：the sheath in the midway down the posterior wall of the RPV； C: the sheath in the inferior and posterior wall of the RPV； RPV: right pulmonary vein.

1.3隨訪

分別于術(shù)后1、3、6個月詢問患者有無心悸、胸悶等癥狀，并行常規(guī)心電圖與動態(tài)心電圖檢查，以確認房顫是否復(fù)發(fā)，有無發(fā)作房性心動過速/心房撲動等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1患者的基線資料

本研究中初次接受導(dǎo)管消融的26例陣發(fā)房顫患者應(yīng)用Agilis NxT鞘進行房間隔穿刺均獲得成功，成功率達到100%。其中男性16例，女性10例。平均年齡(58±10)歲。合并糖尿病者4例，合并高血壓者8例，既往有腦卒中病史3例。房顫每月發(fā)作次數(shù)(3.2±1.6)次/月， 每次房顫的持續(xù)時間(28±17.6)h，左心房前后徑(38±6)mm。

納入研究的患者115例，主要為心臟瓣膜病，包括風(fēng)濕性心臟瓣膜病及老年退行性心臟瓣膜病，年齡分布28～75歲。其中研究組28例（24.35%）；對照組87例（75.65%）。兩組患者基本信息比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2導(dǎo)管消融環(huán)肺靜脈隔離過程

本研究中筆者通過操作Agilis NxT鞘管應(yīng)用環(huán)狀電極進行左心房和肺靜脈三維重建，并順利完成環(huán)肺靜脈前庭消融隔離，所有患者均達到了雙側(cè)肺靜脈的完全隔離終點(圖2)。通過肺靜脈內(nèi)的環(huán)狀電極驗證肺靜脈電位完全消失。26例患者完成房顫導(dǎo)管消融手術(shù)的時間為(134±48) min；X線透視時間(25±9)min，其中房間隔穿刺透視時間(1.3±0.5)s，建模時間(7.5±4.3)min，左右肺靜脈隔離時間分別為(55±17)min和(37±11)min。

圖2環(huán)狀電極進行左心房和肺靜脈的建模及環(huán)雙肺靜脈隔離

Fig.2Three-dimensional reconstruction of the left atrium and pulmonary veins with loop catheter and the isolation of the pulmonary veins

A: the model of the left atrium and pulmonary veins； B: the isolation of the pulmonary veins

2.3手術(shù)合并癥

術(shù)中1例患者在完成雙肺靜脈隔離擬結(jié)束手術(shù)

時出現(xiàn)血壓下降，透視心影搏動減弱，證實發(fā)生心臟壓塞。立即在X線指導(dǎo)下經(jīng)劍突下穿刺心包成功，置豬尾導(dǎo)管入心包腔，抽出260 mL不凝血，將抽出的血液經(jīng)股靜脈鞘管回輸體內(nèi)。患者血壓恢復(fù)正常，觀察1 h未再有心包積液，拔除引流管，局部包扎后返回病房。術(shù)后1個月復(fù)查心臟超聲未見異常。1 例患者術(shù)后第2天右側(cè)腹股溝區(qū)有血腫形成，局部加壓包扎處理，1個月后血腫完全吸收。

2.4術(shù)后隨訪

術(shù)后平均隨訪(8.2±1.6) 個月，3例(11.5%)患者3 個月后有房顫發(fā)作，其余23例(88.5%)患者感覺良好，動態(tài)心電圖檢查示竇律，未見房顫、房性心動過速發(fā)生。

3討論

近年來，Agilis NxT 鞘在國外已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于房顫的導(dǎo)管消融手術(shù)中。國外研究[6-7]報道 Agilis NxT 鞘可顯著減少手術(shù)時間，提高肺靜脈隔離成功率，減少術(shù)后房顫復(fù)發(fā)。本研究的結(jié)果顯示針對陣發(fā)性房顫患者進行環(huán)肺靜脈隔離，應(yīng)用Agilis NxT 鞘管可以簡化導(dǎo)管的操作，降低手術(shù)難度。獲得良好的臨床效果，筆者將Agilis NxT 鞘管應(yīng)用于環(huán)肺靜脈隔離中的初步經(jīng)驗總結(jié)如下。

3.1通過Agilis NxT 鞘管穿刺房間隔

傳統(tǒng)的房間隔穿刺針為全長71 cm，配合Swarts 鞘管進行穿刺。而Agilis NxT鞘的特點為內(nèi)徑8.5F，全長91 cm，搭配98 cm BRKTM穿間隔針使用[8]。穿刺方法和穿刺點的定位與傳統(tǒng)方法一致，也采取“前后位定高低，右前斜定前后”進行定位。而穿刺針和鞘管的長度增加，外在作用力會使鞘管和穿刺針發(fā)生相對運動的力量加大，在應(yīng)用Agilis NxT鞘配合長針進行房間隔穿刺過程中穿刺針和鞘管要尤其配合緊密。例如在定位結(jié)束穿刺房間隔時一定要固定好鞘管，避免外力作用使針鞘突破心房，阻力突然消失情況下針鞘前進距離過大穿破左心房頂引起心臟壓塞。同樣在穿刺成功送鞘管入左心房時要固定好穿刺針，避免針鞘前進距離過大。而在撤出穿刺針時要固定好鞘管，以避免撤針過程中鞘管發(fā)生相對運動穿破左心房。

3.2通過Agilis NxT 鞘管應(yīng)用環(huán)狀電極進行左心房三維重建

通過Agilis NxT鞘應(yīng)用環(huán)狀電極操作簡便，本研究中可以在很短的時間內(nèi)將患者的心房結(jié)構(gòu)和肺靜脈前庭的三維模型很好的建立起來。具體操作順序為：將Agilis NxT鞘指向左上肺靜脈口部，送環(huán)狀電極入肺靜脈進行建模；然后順時針旋轉(zhuǎn)鞘管和電極指向右上肺靜脈開口后再送環(huán)狀電極入肺靜脈進行建模；回撤環(huán)狀電極后稍逆時針旋轉(zhuǎn)鞘管和電極，再順時針旋轉(zhuǎn)Agilis NxT鞘手柄使鞘管開口指向右下肺靜脈后送環(huán)狀電極入肺靜脈進行建模；整體逆時針旋轉(zhuǎn)鞘管和環(huán)狀電極，使電極滑入左下肺靜脈進行建模；最后撤出環(huán)狀電極再整體逆時針旋轉(zhuǎn)鞘管和導(dǎo)管即可使環(huán)狀電極進入左心耳進行建模。這樣就把左心房關(guān)鍵的靜脈血管和心耳部位三維解剖清晰的建立在三維標(biāo)測系統(tǒng)中。心房體部的建?？梢酝ㄟ^改變Agilis NxT鞘的彎度通過旋轉(zhuǎn)鞘管和環(huán)狀電極順利完成，操作簡便，耗費時間短。

3.3 通過Agilis NxT 鞘管進行環(huán)肺靜脈隔離

在肺靜脈隔離階段，Agilis NxT 鞘既可以通過順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)鞘彎度在肺靜脈口部上下方向移位，也可以通過順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)鞘身達到肺靜脈口部的滿意貼靠[9]。手術(shù)中主要是通過操作鞘管進而完成環(huán)雙側(cè)肺靜脈的消融徑線。Agilis NxT鞘管在肺靜脈前庭的運動軌跡是自上而下順時針轉(zhuǎn)動鞘靶逐漸加彎，自下而上是逆時針轉(zhuǎn)動鞘靶逐漸松彎，僅通過對鞘管的操作多數(shù)情況下即可以完成雙側(cè)肺靜脈的電學(xué)隔離。對于一些特殊部位如左上肺靜脈前上頂，這個位置的消融難易程度取決于左上肺靜脈的解剖位置，如果與心房的夾角過大，因為傳統(tǒng)的固定彎鞘將無法起到作用，需要將固定彎鞘管和消融導(dǎo)管形成反“S”型來進行消融。而采用Agilis NxT鞘管只需要輕松的反向打彎即可。本研究中26例患者應(yīng)用Agilis NxT鞘均成功完成雙肺靜脈隔離，手術(shù)過程中只需要通過鞘管的轉(zhuǎn)向和彎度即可完成環(huán)狀消融線，很少需要操作導(dǎo)管，即使在左肺靜脈前中、上下肺靜脈和左心耳交界區(qū)這樣消融困難的地方，在Agilis NxT鞘的幫助下，消融導(dǎo)管也能順利到位獲得良好的貼靠力，取得很好的消融效率。

3.4通過Agilis NxT 鞘管進行環(huán)肺靜脈隔離的有效性和安全性

本研究證實在 Agilis NxT 鞘指導(dǎo)下可以順利完成26例患者的雙肺靜脈隔離，取得良好的手術(shù)效果。隨

訪 6～12個月，僅 3例患者再發(fā)房顫，其他患者均維持竇性節(jié)律。當(dāng)然本研究的隨訪時間還不夠長，長期竇性節(jié)律維持情況有待于長期的隨訪結(jié)果。安全性方面，使用 Agilis NxT 鞘也是安全的，術(shù)中僅 1例患者術(shù)后發(fā)生心臟壓塞，經(jīng)穿刺心包引流后好轉(zhuǎn)。其他的患者均順利完成手術(shù)，未有類似嚴(yán)重的合并癥發(fā)生。

4小結(jié)

在 Agilis NxT 鞘的幫助下進行雙肺靜脈造影、電學(xué)隔離是安全有效的，可以幫助減少導(dǎo)管在心腔內(nèi)的操作，簡化手術(shù)過程，提高手術(shù)效率。但其優(yōu)越性和長期有效性還需要積累更多的臨床病例和使用固定彎鞘管的安全性和有效性進行對比來驗證。

5參考文獻

[1]Munger T M， Wu L Q， Shen W K. Atrial fibrillation[J]. J Biomed Res，2014，28(1): 1-17.

[2]Bunch T J， May H T， Bair T L， et al. Increasing time between first diagnosis of atrial fibrillation and catheter ablation adversely affects long-term outcomes[J]. Heart Rhythm，2013，10(9): 1257-1262.

[3]Bunch T J， Cutler M J. Is pulmonary vein isolation still the cornerstone in atrial fibrillation ablation?[J]. J Thorac Dis，2015， 7(2): 132-141.

[4]Piorkowski C， Eitel C， Rolf S， et al.Steerable versus nonsteerable sheath technology in atrial fibrillation ablation：a prospective， randomized study[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol， 2011，4(2):157-165.

[5]Bazaz R， Schwartzman D. Site-selective atrial septal puncture[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14(2):196-199.

[6]Ullah W， Hunter R J， McLean A， et al. Impact of steerable sheaths on contact forces and reconnection sitesin ablation for persistent atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2015，26(3):266-273.

[7]Reichlin T， Michaud G F. Our approach to maximizing the durability of pulmonary vein isolation during paroxysmal atrial fibrillation ablation procedure[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23(11):1272-1276.

[8]Joseph J， Wong K C， Ginks M R， et al.Steerable sheath technology in the ablation of atrial fibrillation[J]. Recent Pat Cardiovasc Drug Discov，2013，8(3):171-177.

[9]Kautzner J，Neuzil P， Lambert H， et al. EFFICAS II: optimization of catheter contact force improves outcome of pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation[J]. Europace， 2015，17(8):1229-1235.

編輯陳瑞芳

Experience in using a steerable sheath during the pulmonary veins isolation for paroxysmal atrial fibrillation ablation

Lin Tao，Wei Xin，Xu Xiaowei，Ma Yan， Wang Rui， Tian Junping， Guo Xiaobin， Chen Buxing*

(DepartmentofCardiology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China)

【Abstract】Objective To report the experience of using a steerable sheath (Agilis NxT sheath) during the pulmonary veins isolation for paroxysmal atrial fibrillation (AF) ablation.MethodsTwenty-six patients with paroxysmal AF (PaAF，n=26) underwent mapping and ablation using Agilis NxT sheath.The procedures of left atrium geometry was created undergoing mapping by EnSite VelocityTMv 3.0 after puncture of atrium septum and pulmonary veins angiography. Circumferential pulmonary veins isolation (CPVI) was performed using Agilis NxT sheath.ResultsFour PVIs were successfully performed in all 26 patients. The average operation time was (165.7 ± 48.1)minutes， the average time of radiation was (9.4 ± 0.5)seconds. The time of left atrial geometry modeling was (7.5 ±4.3)minutes， the time for left pulmonary vein isolation was (55 ± 17)minutes， and the time for right pulmonary vein isolation was (37 ± 11)minutes， respectively.Cardiac tamponade occurred in 1 cases， which was cured after pericardial puncture. Follow-up for 6-12 months showed that in 3 cases (11.5%) the AF recurred. ConclusionA steerable sheath is effective and safe during CPVI for AF ablation.

【Key words】atrial fibrillation； radiofrequency ablation； steerable sheath

(收稿日期：2015-12-10)

【中圖分類號】R 541.7+5

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.01.011]

基金項目：北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃(2011-3-026)。This study was supported by Beijing Health System High Level Health Technical Personnel Training Plan(2011-3-026).

* Corresponding author， E-mail：chbux@126.com

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-01-2718∶09網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20160127.1809.030.html

· 心腦血管疾病臨床與基礎(chǔ)研究 ·