孫鴻燕,黃艷芳,廖光榮,王益平,巫玉蘭,胡柯琴,鄭思琳
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應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病腎病病人中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案
孫鴻燕,黃艷芳,廖光榮,王益平,巫玉蘭,胡柯琴,鄭思琳
摘要:[目的]構(gòu)建Ⅲ期、Ⅳ期糖尿病腎病病人中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案。[方法]采用德爾菲法對14名腎病內(nèi)科、內(nèi)分泌科的醫(yī)療和護(hù)理專家進(jìn)行專家咨詢,共2輪。[結(jié)果]2輪專家咨詢問卷回收率均為100%,2輪專家的權(quán)威系數(shù)分別是0.815和0.895,協(xié)調(diào)系數(shù)分別是0.30和0.37;共篩選出125個條目(刪6條,修訂17條,增加2條),其中一級條目17條,二級條目43個,三級條目65個;兩輪專家咨詢后確定了本次方案中糖尿病腎病中醫(yī)癥候標(biāo)準(zhǔn)、隨訪實施路徑、健康教育內(nèi)容及居家胰島素和血糖測量操作規(guī)范及中醫(yī)護(hù)理居家操作手冊共6個方面的內(nèi)容。[結(jié)論]構(gòu)建的中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案包括糖尿病腎病中醫(yī)癥候標(biāo)準(zhǔn)、隨訪實施路徑、健康教育內(nèi)容及居家胰島素和血糖測量操作規(guī)范及中醫(yī)護(hù)理居家操作手冊6個方面,為延續(xù)護(hù)理本土化研究提供了思路。
關(guān)鍵詞:糖尿病腎病;德爾菲法;中西醫(yī)結(jié)合;延續(xù)護(hù)理方案;權(quán)威系數(shù);協(xié)調(diào)系數(shù)
糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一,以蛋白尿的漸進(jìn)性增加以及腎功能的不斷下降為主要特征的腎損害,但因早期缺乏明顯的臨床癥狀難以發(fā)現(xiàn),一旦出現(xiàn)尿微量白蛋白,經(jīng)過10年~20年則會進(jìn)入終末期腎病[1-2]。2013年調(diào)查結(jié)果顯示,我國糖尿病病人高達(dá)1.14億人[3],其中有25%~40%的2型糖尿病病人伴有慢性腎臟病,在我國繼發(fā)性腎臟病中發(fā)病數(shù)量位居第一[4]。中醫(yī)常將此病稱為消渴病腎病。2013年我國中醫(yī)藥管理局制定了消渴病在內(nèi)的13項中醫(yī)護(hù)理方案。為此,我校附屬中醫(yī)院腎病內(nèi)科開展了中藥浴足、穴位貼敷等7項中醫(yī)護(hù)理操作,并取得了良好的護(hù)理效果。但病人出院后面臨著護(hù)理的中斷和知識不足的問題,本課題前期研究發(fā)現(xiàn)慢性腎病病人對延續(xù)護(hù)理具有較大的需求。為此,本研究研制了中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案,此方案制定前進(jìn)行了專家咨詢?,F(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1對象與方法
1.1專家構(gòu)成根據(jù)本課題研究目的和德爾菲法基本原則,自行制定入選條件。入選條件:①從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、西醫(yī)腎病及內(nèi)分泌醫(yī)療或護(hù)理工作10年以上;②本科及以上學(xué)歷;③副高級職稱以上;④熟悉糖尿病腎病的診療及護(hù)理要點,有較強的思維能力,能提出自己的見解。共選取14名來自全國三級甲等醫(yī)院專家,男8人,女6人;年齡48歲±6歲;工作年限12年±3年;本科4人,碩士研究生8人,博士研究生2人;護(hù)理專家6人,醫(yī)療專家8人;來自中醫(yī)醫(yī)院或者中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院專家9人,西醫(yī)醫(yī)院5人;腎病內(nèi)科專家7人,內(nèi)分泌專家7人。
1.2方法
1.2.1成立專項負(fù)責(zé)小組由3個護(hù)理研究生、1名導(dǎo)師和腎病內(nèi)科1名主管護(hù)師組成,共5人。所有小組成員各司其職,分別負(fù)責(zé)制定問卷、專家的選擇、發(fā)放問卷、結(jié)果統(tǒng)計等事宜。
1.2.2制訂方案草案,形成問卷在查閱文獻(xiàn)和復(fù)習(xí)近10年來衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的關(guān)于糖尿病及糖尿病腎病等指南和方案,在分析《糖尿病腎病診斷及鑒別診斷》《腎病的中醫(yī)護(hù)理方案》《糖尿病飲食護(hù)理指南》等基礎(chǔ)上制訂方案的基本構(gòu)架和專家咨詢問卷。糖尿病腎病辨證分型參照中國中醫(yī)藥出版社出版的《糖尿病中醫(yī)防治指南》和《消渴病的中醫(yī)護(hù)理方案》。問卷分為3個部分:①填表說明,說明研究目的及填表注意事項;②專家一般資料,包括基本資料和專家對研究主題熟悉程度;③問卷主題,將中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案分目錄、分層次列出,包括糖尿病腎病中醫(yī)辨證、隨訪過程中實施路徑、健康教育內(nèi)容、居家胰島素和血糖測量操作規(guī)范及中醫(yī)護(hù)理操作手冊6個方面的內(nèi)容。每個條目有5個選項,分別是非常需要、需要、可以考慮、不太需要、不需要。
1.2.3咨詢過程根據(jù)專家喜好選擇咨詢方式,最終10名專家采取電子郵件形式,2名專家采取親自送達(dá),2名專家采取快遞郵寄的形式,共2輪。專家有2周的時間用于問卷回答,每輪專家咨詢完成后,有3周時間用于數(shù)據(jù)處理,小組根據(jù)咨詢結(jié)果討論后對方案進(jìn)行修改和完善。1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法運用Excel錄入數(shù)據(jù),SPSS 21.0對兩輪專家咨詢結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。專家積極程度用問卷回收率和提出建議的專家比例表示。專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,Cr=(Ca+Cs)/2,專家協(xié)調(diào)性用協(xié)調(diào)系數(shù)(W)和變異系數(shù)(CV)表示。
2結(jié)果
2.1專家的積極程度專家積極程度用專家咨詢問卷回收率和提出意見專家百分比表示。兩輪問卷回收均為14份,均為有效,有效率均為100%;第1輪提出意見的專家7位(50%),第2輪提出意見的專家4位(29%)。
2.2專家的權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)以及變異系數(shù)本次專家權(quán)威度(Ca)因研究經(jīng)費有限沒有采取專家同行評價的方式,而采用專家自評的方式包括理論分析和實踐經(jīng)驗及直覺分別賦值[5],理論分析0.3分、0.2分、0.1分,實踐經(jīng)驗0.5分、0.4分、0.3分,直覺0.1分,0.1分,0.1分。Cs則為專家熟悉程度,分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉,分別賦值0.9分、0.7分、0.5分、0.3分、0.1分、0.0分[6]。根據(jù)公式Cr=(Ca+Cs)/2計算出本次專家的權(quán)威系數(shù)。協(xié)調(diào)系數(shù)在0~1之間,變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/均值。結(jié)果詳見表1。
表1 兩輪專家熟悉程度、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)及變異系數(shù)
2.3初級方案的形成經(jīng)過兩輪專家咨詢,根據(jù)專家建議刪除了陪伴心理評估、家庭收入評估等6項內(nèi)容;增加了以電子信息為路徑收錄病人病歷、辨證施護(hù)2項內(nèi)容;修訂了安全性評價指標(biāo)、依從性等17項內(nèi)容。專家建議將隨訪路徑和健康教育這兩項內(nèi)容作為方案的重點。提煉出包括一級條目17個、二級條目43個、三級條目65個的初級方案。最后形成的一級條目見表2。
表2?、笃?、Ⅳ期糖尿病腎病病人中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案一級條目
2.4中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案基本內(nèi)容框架經(jīng)過兩輪專家咨詢,形成了糖尿病腎病中醫(yī)辨證、隨訪路徑、健康教育及居家胰島素和血糖測量操作規(guī)范及中醫(yī)護(hù)理操作手冊6個方面的內(nèi)容,詳見表3。
表3?、笃?、Ⅳ期糖尿病腎病病人中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)護(hù)理方案基本框架
3討論
3.1本研究結(jié)果的可靠性分析德爾菲法廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè),通過匿名方式進(jìn)行2輪函詢廣泛征求專家的意見[7-8]。專家作為該研究方法的核心條件,專家的代表性決定了研究結(jié)果的可靠性[9]。本次德爾菲法專家的選擇借著全國中西醫(yī)結(jié)合大會,選擇了來自北京、上海、廣西、云南、湖南等地的14名專家,均來自于三級甲等綜合醫(yī)院,從事相關(guān)專業(yè)10年以上。其本科學(xué)歷者占28.57%,研究生學(xué)歷占71.42%,博士學(xué)歷占14.28%。專家積極性較高,問卷回收率達(dá)100%。經(jīng)計算專家的權(quán)威系數(shù)高于0.80。兩輪專家咨詢后,專家意見逐漸趨于一致,協(xié)調(diào)系數(shù)均大于0.3(P<0.01)。第1輪變異系數(shù)波動在0.033~0.550之間,第2輪變異系數(shù)波動在0.027~0.048之間,波動幅度變小。說明本組專家的代表性保證了研究結(jié)果的可靠性和科學(xué)性。
3.2將中醫(yī)護(hù)理理念融入延續(xù)護(hù)理的可行性分析《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011年—2015年)》要求探索建立針對慢性病等長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式,提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性,將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭和社區(qū)。且積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色專科護(hù)理,加強中醫(yī)護(hù)理在老年病、慢性病防治中的作用,提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo),加強中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)的有機(jī)結(jié)合,促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展。由此可見,在政策層面將中醫(yī)護(hù)理和延續(xù)護(hù)理相結(jié)合具有可行性。
中醫(yī)護(hù)理是以人的健康為中心,以中醫(yī)理論為指導(dǎo),運用整體觀念,對疾病進(jìn)行辨證施護(hù),并運用傳統(tǒng)護(hù)理技術(shù)與方法,對病人及人群施以照顧和服務(wù),保護(hù)人類健康的一門應(yīng)用學(xué)科[10]。且中醫(yī)護(hù)理操作靈活多樣、簡單易行、經(jīng)濟(jì)實惠,在社區(qū)和家庭開展的優(yōu)勢十分突出。李娜等[11-13]分別將消化道腫瘤、糖尿病和慢性蕁麻疹病人作為研究對象開展中醫(yī)延續(xù)護(hù)理并取得了良好的護(hù)理效果。說明在護(hù)理實踐中,中醫(yī)護(hù)理和延續(xù)護(hù)理是可以共同開展工作的,并且具有相應(yīng)的優(yōu)勢。3.3啟示中醫(yī)傳統(tǒng)操作技術(shù)如針灸等在如美國、新加坡等發(fā)達(dá)國家受到一定的重視和歡迎,但因為各種原因沒有將中醫(yī)護(hù)理融入至該國的社區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理。而現(xiàn)如今延續(xù)護(hù)理在我國還停留在政策導(dǎo)向中,隨著市場經(jīng)濟(jì)的擴(kuò)大化和深入化,以及對我國衛(wèi)生政策的“中國化”思考而言,護(hù)理人員的個體勞動將擺脫以醫(yī)院、科室為組織的“公有化”機(jī)制,護(hù)理人員走向社會、家庭市場可能是未來的趨勢。中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)如針灸、耳穴埋豆等經(jīng)過千百年的臨床驗證其具有巨大的傳承意義。本課題研究將延續(xù)護(hù)理內(nèi)容深化作為研究點,今后還可以在延續(xù)護(hù)理實施人員的經(jīng)濟(jì)分配以及線上線下網(wǎng)絡(luò)呼叫服務(wù)平臺建立等領(lǐng)域做深入的思考且加以驗證。
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(本文編輯李亞琴)
Application of Delphi method for constructing continuity of care program of integrated traditional Chinese and Western medicine for stage Ⅲ and Ⅳ diabetic nephropathy patients
Sun Hongyan,Huang Yanfang,Liao Guangrong,et al
(Nursing College of West-South Medical University,Sichuan 646000 China)
AbstractObjective:To construct the continuous nursing program of integrated traditional Chinese and Western medicine for stage Ⅲ and Ⅳ diabetic nephropathy(DN) patients.Methods:2 rounds of expert consultation were carried out for 14 medical and nursing specialists in departments of internal medicine and endocrinology by using Delphi method.Results:The recovery rate of experts in 2 rounds consultation questionnaire was 100%,the authority coefficient of experts in 2 rounds were 0.815 and 0.895,coordination coefficient were 0.30 and 0.37;125 items (deleted 6,revised 17,increased 2)were selected,in which 17 first class entries,43 second class entries,65 third class entries;after two rounds of expert consultation,six aspects of contents were identified including the diabetic nephropathy standard of TCM syndrome group,follow-up implementation path,health education,the operation standard of insulin and blood glucose measurement at home and operation manual of TCM nursing at home of DN in this program.Conclusion:The continuity of care program of integrated traditional Chinese and Western medicine included six aspects of the diabetic nephropathy standard of TCM syndrome group,follow-up implementation path,health education,the operation standard of insulin and blood glucose measurement at home and operation manual of TCM nursing at home,and provided a way for the localization study of continuity of care.
Key wordsdiabetic nephropathy;Delphi method;integrated traditional Chinese and Western medicine;contnuity of care plan;authority coefficient;coordination coefficient
(收稿日期:2015-09-07;修回日期:2016-04-17)
中圖分類號:R248
文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A
doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.014
文章編號:1009-6493(2016)05A-1592-03
作者簡介孫鴻燕,副教授,單位:646000,西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院;黃艷芳、廖光榮單位:646000,西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院;王益平、巫玉蘭、胡柯琴單位:646000,西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院;鄭思琳 (通訊作者)單位:646000,西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。
基金項目四川省科技廳-瀘州市政府-瀘州醫(yī)學(xué)院聯(lián)合專項基金項目,編號:14JC0070;瀘州市政府-瀘州醫(yī)學(xué)院聯(lián)合專項基金項目,編號:2013LZLY-J35。