秦俊法

(中國科學(xué)院上海應(yīng)用物理研究所，上海　201800)

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微量元素與腦卒中(3)

秦俊法

(中國科學(xué)院上海應(yīng)用物理研究所，上海201800)

摘要：腦卒中是目前中國最重要的公共衛(wèi)生問題，正以其高發(fā)病率、高死亡率對我國造成巨大的社會、經(jīng)濟(jì)困難。從腦卒中的流行病學(xué)特征、腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素、腦卒中患者的微量元素失衡及微量元素檢測的臨床意義四個(gè)方面闡述了微量元素與腦卒中的關(guān)系。

關(guān)鍵詞：腦卒中；流行病學(xué)；危險(xiǎn)因素；微量元素；中國

2腦卒中的危險(xiǎn)因素

腦卒中的危險(xiǎn)因素包括不可干預(yù)因素(如年齡、性別、民族等)、可干預(yù)因素(如生活習(xí)慣、病理狀況等)和遺傳因素(如家族史、基因多態(tài)性等)，這些因素的單獨(dú)作用或相互作用影響著腦卒中的發(fā)病和進(jìn)展。不同地區(qū)、不同類型的腦卒中危險(xiǎn)因素及歸因危險(xiǎn)度也有差異。

2.1不可干預(yù)因素

中國人群[2]和歐美人群[5]的綜合研究結(jié)果均表明，腦卒中發(fā)病率有隨年齡增加逐漸增高的趨勢，男性的發(fā)病率一般高于女性。劉敬霞等[14]于2009 — 2011年對寧夏地區(qū)410例腦卒中患者所作調(diào)查還表明，漢族患者的比例高于回族及其他少數(shù)民族患者(表13)。阿克博塔·阿歷戈代等[15]對2009年缺血性腦卒中文獻(xiàn)作了系統(tǒng)評述，共納入10篇研究報(bào)告，涉及436 904例患者，其中7篇為隨機(jī)對照研究、2篇代表性研究、1篇縱向研究，男性229 667例，女性207 237例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性發(fā)病年齡比女性早5.2歲(P<0.001)，并發(fā)現(xiàn)男性和女性的危險(xiǎn)因素也不一樣：男性的主要危險(xiǎn)因素為飲酒(P=0.04)、吸煙(P<0.001)和高血脂(P=0.02)；女性的主要危險(xiǎn)因素為高血壓(P<0.001)和房顫(P=0.04)。

表13　寧夏地區(qū)腦卒中不可干預(yù)危險(xiǎn)因素構(gòu)成比

注：① 與男性比較：**P<0.01; ② 與漢族比較：△△P<0.01。

2.2可干預(yù)危險(xiǎn)因素

(1) 發(fā)病的危險(xiǎn)因素。2014年，有3篇中文文獻(xiàn)分別對中國人群、亞洲人群和西方人群的腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行了系統(tǒng)分析。

高東旗等[16]對2003/1—2012/6國內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，共查到213篇，最終納入8篇病例對照研究，累計(jì)病例5 466例，對照組10 473例，包括10個(gè)危險(xiǎn)因素。通過篩選有8個(gè)因素進(jìn)入綜合評估模型(表14)。根據(jù)各危險(xiǎn)因素四格表資料計(jì)算出的歸因危險(xiǎn)度百分比依次為：高血壓病69.16%，糖尿病14.52%，高脂血癥10.18%，家族史8.92%，心臟病7.45%，吸煙5.87%，飲酒5.33%，動脈硬化1.91%。

表14　中國人群腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素Meta分析結(jié)果

注：*P<0.05。

周亮等[17]檢索了2013年9月前亞洲各國(中、印度、印尼、韓、新、馬、泰、菲、越)和中國臺灣地區(qū)人群腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)，共獲1 290篇資料，最終納入28篇，其中7個(gè)隊(duì)列研究，21個(gè)病例對照研究，包含17個(gè)危險(xiǎn)因素?？倶颖玖?8 012例，有6篇涉及缺血性腦卒中，4篇出血性腦卒中，18篇2種類型腦卒中。通過數(shù)據(jù)篩選，有10個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)入Logistic綜合評估模型。

周亮等[18]對發(fā)表于1989 — 2012年、來自英、俄、澳、德、芬、美、加、丹、瑞典等西方人群腦卒中循證數(shù)據(jù)的分析結(jié)果表明，在14個(gè)危險(xiǎn)因素中有8個(gè)進(jìn)入Logistic綜合評估模型(表15)。在本次評估中，最終納入15篇文獻(xiàn)，其中10篇為隊(duì)列研究，5篇為病例對照研究，共觀察119 200個(gè)樣本。15篇中有3篇針對缺血性腦卒中，12篇包括缺血性和出血性兩類腦卒中。

(2) 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。從表14和表15可見，中國人群、亞洲人群和西方國家人群有共同的腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素。這些不僅是腦卒中的首發(fā)危險(xiǎn)因素，也是腦卒中的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。例如，李昕等[11]的研究表明，腦卒中患者房顫、糖尿病、高脂血癥、高血壓和吸煙是腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其1年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度(OR)分別為11.40、5.30、4.90、3.45和3.05；馮社軍等[12]的研究表明，腦卒中的復(fù)發(fā)因素按相關(guān)強(qiáng)度排列分別為房顫、高脂血癥、腦卒中家族史、高血壓、吸煙(表16)。

表15　亞洲人群和西方人群腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)

注：① 表中僅列出有顯著差異的因素；② 有“*”者為進(jìn)入腦卒中綜合評估模型的因素：亞洲人群有10項(xiàng)，西方人群有8項(xiàng)，后者還包括SBP 120～140 mmHg。

表16　腦卒中患者的1年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

(3) 兩類腦卒中危險(xiǎn)因素比較。缺血性腦卒中和出血性腦卒中有不同的發(fā)病機(jī)制，它們的危險(xiǎn)因素也略有差異。

劉敬霞等[14]在調(diào)查寧夏地區(qū)410例腦卒中危險(xiǎn)因素構(gòu)成比時(shí)發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者的高脂血癥、房顫的比例明顯高于腦出血患者，而后者酗酒的比例則顯著高于前者。高血壓、糖尿病、血流變異常是共同的危險(xiǎn)因素。

金意等[19]對2003 — 2005年通寧市6家醫(yī)院收集的406例腦卒中患者所作的統(tǒng)計(jì)表明，年齡、吸煙、高脂血癥對缺血性腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)性更大，高血壓、高血糖對出血性腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)度高于缺血性腦卒中。

李立新等[20]對2005/1 — 2007/12河南新鄉(xiāng)市612例門診和住院腦卒中患者進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果相對于出血性腦卒中，與缺血性腦卒中顯著相關(guān)的因素依次為：房顫、肥胖、高甘油三脂、腦卒中史、脈壓增大、年齡>60歲和高尿酸。

由上不難看出，高脂血癥、房顫、肥胖是缺血性腦卒中的最主要危險(xiǎn)因素，而高血壓、高血糖、酗酒是出血性腦卒中的最主要危險(xiǎn)因素(表17)。

表17　缺血性腦卒中和出血性腦卒中危險(xiǎn)因素比較(OR值)

注：① OR值為缺血性腦卒中相對于出血性腦卒中的頻率比或由Logistic回歸分析決定的優(yōu)勢比； ② *P<0.05,**P<0.01,***P<0.001。

2.3遺傳因素

大量研究表明，遺傳因素在腦卒中的發(fā)生、發(fā)展、結(jié)局和預(yù)后等方面發(fā)揮著不可忽視的作用[21]。

(1) 家系研究。國外KNOTTNERUS等(2011)在病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，腦卒中家族史是腔隙性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多因素分析表明，其與雙親家族史、父親或母親家族史有著較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，比值比(OR值)分別達(dá)6.49、4.00和5.40。EGUCHI等(2012)對日本22 763名男性和30 928名女性平均隨訪15.9年發(fā)現(xiàn)，若雙親有腦卒中病史，子代的腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)將升高，多因素調(diào)整后的相對風(fēng)險(xiǎn)HR=1.25，歸因危險(xiǎn)度PAF=4.8%。

國內(nèi)張林峰等[22]于1992 — 1994年對全國12組人群15 131例對象進(jìn)行10.8年隨訪研究，發(fā)現(xiàn)在發(fā)生腦卒中事件的370例中，與父母雙方均無腦卒中史者(“均無”)比較，父母一方有腦卒中史者(“僅一方有”)和父母雙方均有腦卒中史者(“均有”)的相對危險(xiǎn)度分別為1.83和4.01；在控制了年齡和性別后，相對危險(xiǎn)度分別為1.74和3.61，而在進(jìn)一步控制吸煙、飲酒、膽固醇、收縮壓、空腹血糖、體質(zhì)量指數(shù)等因素后，相對危險(xiǎn)度分別為1.34和2.50。由此得出結(jié)論：父母有腦卒中史者具有發(fā)生腦卒中的較高危險(xiǎn)性，父母雙方均有腦卒中史者腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)的增加尤為顯著。而且發(fā)現(xiàn)，無論是男性或女性，腦卒中事件發(fā)生率按照“均無”、“僅一方有”和“均有”的順序逐次升高(表18)。

表18　父母腦卒中史與腦卒中事件發(fā)生率　單位：1/10萬人年

注：與“均無”組比較：*P<0.05 ，**P<0.01。

(2) 遺傳基因。腦卒中存在明顯的遺傳性，它包括多種基因和多個(gè)生理系統(tǒng)(表19)。有些基因涉及不同類型的腦卒中，有些基因在不同種族、不同地域的人群中發(fā)揮不同的作用。例如：

表19　缺血性腦卒中的遺傳易感基因

注：摘自文獻(xiàn)[23]。

劉建平等[24]追索1994/7 — 2005/7發(fā)表的MTHFR基因與中國漢族人群腦卒中關(guān)系的文獻(xiàn)，共檢索到33篇，最終納入17篇病例對照研究。Meta分析結(jié)果表明，以野生型CC基因型為參照，攜帶TT、CT基因型個(gè)體發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性分別為2.26和1.56，發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性分別為2.54和1.68，發(fā)生出血性腦卒中的危險(xiǎn)性分別為2.26和1.44(表20)。

ARIYARATNAM等(2007)對涉及8個(gè)基因32 500人進(jìn)行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，APOE基因(OR=2.18)、ACE(I/O)多態(tài)性(OR=1.90)與非歐洲血統(tǒng)人群缺血性腦卒中有關(guān)，而FV Leiden Arg 506 Gin(OR=1.33)、MTHFR C 677 T(OR=1.33)、PT G 20210 A(OR=1.44)和ACE(I/O)多態(tài)性與歐洲人群缺血性腦卒中相關(guān)聯(lián)[21]。

表20　MTHFR基因多態(tài)性與腦卒中的關(guān)系

注：① 累計(jì)病例數(shù)1 369，累計(jì)對照例數(shù)1 452；② 以野生型CC基因型為參照；③ TT+CT — 攜帶至少1個(gè)突變基因型的個(gè)體，TT或CT — 攜帶TT或CT突變基因型的個(gè)體。

呂雅娟等[25]探討了中國漢族人群CBS基因T 833 C、844 ins 68多態(tài)性與缺血性腦卒中發(fā)病的相關(guān)性，最終納入8篇相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBS T 833 C 基因多態(tài)性可能與山東缺血性腦卒中相關(guān)：在4篇研究CBS T 833 C基因多態(tài)性的文獻(xiàn)中，山東亞組攜帶CT+CC基因型個(gè)體(以TT型基因?yàn)閰⒄?的OR為5.09(95% CI=2.63～9.53，P<0.000 01)，而非山東亞組中，攜帶CT+CC 個(gè)體的OR為0.95(95% CI=0.60～1.50，P=0.82)。對4篇研究CBS 844 ins 68基因型多態(tài)性的文獻(xiàn)分析結(jié)果表明，該基因多態(tài)性與中國漢族人群缺血性腦卒中發(fā)病不相關(guān)：OR=1.20，95% CI=0.72～1.99，P=0.49。

參考文獻(xiàn)：

[14]劉敬霞,李建生,牛陽,等.寧夏地區(qū)腦卒中危險(xiǎn)因素構(gòu)成狀況及發(fā)病特點(diǎn)研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(8):1485-1487.

[15]阿克博塔·阿歷戈代,阿爾帕提·阿不力提步,楊新玲,等.性別差異與卒中關(guān)系的系統(tǒng)評價(jià)[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,36(12):1782-1787.

[16]高東旗,張洪達(dá),李宏,等.中國人群腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素Meta分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26(5)：58-61.

[17]周亮,程迪祥,張彥琦,等.腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)logistic回歸綜合評價(jià)模型研究—基于亞洲人群研究數(shù)據(jù)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,39(4):446-450.

[18]周亮,程迪祥,劉嶺, 等.基于西方人群循證數(shù)據(jù)的腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2014,36(8):825-829.

[19]金意,鞠忠,喬大偉,等.缺血性和出血性腦卒中危險(xiǎn)因素對比分析[J].中國公共衛(wèi)生,2008,24(3):285-287.

[20]李立新,李琳琳.缺血性和出血性腦卒中危險(xiǎn)因素分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2010,45(2):313-315.

[21]王雪茵,胡永華.腦卒中病因流行病學(xué)的家系研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2013,34(6):647-649.

[22]張林峰,武陽本,李瑩,等.中國人群父母腦卒中史與腦卒中發(fā)病關(guān)系的前瞻性研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2007,28(11):1060-1063.

[23]楊天鵬.Meta分析在腦卒中基因多態(tài)性研究中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,21(10):944-946.

[24]劉建平,程錦泉,彭績,等.中國漢族人群MTHFR基因多態(tài)性與腦卒中易感性關(guān)系的Meta分析[J].疾病控制雜志，2007，11(1)：30-32.

[25]呂雅麗,李俊枝,米明仁,等.CBS基因多態(tài)性與中國人缺血性腦卒中的關(guān)系的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(6):674-677.

(待續(xù))

Trace Elements and Stroke(3)

QIN Junfa

(Chinese Academy of Sciences Shanghai Institute of Applied Physics, Shanghai 201800, China)

Abstract：At present,stroke is the most important health problem in China,which causes huge social and economic difficulties to our country,carries with its substantial morbidity and mortality. Epidemiological characteristics of stroke,risk factors for stroke and the trace elements imbalance of stroke patients,as well as clinical significance for detecting trace elements,from these four aspects,we expounded the relationship between the trace elements and cerebral apoplexy.

Key words:stroke; epidemiology; risk factors; trace elements; China

中圖分類號：R 743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-446X(2016)04-0001-06

收稿日期：2015 - 08 - 24