摘要：上海試點推進的“長者照護之家”，是一種嵌入式養(yǎng)老服務(wù)新模式。運用社會嵌入理論分析來看，這種模式依托社區(qū)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，充分利用各種社會資源，克服了家庭養(yǎng)老與居家養(yǎng)老社會化不夠難以獲得足夠社會資源的缺點，也彌補了機構(gòu)養(yǎng)老因過度社會化難以滿足老人家庭情感需要的不足。政府有必要針對試點存在的問題，不斷完善嵌入式養(yǎng)老服務(wù)模式，為老年人提供便利多樣的養(yǎng)老服務(wù)供給。

關(guān)鍵詞：社會嵌入理論；嵌入式養(yǎng)老；養(yǎng)老服務(wù)

一、 嵌入式養(yǎng)老：一種新型養(yǎng)老服務(wù)模式

上海是全國較早進入老齡化的城市。據(jù)統(tǒng)計，2014年底上海60歲及以上戶籍老年人共計413.98萬，占全市戶籍人口的28.8%，較上一年提高了1.7個百分點。據(jù)上海老齡科研中心的研究預(yù)測，預(yù)計2020年上海戶籍老年人口總數(shù)將達(dá)到540萬人。老齡化的快速發(fā)展給養(yǎng)老服務(wù)帶來了巨大壓力。為盡快破解養(yǎng)老難題，上海一直著力探索符合城市特點的養(yǎng)老服務(wù)供給模式，初步形成“90%家庭自我照顧、7%社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)、3%機構(gòu)養(yǎng)老”的“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局。這種養(yǎng)老服務(wù)格局在一定程度上緩解了上海養(yǎng)老壓力，但是相對老人多樣化的養(yǎng)老需求而言，還存在功能不足。主要表現(xiàn)為機構(gòu)養(yǎng)老一床難求，且由于跟子女疏隔存在親情倫理的缺憾；社區(qū)養(yǎng)老資源發(fā)掘不足，缺乏專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)供給；居家養(yǎng)老難以享受到膳食、洗滌、清潔衛(wèi)生、預(yù)防保健等養(yǎng)老服務(wù)。如何通過改造利用社區(qū)現(xiàn)有公共設(shè)施或閑置資源，提供嵌入式、多功能、小型化社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施，為老人就近提供便利的專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)？嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)——“長者照護之家”在上海應(yīng)時而生。

嵌入式“長者照護之家”被稱為“家門口微型養(yǎng)老院”，它跟機構(gòu)養(yǎng)老的區(qū)別，在于規(guī)模上可根據(jù)資源條件靈活掌握，地理位置上更加接近家庭，便于親情互動；它豐富了社區(qū)養(yǎng)老功能，可以把機構(gòu)的服務(wù)資源最大程度向社區(qū)輻射；它為居家養(yǎng)老提供多樣化服務(wù)，包括膳食、洗滌、清潔衛(wèi)生、預(yù)防保健等都可以直接送到家里，讓老人足不出戶得到養(yǎng)老照顧，從而有效改善機構(gòu)養(yǎng)老“一床難求”的局面。總的來看，嵌入式“長者照護之家”從功能上使“90”、“7”、“3”三個板塊有機銜接，實現(xiàn)了養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)的分層與融合，盡管這一模式還處于試點階段，有待進一步完善，但它無疑代表了上海未來養(yǎng)老服務(wù)體系創(chuàng)新的方向。

二、 社會嵌入理論：養(yǎng)老服務(wù)模式創(chuàng)新的理論視角

作為新經(jīng)濟社會學(xué)的重要理論范式，社會嵌入理論1985年由美國社會學(xué)家格蘭諾維特提出。該理論認(rèn)為，個人是嵌入一定的社會關(guān)系之中，依托其社會關(guān)系支持，獲得必要的社會資源與服務(wù)。因此，個人往往也根據(jù)所嵌入的社會關(guān)系背景，作出符合自己主觀目的的決策和行動。格蘭諾維特還指出：在人與社會互動過程中，既要避免社會化不足，又要防止過度社會化，個體必須與社會結(jié)構(gòu)間融合互動中獲得平衡。

社會嵌入理論是解釋“嵌入式養(yǎng)老”模式創(chuàng)新較有說服力的理論工具，具體關(guān)系可如圖1所示。根據(jù)社會嵌入理論，家庭養(yǎng)老和居家養(yǎng)老社會化不夠，難以獲得足夠的社會資源；機構(gòu)養(yǎng)老過度社會化，難以滿足老人的家庭情感需要，而嵌入式養(yǎng)老符合老人適度社會化要求，它以社區(qū)為依托，充分嵌入社區(qū)各種養(yǎng)老資源，在不脫離老人熟悉的社會關(guān)系和生活環(huán)境背景下，為老人適度社會化養(yǎng)老提供了一個較理想的平臺。

三、 上海嵌入式養(yǎng)老模式的創(chuàng)新特點

1. 政府主導(dǎo)，搭建嵌入式養(yǎng)老服務(wù)平臺。為了緩解社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施資源緊缺的壓力，2014年4月，上海市政府頒發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)推進社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的實施意見》（[2014]28號文），提出“因地制宜興辦家庭化、小型化養(yǎng)老機構(gòu)”。根據(jù)此文件要求，2014年9月，上海市民政局開始在部分區(qū)鎮(zhèn)開展“長者照護之家”嵌入式養(yǎng)老服務(wù)試點工作。2015年，“長者照護之家”被列入市政府實事項目，試點單位由5家擴充到20多家。該模式的特色突出在四個方面：一是“嵌入型”。即嵌入于社區(qū)，與社區(qū)環(huán)境融為一體，老人在社區(qū)甚至在家就可享受養(yǎng)老服務(wù)。二是“微型”。即規(guī)模小，投入門檻低。根據(jù)試點方案，床位規(guī)模在10張～49張，單床面積足夠18平方米，總建筑面積達(dá)到300平方米以上就可運作。三是“運營專業(yè)化”，由專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)提供高質(zhì)量的護理服務(wù)。四是“功能多元化”。不僅有日間“托老”服務(wù)，而且提供24小時全天候服務(wù)。內(nèi)容涵蓋生活照護、康復(fù)護理和醫(yī)療衛(wèi)生等多方面。

為保障試點工作順利進行，上海市民政局作為政府主管部門，牽頭召開了“長者照護之家”工作部署會議，并制定《“長者照護之家”試點工作方案》。各區(qū)縣民政局負(fù)責(zé)試點工作的指導(dǎo)并協(xié)調(diào)相關(guān)職能部門。各區(qū)鎮(zhèn)政府是試點工作的責(zé)任主體，對試點中的問題予以及時協(xié)調(diào)。同時政府加大政策扶持，如規(guī)定參照?；绢愷B(yǎng)老機構(gòu)的扶持政策對“長者照護之家”予以支持，從市級福利彩票公益金中對新增養(yǎng)老床位給予建設(shè)補貼等。

2. “以需定供”，滿足“家門口養(yǎng)老”的精神贍養(yǎng)需求。與傳統(tǒng)的機構(gòu)養(yǎng)老相比，“長者照護之家”嵌入式養(yǎng)老模式體現(xiàn)了政府在建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)供給體系方面的供給理念創(chuàng)新：即不僅滿足老人的基本養(yǎng)老服務(wù)需求，而且注重其情感方面的需求。此模式創(chuàng)新性地通過將養(yǎng)老機構(gòu)“嵌入”老年人居住的社區(qū)，使老人在不離開熟悉的人際關(guān)系、社區(qū)環(huán)境背景下享受專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)，既滿足老人各種基本養(yǎng)老服務(wù)需求，又滿足老人家庭團聚的情感需求和保持原有社區(qū)關(guān)系的歸屬感，打通了老人的生活圈和養(yǎng)老圈。從上海的實踐情況看，這種“以需定供”模式較受老人歡迎。而傳統(tǒng)機構(gòu)養(yǎng)老存在“中心城區(qū)一床難求，郊區(qū)床位大量閑置”現(xiàn)象，究其根源在于政府的供給理念陳舊，政府在郊區(qū)建養(yǎng)老機構(gòu)增加供給時主要考慮的是郊區(qū)可利用土地多且成本低，增加養(yǎng)老床位比較容易，而沒有考慮老人是否有去郊區(qū)養(yǎng)老的需求意愿。其實質(zhì)是“以供定需”的傳統(tǒng)供給理念不受市場認(rèn)可的一種反映。

3. 養(yǎng)老服務(wù)功能補缺，完善“9073”養(yǎng)老服務(wù)供給體系。上海自“十一五”期間提出“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局以來，居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老功能獨立、各自發(fā)展，老人獲取的養(yǎng)老服務(wù)也相對單一。嵌入社區(qū)的微型養(yǎng)老機構(gòu)，定位于為周邊社區(qū)老人就近提供集中照護服務(wù)的社區(qū)托養(yǎng)設(shè)施。其規(guī)模雖小但服務(wù)功能多元化，既是“日間照護中心”，提供日間“托老”服務(wù)，也是“長者照護之家”，提供24小時全天候養(yǎng)老服務(wù)。另外還是連接社區(qū)養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老務(wù)的橋梁。嵌入養(yǎng)老機構(gòu)收住的老人，多是護理等級界于中度與重度之間的老人，通過一段時期強化醫(yī)療護理和康復(fù)，部分老人的健康狀況得到改善，可以進入日托所接受照料；身體狀況日趨嚴(yán)重而無法改善的老人，則轉(zhuǎn)入養(yǎng)老院或者護理院。另外，嵌入養(yǎng)老機構(gòu)利用其嵌入社區(qū)的優(yōu)勢，可把其擁有的養(yǎng)老資源和專業(yè)服務(wù)直接輻射到家庭，為居家養(yǎng)老提供專業(yè)服務(wù)和支撐。如為居家老人提供助餐等基本生活照料服務(wù)以及為老人家屬提供“喘息”服務(wù)等。因此，嵌入式養(yǎng)老模式從服務(wù)功能上打通了“90”、“7”、“3”三個板塊，實現(xiàn)了居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老的融合，完善了養(yǎng)老服務(wù)供給體系。

4. 養(yǎng)老服務(wù)方式創(chuàng)新：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)中老人最迫切的需求之一。根據(jù)上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會的數(shù)據(jù)，滬上老人總體患病率為77.3%，60歲以上生活不能自理的占3.7%，其中80歲以上生活不能自理的占13.1%。對這些老人來說，養(yǎng)老和就醫(yī)是同等重要的基本生活需求。而傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)中，醫(yī)療護理和生活護理是分離的，老人常被迫疲于醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)之間。目前試點的“長者照護之家”，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化服務(wù)。具體模式主要有兩種：一是養(yǎng)老機構(gòu)與社區(qū)醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，由社區(qū)醫(yī)院派遣全科醫(yī)生，定期為老人提供醫(yī)療服務(wù)；另一是內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，由全職的醫(yī)生和護士全天候服務(wù)。如洋涇街道長者照護之家雖只有30張床位，但一般的康復(fù)、診療、開藥、掛水等都可以在機構(gòu)內(nèi)進行，極大地方便了老人。

四、 嵌入式養(yǎng)老模式面臨的問題

1. 社會資本參與度較低。養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的健康發(fā)展，需要“完善市場機制，激發(fā)社會活力，逐步使社會力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體”。然從上海試點的“長者照護之家”來看，其被列入“政府實事項目”，是由政府推動的自上而下的養(yǎng)老服務(wù)模式創(chuàng)新，帶有較濃厚的行政色彩?！伴L者照護之家”前期的建設(shè)都是政府唱主角，“公建公辦”或“公建民營”，社會資本參與度較低。這種局勢下社會資本因處于缺少話語權(quán)的配角地位導(dǎo)致其參與積極性不高，難以成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體。另一方面，政府會因自身財力所限使得這種模式難以大范圍推廣，可持續(xù)性令人堪憂。

2. 規(guī)模效應(yīng)不明顯，運營收支平衡難。嵌入式養(yǎng)老模式在使老人維系原有社區(qū)關(guān)系的同時獲得了機構(gòu)式的專業(yè)照護服務(wù)。可對運營機構(gòu)而言，由于床位數(shù)量少，收入有限，規(guī)模效應(yīng)難以發(fā)揮，運營收支平衡難是制約該模式可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。據(jù)業(yè)內(nèi)測算，要擁有合理的投入產(chǎn)出比，床位須在300張左右。床位若少于50張，靠床位費收入收回房租、硬件、人力資源等成本支出較困難。目前試點的“長者照護之家”床位基本都在50張以下，規(guī)模最小的只有14張。這些試點機構(gòu)在試點期間主要靠政府補助以及與周邊養(yǎng)老院共享服務(wù)資源才得以支撐。若此模式要復(fù)制推廣，則如何拓展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是可持續(xù)運作的關(guān)鍵。

3. 養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)護理人才缺失嚴(yán)重。專業(yè)護理人才缺乏日漸成為制約我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)健康發(fā)展的瓶頸。根據(jù)規(guī)定，“長者照護之家”應(yīng)有與開展服務(wù)相適應(yīng)的管理人員、專業(yè)技術(shù)人員和護理人員，其中養(yǎng)老護理員須持證上崗，與老年人最低配比標(biāo)準(zhǔn)為日間1∶8～10，夜間1∶15～20，夜間工作人員不少于3人。而國際上通行的標(biāo)準(zhǔn)，護理員與老人的比例為1∶2至1∶3，即一個護理員護理兩到三位老人。由此可見，護理員數(shù)量上嚴(yán)重供不應(yīng)求。另外，目前從事養(yǎng)老護理的人員，大多是四五十歲的女性，存在年齡偏高、受教育程度不高，缺乏相對專業(yè)的護理知識、經(jīng)驗和技能，在護理質(zhì)量上更是難以滿足高層次的服務(wù)需求。

五、 完善嵌入式養(yǎng)老模式的主要舉措

面對養(yǎng)老服務(wù)存在的問題，上海“嵌入式養(yǎng)老”創(chuàng)新無疑豐富了養(yǎng)老服務(wù)的供給模式，給老年人帶來更多樣化的服務(wù)選擇。然而，新模式要釋放出更持久的活力并具有廣泛推廣價值，還需結(jié)合“嵌入式”特點，采取有效舉措，完善相關(guān)的制度環(huán)境建設(shè)。

1. 建立有效市場機制，改善養(yǎng)老服務(wù)市場供需關(guān)系。當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)市場機制發(fā)育還不夠健全，迫切需要政府改善養(yǎng)老服務(wù)社會環(huán)境，積極培育養(yǎng)老服務(wù)市場，通過有效的制度安排實現(xiàn)“市場有效需求”與“市場有效供給”之間的平衡發(fā)展。從增加市場有效需求看，政府需要加大購買養(yǎng)老服務(wù)的力度，創(chuàng)造更多的有效需求，重視對“應(yīng)保盡?！崩夏耆说幕攫B(yǎng)老服務(wù)購買，還可以考慮借鑒國外經(jīng)驗，采用“現(xiàn)金+養(yǎng)老服務(wù)代金券”的方式發(fā)放高齡補貼，也可以鼓勵單位為職工購買養(yǎng)老服務(wù)代金券，以此促進對養(yǎng)老服務(wù)的消費從而創(chuàng)造市場需求。從增加市場有效供給看，政府需要加大政策扶持力度，提供稅費減免、土地供應(yīng)、場所支持等方面優(yōu)惠扶持政策，激發(fā)更多社會資本積極參與養(yǎng)老服務(wù)的供給。

2. 建立老年護理保險制度。老年護理服務(wù)是嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的重要內(nèi)容，主要難點在于費用來源。部分國家依托社會資源分擔(dān)養(yǎng)老護理風(fēng)險，通過建立和發(fā)展養(yǎng)老護理保險制度解決費用問題，為嵌入式養(yǎng)老服務(wù)提供了基礎(chǔ)性制度保障。如日本專門制訂《護理保險法》，建立養(yǎng)老護理保險基金，強制要求40歲以上人群繳費，用于支付65歲以上老人需要長期護理照料的費用，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)也得到極大推動。國內(nèi)也有相關(guān)實踐，山東青島2012年7月開始探索長期醫(yī)療護理保險制度，規(guī)定老年居民的護理服務(wù)費用納入長期醫(yī)療護理保險制度，但凡參保人員包括老年人在定點醫(yī)療機構(gòu)或者居家接受醫(yī)療護理照料，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費，可以由長期醫(yī)療護理保險基金按比例支付。青島的做法對于實質(zhì)促進嵌入式老年服務(wù)具有重要借鑒意義。目前上海醫(yī)療保險基金結(jié)余比較充分，可以嘗試從結(jié)余醫(yī)療保險基金中劃撥部分資金，用于支付老年護理費用。上海更可以根據(jù)老齡化特點和制度環(huán)境特點，積極探索更具特色的老人護理保險制度。

3. 扶持養(yǎng)老連鎖化運營。養(yǎng)老連鎖化運營是養(yǎng)老服務(wù)的管理創(chuàng)新，能夠提升養(yǎng)老服務(wù)的效能。首先，連鎖化運營可以統(tǒng)籌產(chǎn)業(yè)資源，降低采購和管理成本，快速擴大服務(wù)規(guī)模。其次，連鎖化運營可以通過建立連鎖化培訓(xùn)系統(tǒng)提高各種專業(yè)人員的工作效率；同時由于連鎖化運營機構(gòu)不僅可以提供服務(wù)型崗位，還可以提供管理型崗位，專業(yè)化培訓(xùn)與層次性職業(yè)化發(fā)展前景有助于吸引和留住養(yǎng)老服務(wù)人才。此外，連鎖化運營可以培育自有品牌，發(fā)展規(guī)模經(jīng)營，有利于未來養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)融資和社會資源的整合，也有利于政府集中資源扶持重點企業(yè)。當(dāng)然，對于連鎖化運營的成功與否，仍然需要政府在頂層解決一些重要問題：一是政府政策支持，發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)需要政府在政策上為中低收入老人特別是低收入的老人提供有效的養(yǎng)老扶持，包括人力和財力的補助；二是大力推行公建民營，政府可通過免費或低償?shù)男问綄⑽⑿宛B(yǎng)老機構(gòu)委托專業(yè)化連鎖養(yǎng)老機構(gòu)運營，將服務(wù)質(zhì)量優(yōu)、管理規(guī)范的連鎖機構(gòu)扶持起來；三是建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，微型養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展還缺少標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，也亟須政府在政策、資金上予以傾斜，有針對性地扶持幾個品牌，為行業(yè)的健康發(fā)展樹立標(biāo)桿。

4. 建立養(yǎng)老服務(wù)志愿者激勵機制。嵌入式養(yǎng)老的一個重要特點是通過嵌入社區(qū)，更多統(tǒng)籌各種社會資源，既爭取有償?shù)姆?wù)，更要發(fā)掘無償?shù)纳鐣Y源，志愿服務(wù)就是其中需要大力發(fā)展的方面。志愿服務(wù)雖然是基于自愿，但也離不開政府積極倡導(dǎo)和必要的激勵。上海各級政府應(yīng)嘗試建立志愿服務(wù)激勵制度，促進嵌入式養(yǎng)老服務(wù)志愿者隊伍的專業(yè)化發(fā)展和穩(wěn)定化與持久化建設(shè)，這是推動嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的必要舉措，也是“嵌入式”模式題中應(yīng)有之義。香港等地的做法具有可借鑒性，通過專門的志愿者機構(gòu)建設(shè)，志愿者服務(wù)登記制度，促使全社會積極參與養(yǎng)老服務(wù)公益事業(yè)，對堅持志愿從事養(yǎng)老服務(wù)公益事業(yè)的機構(gòu)、團體和個人，成績突出的應(yīng)給予表彰和宣傳。國外經(jīng)驗也啟示我們，結(jié)合學(xué)校教育培養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)志愿意識，是最為有效也是最有社會影響力的渠道。上海對于學(xué)生的德育教育和德育實踐，應(yīng)將養(yǎng)老志愿服務(wù)作為重要內(nèi)容納入其中并落到實處，進而帶動家庭乃至社會形成尊老、敬老、為老的良好服務(wù)風(fēng)氣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 錢蓓.上海：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”牽引新一輪養(yǎng)老改革[N].文匯報，2015-06-13（7）.

[2] 楊燕英.調(diào)整財政稅收政策推動我國養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展[J].宏觀經(jīng)濟管理，2013，（6）：55-56.

[3] 王建民.嵌入性與中國社會的倫理場域[J].晉陽學(xué)刊，2006，（1）：33-38.

[4] 郭林.香港養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展經(jīng)驗及其啟示[J].探索，2013，（1）：150-154.

[5] 李翔.社會嵌入理論視角下城市社區(qū)居家養(yǎng)老問題研究[J].廣西社會科學(xué)，2014，（4）：132.

[6] 張楠，盧敏.制度嵌入性理論在我國的發(fā)展研究[J].青年與社會，2014，（2）：26.

[7] 顧昕，方黎明自愿性與強制性之間——中國農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析[J].社會學(xué)研究，2004，（5）：1-16.

[8] 胡宏偉，汪鈺，王曉俊，張瀾.嵌入式養(yǎng)老模式現(xiàn)狀、評估與改進路徑[J].社會保障研究，2015，（2）：10-16.

[9] 章萍.社會養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的有效路徑研究[J].現(xiàn)代管理科學(xué)，2015，（9）：76-78.

[10] 上海統(tǒng)計局.上海統(tǒng)計年鑒2014[M].北京：中國統(tǒng)計出版社，2015.

[11] 姚俊.“多支柱”社會養(yǎng)老服務(wù)政策的理念與設(shè)計研究——基于服務(wù)遞送的視角[J].現(xiàn)代經(jīng)濟探討，2015，（7）.