李鄰峰

讀者來(lái)信

《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師》雜志編輯：

您好！

我是一名基層醫(yī)生，近期接診了1例指甲病變的兒童，在診治方面存在困惑，不知道是什么原因造成了患者指甲的改變，也不知道該如何治療，希望能得到專(zhuān)家的指導(dǎo)。

患兒，男，12歲，從2年前開(kāi)始，手指指甲逐漸出現(xiàn)病變，目前可見(jiàn)白色改變，脫屑，甲床稍有變形（如圖1所示），懷疑是甲真菌病（俗稱(chēng)灰指甲）。用過(guò)亮甲（復(fù)方聚維酮碘搽劑）3盒，未見(jiàn)成效，后又去某皮膚病專(zhuān)科醫(yī)院就診，說(shuō)是營(yíng)養(yǎng)不良造成的，用藥現(xiàn)在記不住了，也未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。患兒精神、飲食、睡眠可，中等體型，余來(lái)訴不適、

基層醫(yī)生

問(wèn)題1 患兒最可能的診斷是什么？

解答本患兒最可能的診斷是甲濕疹。濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的真皮淺層及表皮炎癥。與變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)。急性期表現(xiàn)為皮疹多形性，有滲出傾向。亞急性期主要是紅斑、鱗屑、痂皮。皮疹常對(duì)稱(chēng)分布，易有慢性反復(fù)發(fā)作，明顯瘙癢。慢性期表現(xiàn)以苔蘚樣變?yōu)橹鳌?/p>

患兒甲皺襞顯示輕微腫脹、粗糙、脫屑改變，與甲板分離。系由于甲皺襞炎癥導(dǎo)致的甲改變。

問(wèn)題2 甲濕疹應(yīng)該與哪些疾病鑒別診斷？

解答甲濕疹應(yīng)該與甲真菌病、甲營(yíng)養(yǎng)不良、點(diǎn)凹甲相鑒別。

甲真菌病系由真菌感染引起，表現(xiàn)為甲板變形、變色、肥厚改變。本例患兒多個(gè)甲同時(shí)出現(xiàn)改變不符合甲真菌病診斷，可以做真菌檢查進(jìn)一步確定。典型甲真菌感染見(jiàn)圖2。

甲營(yíng)養(yǎng)不良 甲營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為甲皺襞正常，20個(gè)甲逐漸出現(xiàn)肥厚、粗糙、變形。本例患兒沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良的病因與表現(xiàn)。甲營(yíng)養(yǎng)不良改變見(jiàn)圖3。

點(diǎn)凹甲 甲光澤正常，表面有針尖大小凹坑。本病原因可能是缺鐵、缺鋅、胃炎、腸道寄生蟲(chóng)、甲亢等，也可能是風(fēng)濕熱、銀屑病、Reiter病的特征性表現(xiàn)，濕疹皮炎、斑禿、早期扁半苔蘚、毛發(fā)紅糠疹、真菌感染、糖尿病也可有此表現(xiàn)。銀屑病和Reiter病凹點(diǎn)較深而寬，而斑禿、濕疹皮炎或職業(yè)性損傷的甲凹點(diǎn)較淺，二期梅毒、玫瑰糠疹罕見(jiàn)有甲凹點(diǎn)。同時(shí)，一部分正常人亦可出現(xiàn)點(diǎn)凹甲。

問(wèn)題3 本例患兒應(yīng)該如何治療？

解答 外用糖皮質(zhì)激素加抗生素及抗真菌藥物聯(lián)合外用2周左右，具體約物可以選派瑞松乳膏（曲安奈德益康唑乳膏）或者艾洛松（糠酸莫米松乳膏）聯(lián)合百多邦（莫匹羅星軟膏）及達(dá)克卞（硝酸咪康唑），然后使用硅霜等營(yíng)養(yǎng)霜，甲皺襞正常后停藥。

問(wèn)題4 患者生活上應(yīng)該注意些什么？

解答 注意少接觸水，注意摩擦等容易引起甲皺襞刺激的因素。

知識(shí)鏈接

幾種特定部位濕疹的臨床表現(xiàn)

手部濕疹 占濕疹患者的33%，因雙手接觸外界物質(zhì)（肥皂、洗衣粉、洗滌劑）而致，發(fā)病率高起病緩慢，皮損發(fā)生于手指、掌心，對(duì)稱(chēng)分布，皮膚浸潤(rùn)肥厚，表面干燥，粗糙、脫屑，冬季常出現(xiàn)裂口。常因繼發(fā)因素使病情加重，頑固難治。

耳部濕疹較常見(jiàn)，皮損好發(fā)于耳郭上部、耳后褶皺、外耳道處。表現(xiàn)為紅斑、滲液、結(jié)痂，自覺(jué)劇烈瘙癢，常由中耳炎或挖耳引起。

乳房濕疹 主要見(jiàn)于哺乳期婦女。皮損局限于乳頭乳暈，境界清楚，對(duì)稱(chēng)分布，表現(xiàn)為糜爛、滲液、皸裂、自覺(jué)瘙癢或疼痛，停止哺乳后易自愈。

陰囊濕疹 較常見(jiàn)。局限于陰囊，自覺(jué)劇烈瘙癢，因經(jīng)常搔抓，陰囊紅腫，有輕度糜爛、滲液。慢性者表現(xiàn)為浸潤(rùn)肥厚，有薄屑、病程長(zhǎng)，常多年不愈。

女陰濕疹為女性常見(jiàn)的一種濕疹。常累及大小陰唇及其周?chē)つw，皮損為界限清楚的浸潤(rùn)性水腫，奇癢。因月經(jīng)及分泌物刺激，可使病情加重。

肛門(mén)濕疹一般局限于肛門(mén)口，患處皮膚紅腫、潮濕、浸潤(rùn)肥厚，自覺(jué)奇癢難忍，可發(fā)生皸裂。

小腿濕疹較常見(jiàn)，多與靜脈曲張有關(guān)。皮損好發(fā)于小腿下1/3內(nèi)例，不一定對(duì)稱(chēng)。表現(xiàn)為丘疹、丘皰疹、糜爛、滲出、皮膚增厚、色素沉著，時(shí)有色素減退。