叢 宇，周利武，趙建寧，郭 亭，包倪榮

0 引 言

滑膜皺襞是正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)殘存的胚胎期滑膜間隔結(jié)構(gòu)，由于外傷、慢性炎癥等刺激發(fā)生增生、纖維化后，可引起膝前疼痛、彈響、打軟腿、甚至屈伸受限等一系列癥狀和體征，稱為滑膜皺襞綜合征，部分患者可出現(xiàn)“假性”交鎖、聞及彈響、觸及痛性條索［1］。膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞根據(jù)與髕骨的關(guān)系分為髕上、髕下、髕內(nèi)和髕外側(cè)滑膜皺襞。髕內(nèi)側(cè)皺襞起于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)壁，斜向下走行嵌入髕下脂肪墊的滑膜。髕內(nèi)側(cè)皺襞常比較寬大，可覆蓋整個(gè)股骨內(nèi)髁，且髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞最易引發(fā)臨床癥狀。本研究通過(guò)回顧性研究因滑膜皺襞綜合征、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)紊亂等診斷入住我科行關(guān)節(jié)鏡診治的患者，觀察其診治經(jīng)過(guò)與治療效果，探討膝內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2008 年1 月至2011 年12 月間因髕軟骨軟化癥、半月板損傷、滑膜皺襞綜合征診斷入院手術(shù)的膝關(guān)節(jié)紊亂患者198 例。其中術(shù)前診斷為內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的56 例，年齡分布在20 ～50 歲之間，平均年齡為(32.8±2.8)歲;有外傷史者42 例，占75%。

1.2 臨床診斷

1.2.1 臨床癥狀 本組患者癥狀均包括膝前疼痛、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛、打軟腿、股四頭肌萎縮、屈伸受限、絞鎖等關(guān)節(jié)紊亂癥狀，4 例(7.1%)患者可捫及痛性條索。

1.2.2 診斷膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的輔助檢查①M(fèi)PP 試驗(yàn):患者伸膝位，用大拇指持續(xù)擠壓髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)下方時(shí)產(chǎn)生持續(xù)明顯疼痛感，當(dāng)膝關(guān)節(jié)逐漸屈曲至90°時(shí)疼痛消失或明顯緩解;②Shelf 征:患者伸膝位，向內(nèi)側(cè)持續(xù)推移髕骨，然后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，當(dāng)屈膝45°時(shí)產(chǎn)生髕骨內(nèi)側(cè)的明顯疼痛，進(jìn)一步屈曲膝關(guān)節(jié)則產(chǎn)生彈響感，而后疼痛緩解;③MRI檢查診斷標(biāo)準(zhǔn):MRI 膝關(guān)節(jié)矢狀位或軸位掃描序列圖像上見(jiàn)低信號(hào)滑膜皺襞條索。關(guān)節(jié)造影后MRI 可提高診斷率［2］。

1.3 手術(shù)方法及療效評(píng)斷 所有患者均采用硬膜外麻醉，安裝充氣止血帶，消毒鋪巾驅(qū)血后，使用美國(guó)Stryker 膝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，從髕前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口入鏡，按髕上囊-內(nèi)側(cè)溝-內(nèi)側(cè)間隙-髁間窩-髕股關(guān)節(jié)-外側(cè)溝-外側(cè)間隙順序?qū)οリP(guān)節(jié)進(jìn)行全面檢查，然后由髕下前內(nèi)側(cè)入路置入探針以協(xié)助檢查，如發(fā)現(xiàn)起于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)壁，斜向下走行嵌入髕下脂肪墊的滑膜則為內(nèi)側(cè)皺襞，記錄其部位、范圍大小、寬度、厚度、色澤、是否充血及軟骨面磨損程度，探針檢查皺襞的質(zhì)地、彈性。依照Sakibara［3］分型法對(duì)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的形態(tài)進(jìn)行分類，術(shù)中采取將發(fā)現(xiàn)的內(nèi)側(cè)滑膜皺襞完全切除或者部分切除的方法，切至髕下脂肪墊，避免損傷膝內(nèi)側(cè)支持帶。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能采用Lysholm 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)［4］。

2 結(jié) 果

2.1 診斷準(zhǔn)確率 本組患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡診斷為單純髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征者46 例，內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征在所有的膝關(guān)節(jié)紊亂患者中發(fā)生率為23.2%;術(shù)前有56例患者診斷為髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)有46 例，診斷準(zhǔn)確率為82.1%;有8 例術(shù)前未診斷為滑膜皺襞綜合征，術(shù)中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查合并病理性滑膜皺襞。

2.2 4 種滑膜皺襞類型分布情況 46 例單純滑膜皺襞綜合征患者按Sakibara 分型法分型，A、B、C、D等4 種內(nèi)側(cè)滑膜皺襞分別各占15.2%、10.8%、45.7%和28.3%。

2.3 術(shù)中所見(jiàn)滑膜皺襞情況 本組鏡下觀察到的46 例病理性滑膜皺襞中15 例色澤充血、水腫、增厚，31 例鏡下見(jiàn)色澤蒼白、彈性減退，35 例可觀察到屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)滑膜皺襞摩擦股骨內(nèi)髁、卡壓髕股關(guān)節(jié)，另有14 例屈伸膝關(guān)節(jié)見(jiàn)滑膜皺襞鐮狀緣反復(fù)切割對(duì)應(yīng)面軟骨，導(dǎo)致相對(duì)應(yīng)軟骨呈現(xiàn)毛糙、蟹肉樣變，甚至軟骨剝脫。

2.4 術(shù)后療效判定 術(shù)后加壓包扎3 d，術(shù)后第1天即下地行走，行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，術(shù)后無(wú)感染。46 例診斷為單純髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征的患者術(shù)后有44 例獲得隨訪，隨訪率為95.7%，隨訪時(shí)間平均為26 個(gè)月(6 ～32 個(gè)月)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能采用Lysholm 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，32 例優(yōu)、10 例良、2 例可，優(yōu)良率為95.5%。

3 討 論

滑膜皺襞源于胚胎發(fā)育期間的滑膜隔結(jié)構(gòu)，屬人體正常組織。胚胎3 個(gè)月時(shí)，隔膜退化，若隔膜退化不完全則形成滑膜皺襞［5］。膝關(guān)節(jié)內(nèi)髕內(nèi)側(cè)皺襞又稱滑膜棚架，是最易引發(fā)臨床癥狀的皺襞。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中存在神經(jīng)纖維的分布，在引起髕股關(guān)節(jié)疼痛的病理性髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞中感覺(jué)神經(jīng)纖維明顯增多提示髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞基底部區(qū)域是產(chǎn)生髕股關(guān)節(jié)疼痛的高危區(qū)域［6］。髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的分類按Sakibara 分類法分為A、B、C、D 型4 個(gè)類型。C 型和D 型皺襞位于髕股關(guān)節(jié)間，肥厚、纖維化，屈曲位時(shí)與髕股軟骨產(chǎn)生撞擊，極易產(chǎn)生癥狀［7-8］。

膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征的發(fā)病率并不低［10］。Nakayama 等［11］研究發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中，極易產(chǎn)生癥狀的髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞發(fā)生率為79.9%。但該病臨床癥狀不典型，常將其誤診為半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎、髕軟骨軟化癥、滑膜炎等。本組共198例膝關(guān)節(jié)紊亂患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，其中單純滑膜皺襞綜合癥的患者僅為46 例，其余都主要診斷為半月板損傷、賓軟骨軟化癥、膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者，但這些患者有不少也伴有病理性的滑膜皺襞，手術(shù)過(guò)程中在治療半月板損傷等癥之外，也許將病理性滑膜皺襞一并處理，否則術(shù)后仍會(huì)殘留癥狀?；ぐ欞欧磸?fù)碰撞軟骨導(dǎo)致軟骨產(chǎn)生不可逆改變將增加治療難度，軟骨損傷的嚴(yán)重程度與滑膜皺襞病變的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因此應(yīng)該重視其診斷和治療［9］。本組46 病例中有14 例軟骨磨損剝脫，在關(guān)節(jié)鏡下可觀查到滑膜皺襞病變均比其余病例嚴(yán)重。因軟骨損傷會(huì)導(dǎo)致不可逆改變，且剝脫的軟骨會(huì)導(dǎo)致炎性因子的聚集從而產(chǎn)生癥狀，所以術(shù)中在切除病理性滑膜皺襞后均需使用刨削刀進(jìn)行軟骨面的修整，術(shù)后患者癥狀基本消除。在術(shù)前滑膜皺襞綜合征常用排除其他疾病的方法來(lái)診斷，通過(guò)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨切線位X 線片、膝關(guān)節(jié)MRI 檢查，可排除游離體、骨性關(guān)節(jié)炎、半月板、交叉韌帶損傷等其他疾病。由于關(guān)節(jié)鏡術(shù)可在鏡下對(duì)滑膜皺襞進(jìn)行直觀的觀察，所以其目前依然是診斷滑膜皺襞綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Broom 和Fulkerson［12］認(rèn)為如果在半月板損傷等膝關(guān)節(jié)紊亂中，偶然發(fā)現(xiàn)有滑膜皺襞增生的存在，不應(yīng)診斷滑膜皺襞綜合征，應(yīng)作為合并癥診斷更為合理。本組病例中有8 例為其他膝關(guān)節(jié)紊亂合并滑膜皺襞。

當(dāng)滑膜皺襞開(kāi)始引起癥狀時(shí)，可采用保守治療，包括休息、日常生活避免髕股關(guān)節(jié)磨損的活動(dòng)、按療程服用非甾體消炎藥、局部理療、規(guī)則的康復(fù)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，可以帶來(lái)滿意的治療效果，但有一定的復(fù)發(fā)率，長(zhǎng)期治療效果并不理想。采取此類治療方式需要的療程長(zhǎng)，需要患者良好的配合度，往往年輕患者很難堅(jiān)持定期行治療。關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇類藥物效果明顯，但不建議關(guān)節(jié)腔注射皮質(zhì)類固醇治療，雖然在癥狀緩解上有效果，但會(huì)帶來(lái)色素沉著、脂肪萎縮、甚至軟骨損害等不良反應(yīng)。

當(dāng)病程轉(zhuǎn)為慢性即滑膜皺襞產(chǎn)生不可逆的形態(tài)學(xué)改變時(shí)，則采用關(guān)節(jié)鏡下完全切除滑膜皺襞效果較好，且復(fù)發(fā)率低［13］。關(guān)節(jié)鏡采用常規(guī)髕前外側(cè)、髕前內(nèi)側(cè)入路，切除方法包括單純皺襞分割、部分切除和完全切除。單純皺襞分割已不多用，因其僅消除皺襞弓弦張力作用，但時(shí)間久后皺襞可再形成;部分切除適用于病史短、皺襞彈性尚可患者，具體方法是用刨削刀、籃鉗或剪刀切除皺襞中張力最大的一部分，切除后動(dòng)態(tài)觀察其是否磨擦股骨內(nèi)髁以及是否卡壓于髕股關(guān)節(jié)之間;完全切除適用于病史長(zhǎng)、癥狀重、皺襞僵硬、纖維化重的患者，手術(shù)時(shí)將病變的滑膜皺襞，包括基底部以及周?chē)难仔曰氐浊宄駝t皺襞有可能自行愈合，再次出現(xiàn)癥狀［14］。本組病例除8 例病史較短采用部分切除外，其余均采用完全切除皺襞。

當(dāng)患者年齡輕、癥狀局限、病程短且不合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)病理改變時(shí)，采取以上治療效果佳。一旦由于滑膜皺襞碰撞導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生破壞時(shí)，即使手術(shù)治療，效果往往也不滿意。本研究中當(dāng)軟骨發(fā)生損傷時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)病理生理途徑已經(jīng)發(fā)生改變，軟骨損傷不可逆，此時(shí)已經(jīng)合并早期骨性關(guān)節(jié)炎的病理改變，治療上需聯(lián)合其他治療。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，滑膜皺襞損傷引起的疾患逐漸得以認(rèn)識(shí)，以往一些無(wú)法解釋的膝關(guān)節(jié)紊亂得以闡明，滑膜皺襞綜合征是膝關(guān)節(jié)疼痛中的一個(gè)較常見(jiàn)的病因。而關(guān)節(jié)鏡依然是診斷膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征的最準(zhǔn)確方法，關(guān)節(jié)鏡下徹底清除滑膜皺襞創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切。但由于關(guān)節(jié)鏡診治屬于有創(chuàng)檢查和治療方法，門(mén)診患者接受度并不很高，而依靠臨床癥狀、體格檢查及影像學(xué)檢查很難診斷滑膜皺襞綜合征，故今后研究將針對(duì)早期無(wú)創(chuàng)診斷滑膜皺襞綜合征及在選擇手術(shù)治療該疾病的時(shí)機(jī)把握。

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