陳靜　馬雙　劉麗嬌

【摘 要】通過對一例PICC穿刺點滲液的患者進行處理，根據不同時期的問題采取有效安全的處理措施，最終患者無皮損、皮疹、感染的發(fā)生，穿刺點滲液2周痊愈。工作中要遵循循證原則，善于發(fā)現問題，勇于探索新方法，才能有效應對各種突發(fā)情況。

【關鍵詞】PICC；滲液；循證護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）因其安全、實用，臨床已廣泛使用，但也存在一些并發(fā)癥和危險。PICC穿刺點滲液是PICC置管后常見的一種并發(fā)癥，且處理復雜[1]。有研究表明，深靜脈置管口滲血及滲液發(fā)生率為10.8%-29.7%[2-3]。不僅增加患者換藥次數，增加患者經濟負擔，同時頻繁更換敷料使穿刺部位過多暴露于空氣中也會增加感染風險[4]。本科室于2017年12月收治1 例結腸癌術后化療肝轉移在超聲引導下改良賽丁格技術置入PICC患者，患者術后發(fā)生穿刺點滲液，遵循循證原則，經過積極安全有效處理，兩周痊愈，未再復發(fā)，現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，54歲，2017年12月3日收治入院。診斷為結腸癌術后化療后肝轉移。查白細胞：4.2G/L，纖維蛋白原：3.24g/L，D-二聚體：0.02mg/L， 白蛋白：44.5g/L。因化療于2015年12月5日09：30在無菌操作下右上臂貴要靜脈置入4fr單腔PICC導管，按照標準SOP置管過程順利，X線片示導管尖端位于胸7椎體下緣水平。按A-C-L標準流程維護，導管功能正常。12月9日穿刺點少量滲液，給予換藥，穿刺點藻酸鹽敷料按壓，指導患者肢體抬高并行握拳活動，加強營養(yǎng)。12月11日滲液增多，給予1%碘伏濕敷半小時，待干后，大貼膜穿刺點上方開天窗；穿刺點氦氖激光外照每日兩次，每次20分鐘；藻酸鹽敷料剪口包繞導管按壓穿刺點，泡沫敷料封閉天窗；彈力繃帶間斷加壓包扎；隔天敷料潮濕更換穿刺點處藻酸鹽及泡沫敷料，滲液污染潮濕大貼膜時或七天更換大貼膜。一周后滲液逐漸減少，停用彈力繃帶，改為紗布棉棒穿刺點貼膜外局部按壓。12月20日換藥后再無滲液發(fā)生。

2 護理

2.1 常規(guī)維護時，先用輸液貼粘貼的方式去除膠痕，再零剪切去除貼膜。消毒皮膚使用1%碘伏濕敷半小時后待干。貼貼膜前無菌下在10×12cm 的3M透明貼穿刺點上方以穿刺點為中心開3cm圓形天窗，按照無張力粘貼法固定導管露出穿刺點。2×5cm康樂保藻酸鹽敷料剪口包繞導管覆蓋穿刺點，折成1×1cm大小8層按壓穿刺點。中到大量滲液期7.5×7.5cm愛立敷泡沫敷料封閉穿刺點，彈力繃帶間斷加壓包扎，松緊度以能伸進一指為宜，加壓2小時松半小時，穿刺點愛立敷泡沫敷料滲液大于3cm時更換穿刺點藻酸鹽敷料和愛立敷泡沫敷料。少量滲液期6×7cm 3M透明貼封閉穿刺點，八層紗布卷成2cm長的紗布棒在貼膜外穿刺點正上方膠布固定壓迫，穿刺點藻酸鹽敷料滲液大于2/3時更換。開窗透明貼卷邊、潮濕、松動或7天更換。

2.2 每日氦氖激光外照穿刺點2次，每次20分鐘。

2.3 肢體抬高，加強握拳活動，促進肢體循環(huán)，預防血栓形成。

2.4 加強營養(yǎng)，增加機體抵抗力和營養(yǎng)，促進傷口愈合。

3 原因分析

3.1 淋巴管損傷：淺淋巴管位于皮下，常與淺靜脈伴行，手尺側半和前臂尺側半的淺淋巴結沿貴要靜脈上行注入肱骨內上髁上方的肘淋巴結，其輸出管注入腋淋巴結[1]。

3.2 營養(yǎng)不良：化療后患者食欲和體質差，合并肝功能受損，血中白蛋白降低，血漿外滲，組織液從穿刺點滲出。

3.3 排斥反應：由于腫瘤患者特殊的體質，導管作為一種異物使機體產生排斥反應而導致滲液[5]。

4 小結

4.1 剪口藻酸鹽敷料按壓穿刺點

藻酸鹽敷料是從海藻中提煉的柔軟無紡織纖維，主要功能是吸收滲出液，形成凝膠，與滲液發(fā)生鈉離子與鈣離子交換。剪口藻酸鹽完全包裹按壓穿刺點，更好吸收滲液。藻酸鹽敷料吸收滲液后形成凝膠，在傷口表面產生了濕潤的微環(huán)境，有效保護創(chuàng)面及周圍正常皮膚。

4.2 1%碘伏濕敷消毒皮膚、導管，禁止使用含酒精成分的消毒液

反復滲液需要反復換藥，換藥時用力擦拭穿刺點、牽拉導管致正在修復中的組織或淋巴管再次受傷導致再次滲液，滲液期間首選1%碘伏濕敷來消毒皮膚及導管，避免組織或淋巴管再次受傷。

4.3 透明貼膜開天窗，預防皮損發(fā)生

透明貼穿刺點上方開天窗，減少了因撕貼膜對皮膚的刺激，預防皮損的發(fā)生。

4.4 氦氖激光外照，預防感染，促進穿刺點受損的組織修復

光致生物刺激作用引起一系列的生物效應，可促進受傷神經的再生， 促使成纖維細胞數目增加，增加膠原的形成， 加快組織細胞的修復過程，可抗炎和消炎， 從而抑制局部感染的發(fā)生的同時治療滲液。

4.5 選擇合適的按壓方式，減少并發(fā)癥發(fā)生

滲液較多時使用彈力繃帶間斷加壓包扎，滲液少時，紗布棉棒貼膜外按壓。

5 綜上所述

為減少PICC穿刺點滲液的發(fā)生，置管前應全面評估患者的病情、營養(yǎng)狀況及治療方案等。對于極度消瘦、惡病質、腫瘤等滲液高風險人群，慎重選擇穿刺靜脈及穿刺點，并做好溝通。出現PICC滲液時切忌盲目拔管，應分析出現滲液的主要原因，評估滲液的性質及分期，進行對癥的治療及處理。對于滲液遷延不愈或較長時間不愈的患者，定期維護、適當加壓包扎，防止穿刺點感染，同時做好心理護理，取得其理解及合作。

參考文獻

聞曲，成芳，鮑愛琴.PICC臨床應用及安全管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：316.

鐘煥新.深靜脈置管120 例并發(fā)癥護理[J].內蒙古中醫(yī)藥，2014，33（14）：169-170.

唐兆芳，童本沁，錢秀芬.急診深靜脈置管穿刺點滲血危險因素分析及護理對策[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（11）：1353-1354.

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童瑾，馮麗娟，韓學惠. 超聲引導下改良塞丁格技術PICC置管穿刺點滲液原因分析及護理[J]. 護理學雜志，2013，28（21）：46-47.