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摘要：目前公立醫(yī)院績效管理多采用以全成本核算方式為基礎(chǔ)的績效管理方式。這種方式對員工積極性起到了一定激勵作用，但也存在其局限性，已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)改的需要。筆者通過多年基層工作體會到：通過綜合考評工作量、工作質(zhì)量、支出管控等因素，科學(xué)有效地進(jìn)行業(yè)績評價和績效分配，對促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展具有一定的實(shí)際意義。

關(guān)鍵詞：績效管理；全成本核算；工作量考核

醫(yī)院績效管理是一個完整的系統(tǒng)，應(yīng)以醫(yī)院戰(zhàn)略為導(dǎo)向?？冃в媱澖⒃卺t(yī)院目標(biāo)管理與工作分析之上，如果醫(yī)院沒有建立目標(biāo)管理系統(tǒng)，就無法確定不同部門與崗位績效目標(biāo)，開放溝通的行為將持續(xù)貫穿績效管理的過程?？冃Ч芾聿粌H要對員工的工作績效做出考核與評價，更重要的是通過管理過程促進(jìn)員工能力的提高與績效的改進(jìn)。整個績效管理工作，通過確定分解目標(biāo)，進(jìn)行考核實(shí)施。在實(shí)施過程中及時加強(qiáng)績效溝通與輔導(dǎo)，最后進(jìn)行科室業(yè)績分析與評價。

一、醫(yī)院績效管理設(shè)計原則

（一）符合國家公立醫(yī)院改革的要求

新醫(yī)改方案要求要改革人事制度，完善分配激勵機(jī)制，推行聘用制度和崗位管理制度，嚴(yán)格工資總額管理，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

（二）符合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容

醫(yī)院評審規(guī)定個人收入不能與業(yè)務(wù)收入掛鉤，綜合績效考核要突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量，要有績效工資管理制度和持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正的事例。

（三）符合新形勢下群眾健康需求

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，人民群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的改善有了更高的要求，如何解決患者看病難、看病貴和規(guī)范醫(yī)療工作問題，都要求醫(yī)院改變以前以收入為導(dǎo)向的行為，重新回歸公益性，努力提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者滿意率。

（四）符合醫(yī)院自身發(fā)展的需求

建立科學(xué)有效的分配制度，搞活分配機(jī)制，激發(fā)全體職工的潛力，對提高醫(yī)院管理，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展有著重要的意義。

二、以全成本核算模式為基礎(chǔ)的績效管理缺陷

（一）績效管理未能完全直接反映不同科室、不同醫(yī)療服務(wù)高技術(shù)、高風(fēng)險的價值含量，未能直接與員工的生產(chǎn)力或工作量相結(jié)合。如：檢查費(fèi)與手術(shù)費(fèi)及大小手術(shù)的區(qū)別，如剖宮產(chǎn)術(shù)1000元，食管癌根治術(shù)3000元，但價值含量風(fēng)險系數(shù)是無法用2000元來衡量的。

（二）科室績效以收入為統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)，科室之間缺乏可比性。各科室的規(guī)模水平、醫(yī)院投入、技術(shù)水平、勞動強(qiáng)度、管理水平、激發(fā)潛力等都無法體現(xiàn)。如：神經(jīng)外科與小兒科的區(qū)別。神經(jīng)外科手術(shù)時間長，風(fēng)險度高；小兒科人力成本高，收費(fèi)項目及金額相對少，如使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，無法區(qū)分各自的工作實(shí)際，造成科室不公平。

（三）科室績效難以反映實(shí)際工作量水平變化，相關(guān)性較差?？剖倚б媸茚t(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生材料價格等外部因素影響大。如：CT室更換CT，導(dǎo)致獎金增長。（老式CT檢查時間長，新式CT檢查時間短，在相同的工作時間，更換CT后容易造成獎金增長幅度過大，分析可知，關(guān)鍵還是醫(yī)院的資金投入購買新設(shè)備為增長主因，因此應(yīng)考慮醫(yī)院投入資金成本因素后再依實(shí)際情況合理增加CT人員獎金，而全成本核算模式比較不容易區(qū)分，從而形成CT人員獎金不合理的過高）。

（四）未以醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)為導(dǎo)向，缺乏考核的明確機(jī)制，體現(xiàn)公益性較差，容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長。如：某些醫(yī)院將藥費(fèi)也納入核算范圍。

（五）科室成本數(shù)據(jù)事后或被動的接受醫(yī)院攤提，行政調(diào)控手段過多，影響了管理的效果。如：經(jīng)常改變節(jié)余提獎比例。

綜合所述：成本核算這種分配方法的缺點(diǎn)是顯而易見的，在一定程度上也助長了“大處方，濫檢查、看病貴”等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了白衣天使形象和公立醫(yī)院的聲譽(yù)。

三、以工作量考核為基礎(chǔ)的績效管理設(shè)計特點(diǎn)

（一）細(xì)分醫(yī)、護(hù)、技

針對不同的職系工作特性不同，對醫(yī)、護(hù)、技各類人員設(shè)計有針對性的考核辦法。

（二）以預(yù)算為指導(dǎo)，進(jìn)行獎金總額管理

堅持預(yù)算管理，對獎金總額進(jìn)行合理控制，在此基礎(chǔ)上對績效收入項目（兼顧風(fēng)險、勞動時間及投入成本等因素）對績效分配進(jìn)行落地化整合。

（三）建立績效類別，確立績效級差

按崗位分為醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技和行政后勤四大類，各類別又根據(jù)崗位職責(zé)、技術(shù)含量、風(fēng)險程度分為若干小類。如醫(yī)師類分為婦產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、醫(yī)技醫(yī)師三類；護(hù)理類分為病區(qū)護(hù)理、門診護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理三類等。

（四）醫(yī)師績效設(shè)計導(dǎo)入美國“RBRVS”理念

按照“RBRVS”理念，設(shè)定醫(yī)師績效。通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)的預(yù)算，計算出每項診療服務(wù)項目的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)，體現(xiàn)績效獎勵與醫(yī)師效益工作量的結(jié)合。

（五）護(hù)理績效導(dǎo)入護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)時數(shù)

護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)時數(shù)是指每名患者在24小時內(nèi)所需的直接護(hù)理和間接護(hù)理的工時。通過標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理時數(shù)進(jìn)行床日單價的計算，扣除護(hù)理作業(yè)成本，作為護(hù)理績效。

四、以工作量考核為基礎(chǔ)的績效管理對醫(yī)院貢獻(xiàn)

（一）實(shí)施后服務(wù)量提升，公益性得到提高

通過方案的實(shí)施，醫(yī)院工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提高，工作數(shù)量大幅增加，運(yùn)行效率提高，如門診人次平均增長17%，出院人數(shù)平均增長7%，手術(shù)臺次兩均增長14%。病人次均費(fèi)用降低，社會效益顯著提高，病人滿意度上升。如每門診人次費(fèi)用同比降低8%，藥占比同比降低1.5%。

（二）護(hù)理獎金分配模式更靈活、合理，員工認(rèn)同度增加

護(hù)理獎金分配，可依據(jù)醫(yī)院管理需求不同，實(shí)現(xiàn)不同的分配方式。

例如：即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院—科室—個人模式；也可做到醫(yī)院—護(hù)理部—科室—個人等模式。

（三）員工工作理念發(fā)生變化，職工的積極性、創(chuàng)造性得到提升

通過方案的學(xué)習(xí)和實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員的思想有了較大的改變，轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑?wù)質(zhì)量、工作量和病人滿意度為工作重點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員不斷創(chuàng)新工作，具有國內(nèi)先進(jìn)水平的新技術(shù)不斷應(yīng)用到臨床中，醫(yī)療手段的多樣化也提高了病人的滿意度，醫(yī)患關(guān)系趨向融洽，醫(yī)院的公益性不斷增強(qiáng)。

（作者單位：淄博市婦幼保健院績效管理辦公室）