王魯卿 張巍 楊磊

摘要：目的 為了進(jìn)一步提高病案質(zhì)量，對(duì)手術(shù)病案進(jìn)行終末質(zhì)量檢查。方法 2015年1月～6月，每個(gè)外科臨床科室按出院人數(shù)比例抽檢，并作統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 2466份病案中缺陷病案814份，占33%。結(jié)論 醫(yī)院管理部門可通過加強(qiáng)法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育、加強(qiáng)臨床醫(yī)師病案書寫能力的培訓(xùn)等方法提高病案質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛。

關(guān)鍵詞：手術(shù)病案；缺陷；改進(jìn)

病案匯集著醫(yī)療活動(dòng)的所有信息，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，同時(shí)也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)。病案質(zhì)量的管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)[1]。手術(shù)科室是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，為了避免由于病案的原因造成不必要的醫(yī)療糾紛，我院對(duì)2466份外科出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量檢查，現(xiàn)將結(jié)果分析匯報(bào)如下：

1資料與方法

2015年1月～6月，每個(gè)外科臨床科室按出院人數(shù)比例抽檢，科室內(nèi)醫(yī)生平均抽檢，共抽檢2466份病歷，根據(jù)衛(wèi)生部最新頒布的《病案書寫規(guī)范》[2]和《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》作為依據(jù)進(jìn)行檢查并作統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2466份病案中缺陷病案814份，占33%，缺陷項(xiàng)目及比例見表1。

缺陷病歷的不規(guī)范主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

2.1各類知情同意書 ①手術(shù)同意書缺談話醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生簽名。②知情同意書簽署時(shí)間錯(cuò)。③個(gè)別有創(chuàng)性操作或檢查缺知情同意書。④知情同意書信息填寫不全或者有錯(cuò)項(xiàng)。⑤有些知情同意書缺患者或家屬簽名，或者家屬簽名未寫清與患者關(guān)系。⑥多次操作或檢查只有一次知情同意書。

2.2手術(shù)記錄 ①個(gè)別的手術(shù)記錄過于簡(jiǎn)單，甚至手術(shù)步驟都不完整。②偶爾出現(xiàn)手術(shù)記錄中左右混淆等低級(jí)錯(cuò)誤。③手術(shù)者未簽名。④手術(shù)記錄未在24 h內(nèi)完成。

2.3病程記錄 ①三級(jí)查房記錄內(nèi)涵質(zhì)量不高，有的病歷記錄只是同意目前診斷，不同上級(jí)醫(yī)師的查房記錄幾乎一致，不能體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)。②重要的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果無分析及處理情況。③有的病歷簽別診斷簡(jiǎn)單化，格式化，只是疾病名稱的羅列。④重要的病情、體征變化記錄不全。

2.4手術(shù)安全檢查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等 ①缺手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或手術(shù)室護(hù)士簽名。②簽署時(shí)間錯(cuò)。③患者信息填寫有錯(cuò)項(xiàng)。④麻醉方式或手術(shù)方式錯(cuò)。

2.5入院記錄 ①漏填女性患者婚育史、月經(jīng)史。②現(xiàn)病史不準(zhǔn)確，有時(shí)前后矛盾。③體格檢查記錄缺陷，主要表現(xiàn)為遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陽(yáng)性體征。④?？魄闆r中偶爾會(huì)出現(xiàn)左右混淆的明顯錯(cuò)誤。

3原因分析

3.1各級(jí)醫(yī)生對(duì)病案質(zhì)量要求不嚴(yán)格 外科醫(yī)生從上到下容易出現(xiàn)重手術(shù)操作輕病案記錄的思想傾向。認(rèn)為手術(shù)成功就可以了，病案寫得好壞問題不大。科主任是雖然醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，個(gè)別科主任忙于行政工作，或是忙于手術(shù)和診療，病案監(jiān)控的責(zé)任履行不到位。個(gè)別主治醫(yī)師沒有起到應(yīng)有的作用，有的不指導(dǎo)住院醫(yī)生進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作的記錄，沒有對(duì)病歷缺陷進(jìn)行分析總結(jié)，使科室層面的審查、修改制度流于形式。

3.2有的醫(yī)生工作時(shí)缺乏相應(yīng)的責(zé)任感和嚴(yán)謹(jǐn)性，各類知情同意書出現(xiàn)漏填、時(shí)間錯(cuò)誤、前后不一致的情況。病歷前后拷貝，年齡、性別、致傷原因、手術(shù)左右等項(xiàng)目有錯(cuò)誤時(shí)，則一處錯(cuò)處處錯(cuò)。這些錯(cuò)誤只要平時(shí)認(rèn)真細(xì)致一些，都是可以避免的，而這些簡(jiǎn)單錯(cuò)誤在日后可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.3我院是全軍骨科研究所，骨科學(xué)科優(yōu)勢(shì)明顯，平時(shí)工作量大，任務(wù)繁重，外科醫(yī)生在做好手術(shù)的同時(shí)還時(shí)查房、寫病程記錄、換藥、上急診手術(shù)，經(jīng)常幾臺(tái)手術(shù)連續(xù)做，造成病案完成不及時(shí)、不細(xì)致。

4對(duì)策

4.1加強(qiáng)法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育。組織全院醫(yī)生學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)知情同意書重要性的認(rèn)識(shí)。各種同意書填寫不完整，都將成為醫(yī)療糾紛的隱患[3]。各種知情同意書應(yīng)取得患者或家屬簽名。應(yīng)結(jié)合糾紛案例進(jìn)行法律教育，提高醫(yī)師的自我保護(hù)意識(shí)。

4.2加強(qiáng)臨床醫(yī)師病案書寫能力的培訓(xùn)[4]，提高醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。手術(shù)科室系統(tǒng)是病案缺陷的高發(fā)科室，外科醫(yī)生不僅要做好手術(shù)，還要寫好病歷。組織全院醫(yī)師學(xué)習(xí)《病案書寫基本規(guī)范》，并進(jìn)行考核。同相關(guān)職能科室安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)手術(shù)病案書寫進(jìn)行規(guī)范講解和討論，使醫(yī)生能夠把病案書寫與臨床工作縱橫連接。

4.3強(qiáng)化病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。加強(qiáng)對(duì)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控，變終末質(zhì)控為實(shí)時(shí)質(zhì)控是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵[5]。充分發(fā)揮質(zhì)量委員會(huì)-質(zhì)量控制科-科室質(zhì)控小組三級(jí)質(zhì)控管理體系的作用，住院醫(yī)師強(qiáng)化書寫意識(shí)，主治醫(yī)師及時(shí)審閱并指導(dǎo)修改住院醫(yī)師所寫病案。主任、副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)全面分析有關(guān)資料，確定診斷及治療方案?？剖屹|(zhì)控小組按規(guī)則履行職責(zé)，做好病案出科前的把關(guān)。

4.4建立病案質(zhì)量考核制度。將病案質(zhì)量與科室績(jī)效、個(gè)人年終考核晉升掛鉤是非常必要的。必須抓好終末病案質(zhì)量管理，從抽檢環(huán)節(jié)就細(xì)化到每一名醫(yī)師，做到科學(xué)抽檢，合理抽檢，以爭(zhēng)取公平公正，同時(shí)重點(diǎn)把關(guān)復(fù)雜病案、重點(diǎn)科室與重點(diǎn)人員，提高抽檢質(zhì)量。并且每月將質(zhì)控情況及時(shí)反饋。每季度召開病案質(zhì)量分析會(huì)議，定期開展病歷點(diǎn)評(píng)分析和病質(zhì)質(zhì)量評(píng)比，優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/丁一