黃秀杰，賁迎春

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院暨廣西百色市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，百色 533000)

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早期運(yùn)動訓(xùn)練對慢性心力衰竭患者心功能及自理能力的影響

黃秀杰，賁迎春

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院暨廣西百色市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，百色 533000)

【摘要】目的觀察早期運(yùn)動訓(xùn)練對慢性心力衰竭(CHF)患者心功能及自理能力的影響，探討CHF的康復(fù)護(hù)理模式。方法選取2014年1～6月收治的102例CHF患者作為對照組(實(shí)施整體護(hù)理)，2014年7～12月收治的103例CHF患者作為訓(xùn)練組(實(shí)施早期運(yùn)動訓(xùn)練)，兩組患者均予抗心力衰竭藥物治療。并在治療前后分別測定兩組患者的心率(HR)、射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min步行距離(6MWT)；在不同時(shí)間點(diǎn)采用改良Barthel指數(shù)(BI)量表分別評定兩組自理能力；觀察兩組平均住院天數(shù)，評價(jià)患者滿意度。結(jié)果兩組患者在治療前心功能各項(xiàng)指標(biāo)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后訓(xùn)練組各項(xiàng)評分優(yōu)于對照組(P<0.001)；兩組患者住院首日BI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，住院第7天、出院當(dāng)天及出院后1個(gè)月末BI評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；訓(xùn)練組的平均住院天數(shù)少于對照組，患者滿意度高于對照組(P<0.001)。結(jié)論早期運(yùn)動訓(xùn)練可改善CHF患者的心功能，提高自理能力，縮短住院時(shí)間，提高患者的滿意度，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭；運(yùn)動訓(xùn)練；心功能；6分鐘步行試驗(yàn)；自理能力

慢性心力衰竭(CHF)是因心室重構(gòu)而導(dǎo)致心室充盈與射血功能受損，引起一系列癥狀進(jìn)行性加重的綜合征[1]。隨著人口老齡化及各種心血管疾病發(fā)病率的上升，CHF的患病率也明顯增加，60歲以上人群可達(dá)6%～10%，其康復(fù)治療日漸受到關(guān)注。既往認(rèn)為體力活動可加速左心功能不全進(jìn)程，建議CHF患者盡量避免劇烈運(yùn)動，臥床休息，限制活動，減少心肌耗氧量，以保護(hù)心臟功能。然而近年研究[1,2]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動訓(xùn)練可改善CHF患者的運(yùn)動耐量，利于心功能恢復(fù)，保持體力，使生活質(zhì)量得到一定程度的提高。本研究對103例CHF患者實(shí)施早期運(yùn)動訓(xùn)練，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1研究對象采取方便抽樣法，選取我科2014年1～6月收治的102例CHF患者作為對照組，男63例，女39例，年齡44～79歲，平均(66.8±5.6)歲；心功能Ⅱ級54例，Ⅲ級48例；病程1～10年。另選取2014年7～12月103例患者作為訓(xùn)練組，男65例，女38例，年齡46～80歲，平均(67.7±5.4)歲；心功能Ⅱ級53例，Ⅲ級50例；病程1～11年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2002年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會推薦的心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)按照美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ、Ⅲ級的患者；(3)意識清醒，語言交流順暢，出院后可電話隨訪；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知行為障礙；(2)惡性心律失常；(3)未控制的高血壓以及其他影響步行運(yùn)動訓(xùn)練的疾病。兩組患者性別、年齡、病情、病程、自理能力等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1實(shí)施方法兩組患者均予常規(guī)抗心衰藥物治療，包括洋地黃類、利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑等，并于治療前后分別行超聲心動圖檢查。對照組采用整體護(hù)理方法，訓(xùn)練組嚴(yán)格按早期運(yùn)動程序進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：(1)成立早期運(yùn)動訓(xùn)練管理小組，由病區(qū)主任、護(hù)長、主治醫(yī)師、護(hù)理責(zé)任組長及責(zé)任護(hù)士組成。首先對相關(guān)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括早期運(yùn)動訓(xùn)練患者病情評估、適應(yīng)證、訓(xùn)練方法及觀察指標(biāo)、健康教育形式、并發(fā)癥的處理、出院電話隨訪時(shí)間和隨訪內(nèi)容等。(2)制定CHF患者早期運(yùn)動訓(xùn)練時(shí)間表，首先查閱相關(guān)資料并借鑒專家的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)、需求及病區(qū)實(shí)際情況，制定出CHF患者10天的訓(xùn)練時(shí)間表(表1)，并分別放于患者床頭及病歷各1份。(3)評估日常生活活動能力(ADL)即自理能力，采用改良Barthel指數(shù)(BI)量表評價(jià)，該量表內(nèi)容包括：進(jìn)食、修飾、洗澡、穿衣、排便控制、如廁等，分值0～15分不等，評分越高，表明自理能力越強(qiáng)。

表1　CHF患者早期運(yùn)動訓(xùn)練時(shí)間表

1.2.2運(yùn)動過程動態(tài)監(jiān)測科室備齊急救藥械。首先由主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士系統(tǒng)評估患者的病情，結(jié)合患者的年齡、文化程度、家庭支持等制定護(hù)理計(jì)劃。訓(xùn)練前監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，記錄患者Borg呼吸困難及疲勞評分，評分在3～4分以下方可運(yùn)動[4]。訓(xùn)練時(shí)要求醫(yī)師或護(hù)士在場督導(dǎo)，并注意觀察和詢問患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)胸悶、憋氣、頭暈、疲乏無力、站立不穩(wěn)，或心率不隨運(yùn)動強(qiáng)度增加而增加，或心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常等，立即停止活動，對癥處理。訓(xùn)練結(jié)束休息30分鐘，再次測量上述指標(biāo)并記錄，醫(yī)-護(hù)-患三方有效溝通，及時(shí)評價(jià)訓(xùn)練效果，制定出個(gè)性化的康復(fù)模式。

1.3觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)對比兩組患者下列指標(biāo)，(1)心功能指標(biāo)：治療前后分別測定兩組患者的心率(HR)、射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min步行距離(6MWT)； (2) ADL評定：采用BI量表評定，分別于住院首日、住院第7天、出院當(dāng)天各評定1次，要求患者出院1個(gè)月末回醫(yī)院復(fù)查時(shí)再次測評；(3)平均住院天數(shù)；(4)患者滿意度調(diào)查：于出院當(dāng)天采用問卷調(diào)查方式了解患者的滿意度。滿意度調(diào)查表內(nèi)容包括患者對護(hù)士疾病宣教是否通俗易懂、運(yùn)動方案是否合理、保護(hù)措施是否到位、處理并發(fā)癥是否及時(shí)等，評分為1～5分，評分越高，滿意度越高，其中5分為非常滿意，4分為滿意，3分為基本滿意，2分為不滿意，1分為非常不滿意。除外不滿意和非常不滿意為滿意度。

2結(jié)果

2.1兩組患者心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較兩組治療前心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善，訓(xùn)練組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.001)。見表2。

2.2兩組不同時(shí)間ADL評價(jià)兩組患者住院首日BI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，住院第7天、出院當(dāng)天及出院后1個(gè)月末BI評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表2　兩組患者治療前、后心功能各項(xiàng)指標(biāo)比較±s)

表3　兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)BI評分比較(分, ±s)

2.3兩組平均住院天數(shù)及患者滿意度比較兩組患者的平均住院天數(shù)及患者滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

3討論

心力衰竭是以運(yùn)動耐力下降、疲勞及勞力性呼吸困難為特點(diǎn)的臨床綜合征。劉小陽等[5]研究顯示，6MWT是一種安全、簡便的癥狀限制性運(yùn)動試驗(yàn)，其運(yùn)動強(qiáng)度可以達(dá)到受試者約80%的心力儲備，符合中等強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練對身體的各項(xiàng)要求，是評價(jià)心衰患者運(yùn)動耐力和治療效果的標(biāo)準(zhǔn)之一，亦可判斷心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后。所有處于穩(wěn)定期慢性心衰能夠參加運(yùn)動訓(xùn)練，且能適應(yīng)運(yùn)動計(jì)劃者，應(yīng)優(yōu)先考慮運(yùn)動訓(xùn)練，并與藥物治療相結(jié)合。有指導(dǎo)的規(guī)律運(yùn)動訓(xùn)練可提高骨骼肌氧化代謝能力，增強(qiáng)肌力，增加肺通氣量和冠狀動脈血流量，促進(jìn)心臟側(cè)支循環(huán)形成，減慢心率，提高心臟儲備功能，從而改善心衰癥狀[6]；亦可抑制神經(jīng)激素激活，延遲心室重構(gòu)。運(yùn)動時(shí)間及負(fù)荷增加，表明患者心臟的容量功能增加，體力、活動耐力和自理能力提高；運(yùn)動后心肌耗氧量降低，也加速了心臟生理機(jī)能的恢復(fù)；通過運(yùn)動可促進(jìn)全身的血液循環(huán)，恢復(fù)心功能，利于心臟早日康復(fù)[7]。

表4　兩組患者平均住院天數(shù)及滿意度比較

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前心功能各項(xiàng)指標(biāo)差異不明顯，治療后均顯著改善，且訓(xùn)練組改善程度優(yōu)于對照組；兩組患者住院第7天、出院當(dāng)天及出院后1個(gè)月末BI評分均較住院首日明顯提高，且訓(xùn)練組提高更明顯；對照組滿意度低于訓(xùn)練組。這可能與對照組患者對運(yùn)動訓(xùn)練認(rèn)知不足，忽略運(yùn)動康復(fù)的重要性，臥床時(shí)間延長，并發(fā)癥增加，導(dǎo)致住院時(shí)間延長及各種費(fèi)用增加；相反，訓(xùn)練組平均住院時(shí)間低于對照組，因而可降低醫(yī)療費(fèi)用，減少社會和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這與田娟[8]研究結(jié)果一致。兩組患者的平均住院天數(shù)及滿意度比較差異顯著，由此可見，訓(xùn)練組患者通過早期的運(yùn)動訓(xùn)練，不論是心功能指標(biāo)、自理能力及滿意度均優(yōu)于對照組，對于慢性心衰者來說，堅(jiān)持有效地運(yùn)動康復(fù)尤為關(guān)鍵。

以往，責(zé)任護(hù)士在健康教育中雖然強(qiáng)調(diào)運(yùn)動鍛煉的重要性，但沒有規(guī)范、實(shí)際的程序作指導(dǎo)，盲目進(jìn)行，不但療效差，并發(fā)癥也隨之增多，患者心理負(fù)擔(dān)重。另外，家屬包辦過多導(dǎo)致患者依賴性增加，運(yùn)動訓(xùn)練難以堅(jiān)持，久而久之，甚至喪失自理能力。本研究中，根據(jù)患者疾病及自身的特點(diǎn)，強(qiáng)化健康知識及訓(xùn)練方法，同時(shí)提供安全的醫(yī)療環(huán)境，保障患者身心安全，提高了自我效能，保持良好的行為。對出院患者進(jìn)行個(gè)性化健康指導(dǎo)時(shí)有家屬全程參與，使其共同獲得相關(guān)知識和技能，可以使家屬幫助患者消除或減少影響健康的危險(xiǎn)因素，采取有利于健康的行為，促進(jìn)健康教育有效的落實(shí)[9]。

責(zé)任護(hù)士作為個(gè)案管理者，提醒、監(jiān)督每日醫(yī)療活動，保證患者遵醫(yī)行為和配合度，為患者提供主動出院、按時(shí)出院的可能，減少住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，從而提高了患者滿意度。我們在隨訪和復(fù)查中發(fā)現(xiàn)，接受過早期運(yùn)動訓(xùn)練的患者在出院后一段時(shí)間內(nèi)仍維持較高的訓(xùn)練水平，但維持時(shí)間及訓(xùn)練強(qiáng)度是否適合心功能Ⅳ級的患者，需要進(jìn)一步研究。

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(編輯：潘明志)

Effect of early exercise training on heart function and self-care ability of patients with chronic heart failure

HUANGXiujie,BIYingchun

(DepartmentofCardiovascularMedicine,AffiliatedSouthwestHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalities—People’sHospitalofBaise,Baise533000,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of early exercise training on cardiac function and self-care ability of patients with chronic heart failure(CHF), so as to explore rehabilitation nursing model of CHF.Methods102 cases of CHF admitted to hospital from January to June, 2014 were selected as control group (given overall care), and 103 cases from July to December, 2014 were selected as training group (given early exercise training). Both groups were given anti-heart failure drugs. Besides, heart rate(HR), left ventricular ejection fraction (LVEF) and 6-min walk test(6MWT) before and after treatment in the two groups were measured, respectively. And modified Barthel Index(BI) scale was used to assess the self-care ability of the patients at different time points. In addition, average length of hospital stay were measured, and patient satisfaction were evaluated. Results Difference of scores of cardiac function indexes before treatment was not statistically significant between groups(P>0.05). After treatment, scores of all indexes of the training group were superior to those of the control group(P<0.001). The difference between BI scores of the two groups at the first hospitalized day was not statistically significant(P>0.05), while the difference of BI scores at the seventh day, the discharged day and a month after discharge was statistically significant(P<0.001). Besides, the average length of hospital stay of the training group was shorter than that of the control group, and patient satisfaction was higher than that of the control group(P<0.001).ConclusionEarly exercise training can improve cardiac function of CHF patients, improve their self-care ability, shorten the length of hospital stay, and increase patient satisfaction. Thus, it is worthy of popularization and application in clinical practice.

【Key words】CHF; exercise training; cardiac function; 6MWT; self-care ability

(收稿日期：2015-11-19修回日期：2016-02-23)

中圖分類號：R541.6047

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.01.020

作者簡介：黃秀杰，女，主管護(hù)師，學(xué)士學(xué)位。E-mail:xiaobiao50@163.com