楊 凱,王 君,周紀(jì)平 (山東省文登整骨醫(yī)院,山東威海264400)
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有限截骨矯形內(nèi)固定治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形
楊 凱,王 君,周紀(jì)平 (山東省文登整骨醫(yī)院,山東威海264400)
【摘 要】目的:評價有限截骨矯形內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎陳舊性骨折的臨床療效.方法:回顧性分析2004-05/2013-08應(yīng)用有限截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)來治療陳舊性胸腰椎段骨折41例患者的臨床資料及愈合.采用視覺模擬評分(VAS)及日本骨科協(xié)會(JOA)評分(29分法)評價臨床癥狀的改善情況,測量X線側(cè)位片Cobb角以及后凸畸形的糾正和植骨融合情況.結(jié)果:所有患者均獲隨訪,隨訪時間24~62(平均28)個月.后凸Cobb角術(shù)前平均為38.7°,術(shù)后7.9°;VAS評分術(shù)前平均6.9分,術(shù)后3.8分;JOA評分術(shù)前平均12.9分,術(shù)后23.9分.術(shù)前術(shù)后相比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).術(shù)后無血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后6個月植骨牢固愈合.無內(nèi)固定松動、斷裂等相關(guān)并發(fā)癥.結(jié)論:后路有限截骨矯形內(nèi)固定術(shù)可獲得滿意的減壓及矯形效果,同時可植骨融合,重建脊柱穩(wěn)定性,并發(fā)癥少,創(chuàng)傷較小,是胸腰椎后凸畸形較理想的治療方法.
【關(guān)鍵詞】胸腰椎骨折;后凸畸形;截骨;內(nèi)固定
椎骨折后凸畸形不斷困擾著患者,但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,椎骨骨折改善效果顯著.胸腰椎前柱損傷對機體的損傷程度超乎表象,尤其該患者同時具有骨質(zhì)疏松的癥狀.所以醫(yī)生要定期進行隨訪.同時胸腰椎造成的畸形大多數(shù)由于患病前期未能使用正確方法治療,還可能是因為對前柱及后柱的漏診.我們應(yīng)該給予骨折足夠的重視,因為它是漸近性的,由于骨折恢復(fù)過程中韌帶遭到拉伸損傷,骨頭塌陷,可能在骨折幾個月后才察覺,病情不僅并未好轉(zhuǎn),反而加劇,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重畸形.臨床中發(fā)現(xiàn)疼痛不減,畸形加劇和神經(jīng)受到壓迫都是醫(yī)學(xué)界外科公認(rèn)的治療癥狀[1].在現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)發(fā)展中有限截骨矯形內(nèi)固定術(shù)被認(rèn)為是治療胸腰椎后凸畸形的有效方法.對該方法的療效研究報道如下.
1.1 一般資料 本研究選擇2004-05/2013-08收治的患者41例.對患者應(yīng)用有限截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)來治療陳舊性胸腰椎段骨折.其中男26例,女15例,年齡31~57(平均44)歲,病程7~13年.同時應(yīng)用物理,化學(xué)儀器分析,分析患者的胸腰椎的受壓力情況.術(shù)前后凸Cobb角26°~51°(平均38.5°).包括有T113例,T128例,L114例,L26例后凸頂椎.對患者在手術(shù)前進行模擬疼痛(visual analogue scale,VAS)評分6.9分.對患者的神經(jīng)損害判定,發(fā)現(xiàn)共有23例,其中包括括約肌功能異常11例,神經(jīng)功能日本骨科協(xié)會(Japanese orthopadeics association,JOA)評分為12.7分.在本次實驗對象中,不包括爆裂或者新鮮壓縮類的骨折造成的后凸畸形.
1.2 方法 在對患者實施手術(shù)前,使患者處于專用脊椎手術(shù)的手術(shù)床上,對患者進行全麻.當(dāng)患者處于全麻狀態(tài)后,使患者裸露患病的脊椎同時暴露相鄰的一段椎體兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突,然后先采用標(biāo)準(zhǔn)的后側(cè)路入手法,將大小合適的螺釘植入病椎兩側(cè)的椎弓根中.在手術(shù)中要用固定棒進行固定,這是要剝離棘旁肌顯露雙側(cè)小關(guān)節(jié)和橫突.接下來就要去除病椎及它的相鄰的椎體的組織,但是在除去過程中要盡量小心謹(jǐn)慎,不要將神經(jīng)根及周圍的骨損傷到.切除椎間盤并刮除終板,找到椎體上緣及椎弓根,根據(jù)術(shù)前后凸Cobb角確定的截骨角度,用骨刀自椎弓根中部左右小楔形截除病椎進入椎管的那部分,注意在椎體截骨時要保留后緣骨不受到損傷,然后使用后緣骨專用的器械進行處理,將后緣骨敲進椎體的間隙中,這時聯(lián)合使用固定棒對椎體的一側(cè)進行固定,這樣就可以順利的進行截骨手術(shù),在手術(shù)中要配合使用減壓操作.在手術(shù)中椎體的間隙要足夠植骨,盡可能大角度地進行矯正,使患者在手術(shù)后能更好地愈合.固定好螺釘,然后,將引流管舒展,再進行封閉傷口的操作即可,手術(shù)完成.
1.3 手術(shù)后護理 有限截骨矯形內(nèi)固定手術(shù)屬于大手術(shù),在手術(shù)后防止感染為重點任務(wù).因此要應(yīng)用抗菌藥物,在一定條件下可以輸血.觀察24~48 h根據(jù)患者情況移除引流管.6周后在充氣式脊柱固定牽引支架支持下進行緩慢活動.
1.4 定期隨訪 手術(shù)后5 d,2個月,4個月,8個月,1年時間患者來醫(yī)院定期進行X光片檢查,通過對手術(shù)前后各項指標(biāo)的分析,評價骨愈合的情況以及有無并發(fā)癥等,對患者的身體狀況做出客觀正確的評估.
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析.計數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗,計量資料以±s表示,采用t檢驗.P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.
手術(shù)時間范圍120~150 min,出血量600~1210 mL.在整個手術(shù)過程中無患者死亡.在手術(shù)后,醫(yī)生定期對術(shù)后患者進行隨訪,隨訪的時長為5~10個月.在患者恢復(fù)過程中,并沒有發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)感染,以及典型的并發(fā)癥的情況.患者的植骨愈合良好,得到了明顯的矯正,矯正角度大,無錯位,裂痕,松動等不良表現(xiàn).與此同時,23例神經(jīng)功能異常的患者中,21例已經(jīng)有不同程度的改善,括約肌有障礙的患者中有8例明顯好轉(zhuǎn).下表是術(shù)前,術(shù)后4個月及最后一次隨訪的記錄數(shù)據(jù):
表1 手術(shù)前后及最末次隨訪結(jié)果比較 ?。╪=41,±s)
表1 手術(shù)前后及最末次隨訪結(jié)果比較 (n=41,±s)
aP<0.05 vs術(shù)前.
組別 Cobb角(°) VAS評分(分) JOA評分(分)術(shù)前 38.7±11.2 6.9±3.3 12.9±5.0術(shù)后4個月 7.4±6.2 4.1±1.6 21.7±4.2末次隨訪 7.9±5.9a 3.8±0.7a 23.9±5.1a
現(xiàn)代脊柱器械的出現(xiàn)和新手術(shù)方法的發(fā)展,使得有效治療椎骨骨折引起的脊柱后凸成為可能.畸形多數(shù)是由于漏診的前柱和后柱(AO骨折分型B和C型)損傷引起,或者是因損傷初期不適當(dāng)?shù)奶幚硭?單純的前柱損傷(A型損傷)并非都預(yù)后良好,需密切隨訪,特別是對于伴有骨質(zhì)疏松的病例.這些表面上的穩(wěn)定骨折,隨著骨折塌陷和后方韌帶的拉伸,在幾周或幾月后可能會出現(xiàn)進行性畸形加重.持續(xù)疼痛、進展性畸形和神經(jīng)受壓是公認(rèn)的外科治療的指征.進行這種手術(shù)需要操作的醫(yī)生及護士都要具備較高的專業(yè)知識及素養(yǎng),因為該種手術(shù)并不是直視操作范圍.而且,手術(shù)前的準(zhǔn)備階段對整個手術(shù)的成功也起著至關(guān)重要的作用,在手術(shù)過程中的一個小小的操作不當(dāng)可能會使整個手術(shù)失敗,也可能使患者產(chǎn)生多種并發(fā)癥.①在進行手術(shù)之前一定要對手術(shù)部位進行判定,截骨是要根據(jù)椎體和后凸角的位置而定,同時減壓的范圍也要合理評斷.②雖然這種手術(shù)的大出血的幾率很小,不因為不需自椎體側(cè)方行骨膜下剝離,但是為了安全起見,醫(yī)護工作者在手術(shù)前應(yīng)該做好準(zhǔn)備,一定要常規(guī)備血.③手術(shù)中要操作慎重,必須用連接棒固定不要損傷周圍的骨及神經(jīng).④手術(shù)盡可能在監(jiān)測下進行,隨時保持手術(shù)的正常進行.⑤為了操作準(zhǔn)確安全起見,我們在進行截骨手術(shù)之前,需要對椎體周圍的骨及組織進行處理,如事先除去松質(zhì)骨,減壓椎體間隙可以容納截骨椎體后緣.⑥術(shù)中切除椎間盤,減小后凸畸形,徹底減壓,同時將相鄰椎體融合創(chuàng)造穩(wěn)定環(huán)境,促進神經(jīng)功能恢復(fù).⑦在手術(shù)中通常所說的減壓范圍,一般指病椎上下一節(jié)段的椎板,正常操作中要將其大部分除去.⑧手術(shù)中為了使患者的腹內(nèi)臟器安全,椎體的前緣切忌將其敲入腹腔內(nèi)進行操作.⑨在術(shù)后要定期進行觀察,如果骨愈合的不理想,這時可用松骨質(zhì)填充,或再植入骨.
由上可知,對于陳舊性的胸腰椎段后凸畸形采用后路有限截骨矯形內(nèi)固定術(shù)能達到滿意的效果,并且這種手術(shù)給患者帶來的痛苦少,療效好,也相對安全.
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·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·
通訊作者:周紀(jì)平.E?mail:wdzgzjp@163.com
作者簡介:楊 凱.本科,主治醫(yī)師.研究方向:脊柱外科.Tel:631?8482075 E?mail:wdzgzjp@163.com
收稿日期:2015-08-11;接受日期:2015-08-26
文章編號:2095?6894(2016)02?19?02
【中圖分類號】R683
【文獻標(biāo)識碼】A