賈明華

(鄭州頤和醫(yī)院 腎內(nèi)科　河南 鄭州　450047)

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中心靜脈置管路徑在血液透析中的療效和安全性分析

賈明華

(鄭州頤和醫(yī)院 腎內(nèi)科河南 鄭州450047)

【摘要】目的比較兩種路徑中心靜脈置管在血液透析中的療效和安全性。方法回顧性分析87例接受血液透析的患者，按照置管路徑分為兩組：頸內(nèi)靜脈入路組42例，股靜脈入路組45例。記錄兩組患者的透析充分性指標(biāo)：尿素氮下降率(URR)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)，與導(dǎo)管相關(guān)的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較。 結(jié)果頸內(nèi)靜脈入路組的透析充分性指標(biāo)URR及Kt/V均高于股靜脈入路組(P<0.05)，而與導(dǎo)管相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥血栓形成率及感染率均低于股靜脈入路組(P<0.05)，與導(dǎo)管相關(guān)的近期并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管是血液透析患者首選的臨時性血管通路。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈置管；血液透析；血管通路

血管通路是進(jìn)行血液透析(hemodialysis，HD)的重要前提之一，對于動靜脈內(nèi)瘺尚未建立而需透析的患者來說，常以中心靜脈置管(central vein catheterization，CVC)作為臨時血管通路進(jìn)行緊急或短期的血液透析治療[1]。CVC路徑包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈置管。而鎖骨下靜脈置管所引起的靜脈狹窄率較高，不利于同側(cè)上肢內(nèi)瘺的建立，故如果患者計劃建立動靜脈內(nèi)瘺的長期血管通路，一般不選擇鎖骨下靜脈入路。頸內(nèi)靜脈置管(internal jugular vein catheterization，IJVC)和股靜脈置管(femoral vein catheterization，F(xiàn)VC)是臨床中常用的CVC路徑。本研究回顧性分析了2013年9月至2014年9月分別采用IJVC和FVC路徑的CVC置管做血液透析治療的患者，比較這兩種路徑對血液透析效果的影響及并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在為血液透析治療合理CVC入路的選擇提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年9月至2014年9月在鄭州頤和醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心行血液透析治療的患者87例，排除嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重凝血障礙及出血傾向者。其中男49例，女38例。原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎。按CVC選取的路徑不同，患者被分為頸內(nèi)靜脈組42例，股靜脈組45例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組患者的一般資料比較±s)

1.2研究方法

1.2.1置管方法選用艾貝爾血液透析導(dǎo)管及附件(雙腔11.5 Fr-16 cm型，廣東百合醫(yī)療科技有限公司)。采用改良Seldinger法穿刺。右側(cè)IJVC方法：患者平臥位，肩部墊枕頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，選取胸鎖乳突肌鎖骨支內(nèi)緣與甲狀軟骨水平線交點為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，穿刺針與皮膚平面呈30°角沿穿刺點進(jìn)入，針尖指向同側(cè)乳頭穿刺，見暗紅色靜脈血后，固定穿刺針。置入導(dǎo)絲并拔出穿刺針，擴(kuò)張鞘擴(kuò)張穿刺道，將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置人頸內(nèi)靜脈，拔出導(dǎo)絲，縫線固定導(dǎo)管，敷料覆蓋包扎，置管深度為15 cm。右側(cè)FVC方法：患者平臥并右腿外展，常規(guī)消毒鋪巾，取腹股溝韌帶下2～3 cm、股動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5～1 cm為穿刺點，2%利多卡因局麻，沿穿刺點邊進(jìn)針邊抽吸，剩余步驟同IJVC，置管深度為15 cm。

1.2.2血液透析方法應(yīng)用德國費森尤斯4008S血透機(jī)，費森尤斯FX60透析器，江西三鑫醫(yī)療血透管路，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液流速500 ml/min，每周透析3次，每次4 h，血流量200～250 ml/min。

1.2.3導(dǎo)管維護(hù)由透析中心護(hù)士嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。每次透析注意導(dǎo)管出口和動靜脈接頭的消毒，先抽出每支導(dǎo)管內(nèi)保留的肝素及部分殘余血液約5 ml并棄去，注入首劑肝素，常規(guī)透析。透析結(jié)束后動、靜脈端導(dǎo)管內(nèi)各注入生理鹽水10 ml沖洗，再注入肝素鹽水1.3～1.5 ml(約含肝素鈉5 000 U)，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，并用肝素帽封口、紗布包扎固定。

1.3觀察指標(biāo)透析前后分別采血測定腎功能，治療1個月對患者透析充分性進(jìn)行指標(biāo)評估。計算公式：尿素氮下降率(URR)=100×(1-Ct/Co)；Ct為透析后BUN，Co為透析前BUN。尿素清除指數(shù)(Kt/V)=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W；ln為自然對數(shù)，R為(透析后BUN)/(透析前BUN)，t為透析時間(h)， UF為超濾量(L)，W是患者透析后體質(zhì)量(kg)。觀察CVC的近期并發(fā)癥：誤穿動脈、出血、心律失常；遠(yuǎn)期并發(fā)癥：血栓形成、感染。

2結(jié)果

2.1透析充分性指標(biāo)頸內(nèi)靜脈組URR、Kt/V均優(yōu)于股靜脈組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩種置管途徑透析充分性指標(biāo)比較±s)

2.2并發(fā)癥與導(dǎo)管相關(guān)的近期并發(fā)癥：頸內(nèi)靜脈組誤穿頸動脈2例，穿刺點出血2例；股靜脈組誤穿股動脈4例，穿刺點出血3例；經(jīng)穿刺點壓迫或局部縫扎止血后，上述兩組患者出血均停止。頸內(nèi)靜脈組1例在術(shù)中插入導(dǎo)絲時出現(xiàn)一過性竇性心動過速，退出導(dǎo)絲自行消失；股靜脈組未出現(xiàn)置管所致心律失常病例。兩組近期并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與導(dǎo)管相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥：頸內(nèi)靜脈組無血栓形成及導(dǎo)管相關(guān)感染病例，而股靜脈組有血栓形成7例，導(dǎo)管相關(guān)感染6例，兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　與導(dǎo)管相關(guān)的急性及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3討論

血管通路是血液透析患者維持生命的主要措施，CVC是血液透析患者在動靜脈內(nèi)瘺未成熟前常用的血管通路，也是部分內(nèi)瘺手術(shù)不成功、內(nèi)瘺堵塞和無法內(nèi)瘺手術(shù)患者常用的血管通路?；颊咧霉艹晒竽苎杆俳⒀芡?，且使用方便、患者無痛苦。由于鎖骨下靜脈置管導(dǎo)致的靜脈狹窄率高，影響該側(cè)上肢內(nèi)瘺的建立，故美國腎臟病基金會K/DOQI指南推薦IJVC和FVC作為常用的置管路徑。

近年來，URR、Kt/V被廣泛應(yīng)用于血液透析充分性的評估[2]，為透析方案的確定、指導(dǎo)血液透析質(zhì)量發(fā)揮著重要的作用。影響血液透析充分性的因素有：殘余腎功能、蛋白質(zhì)分解率、血流量和透析液流量、透析時間、血管通路等，而血流量充分是影響透析充分性的重要因素之一[3]。在本研究中IJVC組URR及Kt/V均顯著高于FVC組，分析其可能的原因：①股靜脈直徑小于頸內(nèi)靜脈，②FVC組的血栓形成率較高而致其血流量降低。

與導(dǎo)管相關(guān)的近期并發(fā)癥中，最常見的誤穿動脈和穿刺點出血。置管前要明確患者凝血功能、血小板計數(shù)有無異常，是否應(yīng)用抗凝藥物等；而掌握正確的穿刺技術(shù)，避免誤穿動脈或刺破血管內(nèi)壁，準(zhǔn)確且充分的壓迫是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。本研究兩組不同入路所引起的誤穿動脈及出血的發(fā)生率均較低，誤穿動脈的6例及出血的5例患者均予壓迫止血或局部縫扎止血后出血停止。規(guī)范的置管技術(shù)，必要時應(yīng)用超聲引導(dǎo)可進(jìn)一步減少此并發(fā)癥的發(fā)生。在IJVC組，有1例術(shù)中在插入導(dǎo)絲時出現(xiàn)一過性竇性心動過速。分析該病例體型小且頸部較短，導(dǎo)絲插入過深，其前端進(jìn)入右心房，刺激心房、三尖瓣環(huán)、心室而引起心律失常。文獻(xiàn)報道置管所致心律失常多表現(xiàn)為房/室性期前收縮、短陣房/室性心動過速等，及時退出導(dǎo)絲一般可自行消失，必要時應(yīng)用藥物治療[4]。該病例在調(diào)整導(dǎo)絲深度后患者癥狀消失。建議對于IJVC置入導(dǎo)絲深度不超過15 cm。

與導(dǎo)管相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥中， 本研究顯示FVC組的感染發(fā)生率13.33%顯著高于IJVC組的0.00%。陳敏等[5]對1 363例CVC患者的Logistic回歸分析顯示：年齡、APACHEⅡ評分、股靜脈置管、使用多腔導(dǎo)管、重復(fù)置管、長期置管(>7 d)為感染的獨立危險因素。本研究6例導(dǎo)管感染患者的年齡均>65歲，留管時間均>7 d， 增加了感染風(fēng)險。而分析FVC組更易出現(xiàn)感染的原因：①股靜脈鄰近會陰部，濕度大、皮膚寄生菌群多，易受排泄物的污染；②股靜脈置管后患者下床活動受限，較易發(fā)生局部或全身感染。對發(fā)熱懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染患者，在抽血培養(yǎng)后立即使用廣譜抗生素，血培養(yǎng)陽性者拔管。本研究的6例導(dǎo)管感染患者經(jīng)拔出導(dǎo)管及全身抗感染治療后痊愈。近來有文獻(xiàn)報道，檢測血清降鈣素原(procalitonin，PCT)對血液透析治療中CVC相關(guān)性感染的診斷具有良好的敏感性和特異性[6]，因而對于懷疑導(dǎo)管感染的患者，也可通過檢測PCT來協(xié)助做出判斷。

本研究顯示FVC組的血栓形成率15.56%明顯高IJVC組的0.00%，與文獻(xiàn)報道相近[7]。分析FVC較IJVC更易形成血栓的原因可能是股靜脈彈性差，且由于下肢活動使導(dǎo)管經(jīng)常處于彎曲與伸直的交替運動中，導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水被反復(fù)擠出，使血液反復(fù)進(jìn)入導(dǎo)管，容易形成血栓；而右頸內(nèi)靜脈直、管腔粗，導(dǎo)管方向與血流方向及重力方向一致，血液不易回流，日?；顒訒r導(dǎo)管位移相對較小，使血栓形成的機(jī)率降低；另外，F(xiàn)VC感染率相對IJVC較高，而感染也參與了深靜脈血栓的形成過程[8]。7例股靜脈血栓形成者表現(xiàn)為患側(cè)肢體輕度腫脹，無其他任何明顯不適。經(jīng)B超診斷為輕度血栓形成。用尿激酶(濃度25 000 U/ml)2～4 ml封管30 min溶栓，然后回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，7例患者均溶栓成功，未出現(xiàn)明顯的肢體痛、溫覺改變及肺動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，對于需要急診或短期血液透析治療而又沒有永久血管通路的患者，CVC是一種較好的方法。IJVC路徑穿刺技術(shù)易掌握，操作無嚴(yán)重并發(fā)癥，且并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，是首選置管路徑。FVC路徑操作簡單，但并發(fā)癥發(fā)生率較IJVC路徑高，不宜做首選。若患者嚴(yán)重心衰不能平臥，或醫(yī)師穿刺技術(shù)還不夠熟練，可選擇FVC路徑。規(guī)范的置管操作及置管后護(hù)理是維持CVC通暢，防止并發(fā)癥出現(xiàn)的關(guān)鍵。

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Efficacy and safety analysis of central venous catheter insertion in hemodialysis

Jia Minghua

(DepartmentofNephrology，ZhengzhouYiheHospital,Zhengzhou450047,China)

【Abstract】ObjectiveTo assess the efficacy and safety of central venous catheter insertion through two approaches in hemodialysis. MethodsThe data of 87 hemodialysis patients were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups: 42 cases in internal jugular vein catheterization (IJVC) group, and 45 cases in femoral vein catheterization (FVC) group. Urea reduction ratio (URR), urea clearance index (Kt/V), correlative acute and chronic complications were observed and calculated. ResultsUrea clearance divided by URR and Kt/V in IJVC group were higher than those in FVC group (P<0.05). The incidences of thrombus and infection in IJVC group were lower than those in FVC group (P<0.05). There were no differences of the correlative acute complications between two groups (P>0.05). ConclusionInternal jugular vein catheterization is the first choice of temporary blood access for hemodialysis patients．

【Key words】central venous catheter insertion; hemodialysis; vascular access

(收稿日期：2015-09-16)

【中圖分類號】R 692

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.013