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風(fēng)險管理在預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎中的應(yīng)用

Application of risk management in prevention of ventilator-associated pneumonia

吳云雁(WU Yun-yan)1, 劉小娟(LIU Xiao-juan)2, 段曉芬(DUAN Xiao-fen)2, 何蘭芬(HE Lan-fen)2

(1 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳518000； 2 東莞市常平醫(yī)院，廣東 東莞523000)

(1 Shenzhen Hospital of Southern Medical University, Shenzhen 518000, China; 2 Dongguan Changping Hospital, Dongguan 523000, China)

[摘要]目的評價風(fēng)險管理在重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)中的效果。方法選取某院重癥監(jiān)護病房(ICU)有使用呼吸機適應(yīng)證且進行有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸≥48 h的患者(2013年1—10月為實施前組，2014年1—10月為實施后組)，收集相關(guān)資料明確使用呼吸機患者發(fā)生VAP的風(fēng)險因素，計算各風(fēng)險因素的風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)(RPN)并進行分級，對高風(fēng)險因素采取應(yīng)對措施，并再次評估各風(fēng)險因素；比較風(fēng)險管理實施前后VAP發(fā)生情況。結(jié)果實施前組觀察患者132例，實施后組128例。風(fēng)險管理實施前，26個風(fēng)險因素中4個為風(fēng)險水平高的因素，分別為凈化設(shè)備維護管理不到位(RPN值為27)，通風(fēng)、溫度、濕度不達標(RPN值為18)，終末消毒未落實、床單位消毒設(shè)施失效(RPN值為18)，未選用帶聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管(RPN值為18)。實施風(fēng)險管理后上述4個風(fēng)險因素的風(fēng)險水平均由高變?yōu)榈突蛑校谇蛔o理液選用不當(dāng)由實施前的低風(fēng)險(RPN值為6)改變?yōu)閷嵤┖蟮母唢L(fēng)險(RPN值為18)。實施風(fēng)險管理前呼吸機使用率為33.65%，實施后為36.55%；而VAP發(fā)病率實施前為25.30‰，實施后為12.15‰。結(jié)論應(yīng)用風(fēng)險管理能夠發(fā)現(xiàn)VAP不同風(fēng)險因素的風(fēng)險水平，有利于針對性的采取控制措施，改變發(fā)生VAP的風(fēng)險水平，進一步降低VAP的發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞]重癥醫(yī)學(xué)科； 呼吸機相關(guān)肺炎； 風(fēng)險管理； 醫(yī)院感染； 危險因素

風(fēng)險管理是指導(dǎo)和控制某一組織與風(fēng)險相關(guān)問題的協(xié)調(diào)活動。風(fēng)險管理過程包括明確環(huán)境信息、風(fēng)險評估、風(fēng)險應(yīng)對、監(jiān)督和檢查[1]。在重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機已廣泛使用，呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是機械通氣的常見并發(fā)癥，其發(fā)生導(dǎo)致高發(fā)病率、高死亡率、延長住院時間、增加醫(yī)療費用?，F(xiàn)代觀點認為對于VAP的發(fā)生，預(yù)防比治療更重要[2]。2014 年1月某院重癥監(jiān)護病房(ICU)啟動了VAP風(fēng)險管理工作，根據(jù)VAP風(fēng)險評估結(jié)果，采取風(fēng)險應(yīng)對措施，并取得了一定成效，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取某院ICU內(nèi)有使用呼吸機適應(yīng)證且進行有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸≥48 h的患者,2013年1—10月的患者為風(fēng)險管理實施前組，2014年1—10月的患者為風(fēng)險管理實施后組。排除標準：入ICU時已經(jīng)存在嚴重下呼吸道感染的證據(jù)或相關(guān)臨床表現(xiàn)；機械通氣后48 h內(nèi)診斷為肺部感染；通氣時間<48 h；使用呼吸機后48～72 h內(nèi)死亡的患者。

1.2監(jiān)測內(nèi)容利用ICU目標性監(jiān)測收集相關(guān)資料，包括：患者基本資料(住院號、性別、年齡、入院診斷)，呼吸機使用情況(使用時間、使用方式、氣管插管或氣管切開地點、呼吸機管道更換頻率、濕化瓶更換頻率)，使用呼吸機前是否存在肺部感染，患者預(yù)后，并填寫《ICU患者日志表》及《ICU患者病情評估表》。每天評估VAP預(yù)防控制措施落實情況，VAP患者臨床癥狀體征及相關(guān)檢查情況，以及是否可以撤機。VAP的定義及診斷標準依據(jù)文獻[3-4]。

1.3成立風(fēng)險管理小組醫(yī)院感染管理科組織護理部、藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科、微生物室、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)專家成立預(yù)防VAP風(fēng)險管理小組，明確使用呼吸機患者發(fā)生VAP的風(fēng)險點，并對風(fēng)險點進行分級，對高風(fēng)險點采取應(yīng)對措施，降低VAP風(fēng)險，并對措施實施情況進行監(jiān)督與評價。

1.4風(fēng)險評估

1.4.1風(fēng)險識別風(fēng)險管理小組專家根據(jù)《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》、《呼吸機臨床應(yīng)用》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》以及查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，從建筑布局、人員管理、環(huán)境設(shè)備、消毒隔離措施4個方面，進行VAP風(fēng)險識別和篩選，共篩選出風(fēng)險點26個。

1.4.2風(fēng)險分析組織相關(guān)專家遵循風(fēng)險評估技術(shù)的失效模式效果分析(FMEA)，對VAP相關(guān)風(fēng)險點進行半定量分析。

1.4.2.1FMEA3個因素的量化 FMEA由3個因素組成：風(fēng)險的嚴重性(S)、風(fēng)險發(fā)生的可能性(P)、風(fēng)險的可測性(D)。參考已知的數(shù)據(jù)、以往的歷史數(shù)據(jù)、有關(guān)機構(gòu)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)、專家評價等，對風(fēng)險點發(fā)生的嚴重性、可能性、可測性，按照風(fēng)險分析量化表進行賦值。具體等級及賦值見表1。

表1　VAP風(fēng)險發(fā)生的嚴重性、可能性、可測性量化表

1.4.2.2風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)(RPN)計算RPN計算公式：RPN=嚴重性(S)×可能性(P)×可測性(D)。

1.4.3風(fēng)險水平評價RPN越大，風(fēng)險越大。根據(jù)RPN值的范圍判定為：風(fēng)險水平為高、中、低。RPN≥18風(fēng)險水平評定為高，9≤RPN<18評定為中，RPN<9評定為低。

1.5風(fēng)險應(yīng)對措施根據(jù)VAP風(fēng)險評價，優(yōu)先解決高風(fēng)險水平的VAP風(fēng)險因素，重點抓住與VAP發(fā)生相關(guān)的關(guān)鍵流程、關(guān)鍵事件，采取改變風(fēng)險的措施。定期監(jiān)督和檢查，跟進措施落實情況。實施風(fēng)險應(yīng)對措施后，依據(jù)風(fēng)險準則，重新評估新的風(fēng)險水平是否可以承受，從而確定是否需要進一步采取應(yīng)對措施。

2結(jié)果

2.1基本資料風(fēng)險管理實施前組(2013年1—10月)共觀察132例患者，其中男性80例，女性52例，年齡(56.15±6.75)歲，住院時間(9.51±1.24)d；實施后組(2014年1—10月)共觀察128例患者，其中男性73例，女性55例，年齡(54.58±5.26)歲，住院時間(9.22±1.35)d。兩組患者年齡、性別、住院時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性。

2.2VAP風(fēng)險評估風(fēng)險管理實施前，26個風(fēng)險因素中4個為風(fēng)險水平高的因素，分別為凈化設(shè)備維護管理不到位(RPN值為27)，通風(fēng)、溫度、濕度不達標(RPN值為18)，終末消毒未落實、床單位消毒設(shè)施失效(RPN值為18)，未選用帶聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管(RPN值為18)。實施風(fēng)險管理后上述4個風(fēng)險因素的風(fēng)險水平均由高變?yōu)榈突蛑?。而口腔護理液選用不當(dāng)由實施前的低風(fēng)險改變?yōu)閷嵤┖蟮母唢L(fēng)險。見表2。

2.3VAP發(fā)病率比較實施風(fēng)險管理前呼吸機使用率為33.65%，VAP發(fā)病率為25.30‰；實施后呼吸機使用率為36.55%，VAP發(fā)病率為12.15‰。見表3。

表2　實施風(fēng)險管理前后VAP風(fēng)險評估

表3　實施風(fēng)險管理前后VAP發(fā)病率比較

3討論

風(fēng)險評估旨在為有效的風(fēng)險應(yīng)對提供基于證據(jù)的信息和分析。其主要作用包括：認識風(fēng)險及其對目標的潛在影響；為決策者提供相關(guān)信息，以利于風(fēng)險應(yīng)對策略的正確選擇；滿足監(jiān)管要求等[1]。通過對使用呼吸機患者發(fā)生VAP的風(fēng)險進行評估發(fā)現(xiàn)，凈化設(shè)備管理不到位，通風(fēng)、溫度、濕度不達標，終末消毒落實不到位，長時間使用呼吸機患者未使用聲門下分泌物吸引導(dǎo)管是發(fā)生VAP的高風(fēng)險因素。

風(fēng)險應(yīng)對指在完成風(fēng)險評估之后，選擇并執(zhí)行一種或多種改變風(fēng)險的措施，包括改變風(fēng)險事件發(fā)生的可能性和/或后果[1]。本研究針對VAP醫(yī)院感染控制薄弱環(huán)節(jié)采取的主要措施有：更換ICU凈化設(shè)備的高效、中效、初效過濾器，并設(shè)專人進行維護管理，遵循設(shè)備的使用說明進行保養(yǎng)與維護，制定運行手冊；聯(lián)系有關(guān)部門對控制ICU的濕度與溫度的設(shè)備進行檢測，使其處于達標狀態(tài)；購進床單位消毒機，對每一例出院或者轉(zhuǎn)出患者的床單位進行終末消毒；采用一次性消毒濕紙巾對床單位物體表面進行擦拭，減少交叉污染的機會；使用呼吸機≥48 h的患者可連續(xù)吸引積存于聲門下氣囊上方分泌物。楊小妹等[5]將機械通氣≥48 h的患者隨機分為實驗組和觀察組，實驗組采用聲門下分泌物持續(xù)吸引，VAP發(fā)病率從33.3%下降至7.1%。

風(fēng)險評估過程強調(diào)環(huán)境因素和其他因素，這些因素可能會隨時間變化使風(fēng)險評估改變或失效，實施風(fēng)險應(yīng)對措施后應(yīng)結(jié)合新的知識與經(jīng)驗進行總結(jié)，以便持續(xù)改進，同時再次評估有否出現(xiàn)新的風(fēng)險[1]。本組結(jié)果顯示，風(fēng)險管理實施后口腔護理液選用不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險水平高于實施前。風(fēng)險管理實施前使用呼吸機患者均采用洗必泰口腔護理，保持口腔清潔；風(fēng)險管理實施后改為使用生理鹽水進行口腔護理，需進一步調(diào)查原因，進入下一個風(fēng)險管理遞進的循環(huán)過程。洗必泰又名氯已定，具有廣譜抑菌、殺

菌作用，是一種較好的殺菌消毒劑。藥理研究證實，洗必泰對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌均具有較強的抗菌效果，對口腔黏膜具有特異性作用，不易被腸道黏膜吸收，臨床應(yīng)用效果良好[6]。研究[7]報道，全麻患者使用洗必泰漱口液發(fā)生下呼吸道感染發(fā)病率為8.51%，使用生理鹽水漱口液為23.40%。

實施風(fēng)險管理前VAP發(fā)病率為25.30‰，實施風(fēng)險管理后為12.15‰，低于報道的VAP發(fā)病率26.93‰[8],說明應(yīng)用風(fēng)險管理，有助于降低VAP的發(fā)病率。

[參 考 文 獻]

[1]中國國家標準化管理委員會.GB/T 27921-2011風(fēng)險管理 風(fēng)險評估技術(shù)[S].北京, 2011.

[2]Ruffell A, Adameova L. Ventilator-associated pneumonia: prevention is better than cure[J]. Nurs Crit Care, 2008, 13(1):44-53.

[3]Davis KA. Ventilator-associated pneumonia: a review[J].J Intensive Care Med, 2006, 2l(4):211-226.

[4]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南[S].北京, 2013.

[5]楊小妹, 席淑華, 岳立萍.氣囊上滯留物間歇吸引降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)病率[J].解放軍護理雜志, 2008, 25(2A):13-14, 27.

[6]朱興年, 王震.復(fù)方洗必泰漱口液的制備及質(zhì)量控制[J].天津藥學(xué), 2009, 21(3):5-7.

[7]牛瑞麗, 龔仁國, 朱祥萍.洗必泰漱口液對全麻患者呼吸道感染的干預(yù)研究[J].中國感染控制雜志, 2015, 14(2):105-107.

[8]薛菊蘭, 蔡新宇, 王向榮.多中心ICU獲得性下呼吸道感染監(jiān)測報告[J].中國感染控制雜志, 2015, 14(2):77-80.

(本文編輯：陳玉華)

[中圖分類號]R563.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-9638(2016)03-0207-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.03.018

[作者簡介]吳云雁(1982-)，女(漢族)，廣東省梅州市人，主管護師，主要從事醫(yī)院感染監(jiān)測與控制研究。[通信作者]吳云雁E-mail:358324187@qq.com

[收稿日期]2015-06-18