石義容，董新秀，胡　慧

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老年輕度認知損害系統(tǒng)文獻分析及認知康復理論模型的構(gòu)建

石義容，董新秀，胡慧

摘要：[目的]通過系統(tǒng)文獻分析，建立老年輕度認知損害(MCI)認知康復的理論模型，評價認知康復干預的效果。[方法]檢索PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫2004年—2014年正式發(fā)表的MCI相關文獻，利用Note Express軟件和Excel建立數(shù)據(jù)庫對文獻內(nèi)容進行分析，確立MCI認知康復的理論模型。根據(jù)納入和排除標準，最后對21篇文獻進行認知康復干預效果分析。[結(jié)果]基于設計的理論認知康復理論模型分析文獻得知，文獻在研究設計、認知康復干預方式、測量干預前后認知改變的工具方面各異；大量的證據(jù)表明，認知康復可以改變MCI病人個人目標行為，提高其客觀認知功能，但具體提高客觀認知功能的哪些反面，不同的文獻說法不一；其他重要的評估方面(日常生活功能、生活質(zhì)量、神經(jīng)癥狀嚴重程度)很少評估研究；很少有文獻評估認知康復的長期效果和認知康復對MCI向AD轉(zhuǎn)化率的影響。[結(jié)論]MCI的認知康復干預效果不確定，大樣本的隨機對照試驗、MCI認知康復的長期效果分析、認知康復具體機制分析等是證明認知康復干預有效的必要保障。

關鍵詞：輕度認知損害；認知康復；認知訓練；系統(tǒng)綜述；癡呆

Systematic literature analysis of mild cognitive impairment and construction of cognitive rehabilitation theoretical model in elderly

Shi Yirong,Dong Xinxiu,Hu Hui

(College of Nursing,Hubei University of Chinese Medicine,Hubei 435200 China)

AbstractObjective:In order to establish the theoretical model of cognitive rehabilitation on mild cognitive impairment(MCI) in elderly and evaluate the effect of cognitive rehabilitation intervention.Methods:It retrieved the MCI related literatures officially publicated in Pub Med,CNKI,Wanfang database,Chinese biomedical literature database from 2004 to 2014.Express Note software and Excel were used to establish a database to analyze the content of the literature,and to establish the theoretical model of MCI cognitive rehabilitation.According to the inclusion and exclusion criteria,finally,21 literatures were analyzed on the intervention effect of cognitive rehabilitation.Results:The systematic literature analysis based on the theoretical model of cognitive rehabilitation showed that the literatures were different in aspects of the research design,styles of cognitive rehabilitation intervention and measurement tools of cognitive change before and after intervention.A large amount of evidences indicated that cognitive rehabilitation could change the behavior of MCI patients’ individual goals and improve their objective cognitive function.But the opposite aspects of the objective cognitive function were improved,different literatures were different.Other important aspects of assessment(daily life function,quality of life,severity of neurological symptoms)were rarely evaluated.There were fewer literatures for assessing the long-term effect of cognitive rehabilitation and the effect of cognitive rehabilitation on the conversion of MCI to AD.Conclusion:The intervention effect of cognitive rehabilitation for MCI was uncertain. They including large sample randomized controlled trials,the long-term effect analysis of MCI cognitive rehabilitation,and the analysis of the specific mechanisms of cognitive rehabilitation were proved to be an effective and necessary guarantee for cognitive rehabilitation intervention.

Key wordsmild cognitive impairment,MCI;cognitive rehabilitation;cognitive training;systematic review;dementia

老年輕度認知損害(mild cognitive impairment,MCI)是用來描述一個老年人認知障礙程度不足以診斷為癡呆，是正常衰老和癡呆之間的中間階段和各種神經(jīng)退行性疾病引起癡呆癥的前驅(qū)期，包括阿爾茨海默病(AD)、額顳癡呆、路易體癡呆、血管性癡呆等[1]。目前循證醫(yī)學證據(jù)顯示，MCI尚無有效的藥物治療，尤其是在長期療效方面。因此，MCI的非藥物干預研究受到越來越多研究者的重視，特別是認知康復干預(cognitive rehabilitation therapies，CRTs)。CRTs被定義為一種系統(tǒng)的、專門設計的、用于提高個人的認知能力，幫助其彌補認知能力受損的不足，或使個體適應認知能力受損的情況的認知行為療法，主要包括生活方式干預、心理治療、認知訓練等一系列可以提高個人認知能力的方法。本研究通過系統(tǒng)文獻分析，建立MCI的認知康復干預理論模型，評估CRTs的效果，為進一步指導臨床應用提供依據(jù)。

1MCI認知康復理論模型的構(gòu)建

1.1研究設計本研究為文獻分析研究，主要是評價MCI的認知康復干預的效果。先建立全面的文獻檢索方法，然后系統(tǒng)分析文獻內(nèi)容，建立MCI的認知康復理論模型。再以此模型為研究工具，重點對21篇文獻內(nèi)容具體分析，評估MCI的認知康復干預的效果。

1.2研究方法

1.2.1文獻檢索在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫以“(輕度認知障礙or MCI or輕度認知下降)and(認知康復or認知干預or認知訓練or認知刺激or注意力康復or注意力訓練or信息處理訓練or記憶力恢復or記憶力訓練or記憶力干預)”為檢索式；在Pub Med以“(mild cognitive disorder OR MCI OR mild cognitive decline) AND (cognitive rehabilitation OR cognitive intervention OR cognitive training OR cognitive stimulation OR attention rehabilitation OR attention training OR information process training OR memory rehabilitation OR memory intervention OR memory training)”為檢索式，對2004年—2014年正式發(fā)表的MCI相關文獻進行檢索，利用Note Express2.2.0.674版本軟件和Excel建立數(shù)據(jù)庫對文獻內(nèi)容進行統(tǒng)計分析。

1.2.2研究工具——MCI的認知康復理論模型MCI的康復理論模型可以提供一個概念性的框架，它不但可以指導臨床試驗選擇適當?shù)恼J知康復干預，評估效果，還可以引導臨床開發(fā)新的認知康復方法。通過系統(tǒng)文獻分析，確立了MCI的理論認知康復模型。在這個模型當中，MCI被視為介于正常衰老和AD之間的一種中間過渡狀態(tài)。MCI和癡呆的發(fā)生是多因子相互作用的結(jié)果，在這些因子當中，有保護因子和危險因子，危險因子使MCI的患病風險增加，而保護因子則降低其患病風險。這些因素的累計和互動影響著大腦的功能，當出現(xiàn)相關癥狀時，診斷為MCI。這些癥狀主要概括為3個方面：①輕度認知損害(通過客觀的神經(jīng)心理測試來衡量或自我報告等)；②輕度功能障礙但不影響病人獨立生活(主要為日常生活能力和生活質(zhì)量)；③相關的神經(jīng)癥狀，如抑郁、焦慮、疲勞、和睡眠困難(評估措施為神經(jīng)癥狀的嚴重程度)。通過系統(tǒng)文獻分析，盡管每個研究中認知康復干預的內(nèi)容和方法都不同，但最終的目標都是兩個方面：①癥狀管理，減輕MCI的癥狀；②預防癡呆，延緩或者阻止MCI向癡呆轉(zhuǎn)化。每個研究中的認知康復的措施都不外乎以下4種認知康復干預的一種或者它們的任意組合：①恢復認知干預，干預最直接的目標就是癥狀中的輕度認知障礙，旨在提高或者鞏固病人的認知功能，主要通過神經(jīng)可塑性機制來實現(xiàn)，常見的恢復認知訓練就是利用結(jié)構(gòu)化和反復實踐的特定認知任務(也可以由計算機設定的特定訓練方法)來改進病人特定領域的認知功能(無錯性學習法、間隔提取技術(shù)、現(xiàn)實導向訓練、懷舊療法、取消提示技術(shù)、語義導航技術(shù)等[2-3])。②補償認知干預，干預最直接的目標就是輕度功能障礙，教會病人各種生活技能和策略，補償由于認知障礙導致的生活功能障礙所帶來的影響，補償策略分為內(nèi)部策略(使用視覺想象、軌道記憶法、思維導圖、分類及組塊策略分類等來彌補記憶困難，利用結(jié)構(gòu)化的解決問題、規(guī)劃方法來彌補執(zhí)行功能障礙[4-5]等)和外部策略(利用定時器、記事本、各種標記、導航設備、地圖、記憶輔助器、記憶標志、智能手機等[6-7])。③生活方式干預，干預最直接的目標就是MCI的各種危險因子和保護因子，旨在干預病人的生活方式，使其糾正與MCI相關的危險因素(比如吸煙、酗酒、不愛運動等)，倡導積極和保護性因素(低鹽低脂飲食、多運動、戒煙、戒酒等)。生活方式干預主要包括規(guī)律的體育鍛煉、健康的飲食(如地中海飲食)、經(jīng)常參加各種認知刺激的活動、穴位按摩、生活方式健康講座等[8-9]，不包括僅僅只限于對MCI病人的基本的心理健康教育(MCI的定義、病因、癥狀或者管理特定的膳食藥物等，如高維生素、葉酸飲食等)。④心理治療干預，干預最直接的目標就是病人的精神癥狀，不同于生活方式干預，它結(jié)合傳統(tǒng)的心理治療技術(shù)來解決MCI病人的精神癥狀，包括放松療法、正念療法、壓力管理、元認知技術(shù)、自信技術(shù)等。所以，在創(chuàng)建的理論康復模型中，根據(jù)MCI的臨床癥狀及病人的個人生活行為確立了這4種認知康復的干預措施。當然，如果這幾種方法都有，就稱其為綜合干預方法。其實，這4種方法不是完全分開的，它們也有疊加?；謴驼J知干預與補償認知干預相比，主要是針對病人的特定的認知領域(記憶、注意力、執(zhí)行功能等)，通過完成精心設計的、可重復的認知任務的方式來加強神經(jīng)通路，改善其認知功能，而補償認知訓練通過教會病人一系列補償策略(外部策略和內(nèi)部策略)，然后實踐于生活中，如使用計劃表，完成重要的家庭和工作任務等。病人可能會在完成恢復認知干預過程中使用補償策略。此外，雖然補償認知訓練專注于應用程序化的策略來提高日常運作，使用這些技能還可以提高個人的客觀認知能力(如某些學習測試、分類列表等)。同樣，盡管生活方式干預旨在增加或減少生活方式行為的頻率，而某些心理治療策略可以用來實現(xiàn)這一目標(如動機面談、健康教育等)。同時，盡管心理治療干預措施大多使用傳統(tǒng)的心理治療技術(shù)來治療個人的神經(jīng)精神癥狀，而生活方式干預同樣可以減少神經(jīng)癥狀，如運動可以緩解負性情緒。

理論模型中，區(qū)分了5種認知康復方法(恢復認知干預、補償認知干預、生活方式干預、精神心理干預、綜合康復干預)。因為恢復認知干預和補償認知干預可以針對單個或多個認知領域，因此，我們會區(qū)分單一領域和多領域CRTs。MCI認知康復理論模型如圖1所示。

圖1　MCI認知康復理論模型

2研究對象

2.1納入標準①研究主要評估MCI的CRTs干預的效果；②研究對象符合田金洲等專家組成的MCI聯(lián)合攻關組提出的最新臨床診斷標準[10]或者歐洲Petersen MCI診斷標準[11]、美國《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》MCI診斷標準[12]等；③研究是隨機對照試驗，有具體隨機分組的方法(隨機數(shù)字表法、信封法等)；④研究對象至少包括1個MCI的試驗組，研究采用適當?shù)慕y(tǒng)計學方法進行分析比較處理前后實驗組的變化(如t檢驗、方差分析、χ2檢驗等)；⑤樣本大小為≥5/組，樣本來自社區(qū)(排除醫(yī)院環(huán)境下，其他干預方式的干擾)；⑥處理前后的評價指標明確，客觀認知能力主要用神經(jīng)心理測試，主觀認知能力主要用自我報告或者其他方式評估，日常生活能力用ADL量表、生活質(zhì)量用QOL量表等。

2.2排除標準①研究主要關注神經(jīng)影像學或生化結(jié)果的文獻；②由其他疾病，如腦卒中等引起的認知障礙的文獻。

2.3樣本量根據(jù)納入標準和排除標準，最終入選中文文獻10篇、英文文獻11篇，共21篇文獻。

2.4研究目的本研究的主要目的是分析老年輕度認知障礙認知康復的效果，與其他治療方式相比，CRTs旨在提高病人的日常生活能力和生活質(zhì)量，而不是治療疾病。因此，將會從以下3個方面評估CRTs的效果：①評估短期(< 1個月)或者長期(≥1個月)CRTs在客觀認知能力方面的影響，重點關注病人的信息處理、記憶功能、執(zhí)行功能、注意力、語言功能等；②評估CRTs在主觀認知能力、日常生活功能、生活質(zhì)量、神經(jīng)癥狀的嚴重程度等方面的影響；③評估CRTs是否會降低MCI向AD的轉(zhuǎn)化率。

3結(jié)果

3.1干預措施分布情況(見表1)

表1　干預措施分布情況(n=21)

3.2具體內(nèi)容分析情況(見表2)

表2　文獻具體內(nèi)容分析情況

4討論

隨機對照試驗結(jié)果顯示，MCI的CRTs功效是不確定的?？赡苁且驗閷τ贛CI的認知康復干預的研究還在探索階段，研究中存在共同設計的局限性(如樣本量小，結(jié)果沒有評估干預對精神心理的影響，沒有用到最優(yōu)統(tǒng)計分析，沒有分析干預的長期效果等)。雖然大樣本的隨機對照試驗是證明CRTs有效的必要保障，但是分析以上的隨機對照試驗可以得出以下結(jié)論：有2個研究運用補償認知干預和知識教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MCI病人表現(xiàn)出極強的學習潛能和認知可塑性，且CRTs可以有效地改變MCI病人的目標行為和信仰，進一步改變病人的生活習慣，使其適應目前的認知狀態(tài)。20篇隨機對照試驗都表明，CRTs可以顯著改善病人至少一個方面的客觀認知功能，同時證明CRTs是MCI干預中最有前途的非藥物干預措施。7篇生活方式干預中，有2篇證實CRTs可以改善病人的執(zhí)行功能，有2篇證實可以改善病人的注意力，4篇證實可以提高病人的記憶功能。2篇單領域恢復認知干預研究里，1篇證實恢復認知干預可以改善病人的注意力和記憶，1篇則表明恢復性認知訓練可以改善病人的多個領域的認知功能。因此，大量的證據(jù)表明，CRTs可以提高病人的客觀認知功能，但具體影響哪些特定的認知領域，每個研究說法不一。其他重要的評估方面(日常生活功能、生活質(zhì)量、神經(jīng)癥狀嚴重程度)很少評估，需要進一步探索分析。4個研究有3個研究證實病人的主觀認知功能通過干預后沒有明顯改善。盡管病人的主觀認知功能評估在今后的試驗中值得進一步關注，但相比客觀認知功能而言，目前的結(jié)果表明主觀認知功能的評估不是最敏感的，所以在以后的研究中，需要把客觀認知功能和主觀認知功能綜合起來評估，這樣才會使評估更加全面。在評估主觀認知功能方面形成一套權(quán)威、系統(tǒng)的自評量表，也是將來研究者共同努力的方向。相反，10個研究中有9個研究表明CRTs可以提高病人的日常生活能力，這說明病人能夠更好地感知執(zhí)行日常生活任務的能力變化，所以在以后的臨床研究中，提倡用自我報告、自評問卷的形式來評估病人的日常生活能力。只有2個研究用生活質(zhì)量量表評估CRTs對病人生活質(zhì)量的影響，1篇文獻證實可以提高病人的生活質(zhì)量，1篇則發(fā)現(xiàn)對照組與實驗組差異無統(tǒng)計學意義。2篇文獻評估了干預前后病人的精神癥狀的嚴重程度的變化，1篇沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異，1篇證實CRTs可以改善病人的負性情緒，但沒有進行具體分析，所以還不能確定CRTs可以改善病人的精神癥狀的嚴重程度。有1篇文獻考察了CRTs的長期效果，發(fā)現(xiàn)日常生活功能的改善效果一直持續(xù)到干預后6個月。3篇文獻評估了CRTs對MCI向AD轉(zhuǎn)化率的影響，有2篇發(fā)現(xiàn)可以延緩MCI向AD 的進程，但具體依據(jù)主要是CRTs可以改善病人的認知功能，沒有具體分析CRTs對轉(zhuǎn)化率的影響，所以缺乏說服力。有1篇則進行了影像學的具體分析，但沒有發(fā)現(xiàn)顯著意義。經(jīng)過系統(tǒng)的文獻分析得知，文獻在干預設計和選擇的結(jié)果變量方面各異，沒有明確的認知康復干預模式來指導未來的臨床研究。本研究提出一個理論認知康復模型，該模型的主要干預目標包括認知障礙、功能障礙、神經(jīng)癥狀和可以修正的相關風險和保護因素?；诖四Ｐ?，設計一個良好的臨床試驗必須包括評估病人的認知能力、日常生活能力和神經(jīng)癥狀嚴重程度，更重要的是要評估干預措施是否降低癡呆的發(fā)生或使病人轉(zhuǎn)向正常的認知功能，只有這樣才能肯定此干預措施是可以預防癡呆的發(fā)生還是可以治療MCI。類似于研究其他慢性或進行性疾病，MCI向AD的轉(zhuǎn)化過程是漫長的，因此在這漫長的過程中，除了需要評估病人的日常生活能力和認知功能，還要評估干預對病人生命質(zhì)量的影響。鑒于MCI潛在的進步性，認知障礙可能最終影響一個人的生活能力大部分或者完全消失，客觀的問卷量表調(diào)查可能缺乏洞察力，所以評估病人的認知功能是要把評估病人的客觀認知功能和主觀認知功能相結(jié)合。同時，研究應該評估長期干預效果，包括評估個人通過長期干預后各方面的變化，以及CRTs干預后的持續(xù)效果，這樣有助于決定CRTs干預的頻率和強度。

本研究的認知康復理論模型還定義了特定的認知康復方法——恢復認知干預、補償認知干預、生活方式干預和心理治療干預。基于此理論模型，可以精心設計研究干預，把握CRTs的整體功效，進一步探討認知康復干預具體機制的同時在此模型的基礎上，未來的研究還可以評估CRTs干預程度對MCI病人的影響，因為現(xiàn)在的文獻研究，在CRTs干預時間、頻率、強度等方面都獨樹一幟，沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范，以至于在各研究之間作比較變得難以實行。

總之，MCI的認知康復干預效果目前還不確定，基于我們設計的認知康復干預模式，大樣本的隨機對照試驗、MCI認知康復的長期效果分析、認知康復具體機制分析、認知康復干預的強度和頻率的統(tǒng)一規(guī)定是證明認知康復有效的必要保障。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-04-24；修回日期：2016-03-15)

中圖分類號：R473.59

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.017

文章編號：1009-6493(2016)04B-1340-06

作者簡介石義容，護士，碩士研究生在讀，單位：435200，湖北中醫(yī)藥大學護理學院；董新秀、胡慧(通訊作者)單位：435200，湖北中醫(yī)藥大學護理學院。

基金項目2014年國家自然科學基金資助項目，編號：81473747。