林濤　林芃

福州兒童醫(yī)院小兒外科　福州　350004

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尿道下裂術后尿瘺危險因素邏輯回歸分析

林濤林芃

福州兒童醫(yī)院小兒外科福州350004

【摘要】目的通過回顧性分析126例尿道下裂術后發(fā)生尿瘺患兒的相關危險因素，總結尿道下裂術后出現(xiàn)尿瘺的主要危險因素。為防范尿瘺，降低術后尿瘺發(fā)生率提出可行的治療及預防措施。方法收集2011-07—2014-01間行I期尿道成形術的126例尿道下裂患兒的臨床資料。以出院當日排尿出現(xiàn)尿瘺及術后1個月返院復診發(fā)現(xiàn)尿瘺為診斷依據(jù)。對可能形成尿瘺的相關危險因素進行多元回歸分析。結果126例患兒中發(fā)生尿瘺28例(22.22%)。單因素卡方檢驗顯示存在切口感染(P<0.05)、手術方式(P<0.05)、尿道下裂分度(P<0.05)與術后尿瘺發(fā)生有關。logistic回歸分析顯示尿道下裂分度高(OR=23.04,P<0.05)、存在切口感染(OR=85.9，P<0.05)為尿道下裂術后出現(xiàn)尿瘺的獨立危險因素。結論尿道成形術后尿瘺的發(fā)生，與尿道下裂分度及有無切口感染呈正相關。

【關鍵詞】尿道下裂；尿瘺；危險因素

尿道下裂是小兒泌尿外科常見的先天性畸形。國外發(fā)病率約3.2/10 000，我國新生兒篩查報道發(fā)病率約3.0/10 000[1-2]。隨著社會、環(huán)境的改變，國內小兒尿道下裂的發(fā)病率已上升至6.6/10 000[3-4]。手術作為尿道下裂唯一治療方式，術后并發(fā)癥高發(fā)生率卻一直困擾著臨床醫(yī)生及患兒。其中尿瘺是尿道下裂術后最常見的并發(fā)癥，文獻報道[5]，尿瘺的發(fā)生率最高可達30%，即使是小兒泌尿外科熟練掌握各種術式的高年資醫(yī)師，術后尿瘺的發(fā)生率也在5%～10%。本文通過logistic回歸分析，找出術后尿瘺的相關風險因素。

1資料與方法

1.1一般資料收集2011-07—2014-01間福建省福州兒童醫(yī)院小兒外科住院進行I期尿道成形術患兒126例。年齡6個月~8歲。均明確性別為男童及明確診斷。術前以高錳酸鉀溶液坐浴。合并常見畸形者(腹股溝斜疝或隱睪等)，手術同期矯治完成。所有患兒術中均留置F6-F10雙腔氣囊導尿管為支架(留置時間為術后12~14 d)，使用6-0單喬可吸收線連續(xù)縫合尿道，形成新尿道。陰莖體及切口使用美皮貼包扎，外層彈力繃帶適當加壓包扎5~7 d。術后連續(xù)3 d應用止血藥物，至少連續(xù)應用7 d抗菌藥物。術后7 d、10 d打開包扎，并予稀碘伏沖洗陰莖體及切口。2歲以上的患兒，術后常規(guī)應用雌激素和止痛藥，防止陰莖勃起；常規(guī)應用開塞露，保持大便通暢，防止排便用力致切口出血或裂開。術后第14 天，拔除導尿管，觀察尿瘺情況。拔除導尿管第2 天出院，并囑家屬出院1個月后，必須門診復查，觀察有無遲發(fā)尿瘺。

1.2方法分析風險相關因素：有無滲尿、滲血、切口感染及尿道下裂分度情況和尿道成形術式。尿道下裂分度按照Barcat剔除的按陰莖下彎矯正后，尿道口的新位置將尿道下裂分為三型：I型(陰莖頭、冠狀溝型、陰莖體前型)；II型即中間型(陰莖體中間型)；III型即后型(陰莖體后型、陰莖陰囊型、陰囊型、會陰型)。 尿道下裂術式：(1)保留原有尿道板：MAGPI、Mathieu、Snodgrass；(2)帶血管蒂包皮瓣：Onlay、Duckett、Duckett+Duplay。

1.3統(tǒng)計分析應用SPSS13.0 數(shù)據(jù)軟件包進行統(tǒng)計學分析。本課題研究尿瘺形成的相關因素，即是篩選尿道成形術后尿瘺發(fā)生的危險因素，自變量5個危險因素中有1個為等級資料，3個為二分類變量，1個為多分類變量，無計量資料。因變量尿瘺為二分類變量，符合成組設計且因變量為二分類的資料，故應用非條件Logistic回歸多因素分析方法，但我們先以單因素分析χ2檢驗結果作為參考。

2結果

2.1單因素分析尿瘺因素126例患兒術后發(fā)生早期尿瘺(拔除尿管至出院前)25例，其中小尿瘺4例，切口崩開2例，切口感染5例，普通尿瘺14例。3例患兒出院后出現(xiàn)尿瘺。單因素卡方檢驗分析顯示存在切口感染(P<0.05)、手術方式(P<0.05)、尿道下裂分度(P<0.05)與術后尿瘺的發(fā)生有關，見表1。

2.2邏輯回歸分析術后尿瘺獨立危險因素將單因素卡方檢驗有統(tǒng)計學差異的因素帶入邏輯回歸方程，計算術后尿瘺獨立危險因素，結果顯示尿道下裂分度高(OR=23.04,P<0.05)、存在切口感染(OR=85.9，P<0.05)為尿道下裂術后出現(xiàn)尿瘺的獨立危險因素，見表2。

表1　單因素分析術后尿瘺相關因素

表2　多因素非條件邏輯回歸分析結果

3討論

尿道下裂術后尿瘺是常見并發(fā)癥，可發(fā)生成形尿道任何部位，以冠狀溝與吻合口處最多見。瘺口大小不一，較大瘺口在創(chuàng)面拆線前或拆線時即可被發(fā)現(xiàn)。小瘺口，需患兒自行排尿后才可發(fā)現(xiàn)。發(fā)生尿瘺的潛在因素眾多，包括新尿道血供不良、尿道遠端梗阻、新尿道周圍積血或存在較多不健康組織、覆蓋新尿道皮下組織薄弱或覆蓋皮瓣血供不良、新尿道與皮膚縫線重疊、尿轉流不充分、新尿道分泌物引流不暢及術后感染等[6]。

結合我科既往經驗來看，尿道下裂分度與術后切口感染是尿瘺高危因素。其中尿道下裂程度越重，尿瘺幾率高。結合我科得出數(shù)據(jù)Ⅰ° 13.04%,Ⅱ° 36.99%，Ⅲ° 39.13%，Ⅳ° 57.14%逐級遞增發(fā)生率來看，符合這一結論。因此，針對尿道下裂分度，結合患兒尿道板、包皮情況，選擇恰當?shù)男g式成為預防尿瘺的關鍵因素。 目前對各種術式普遍達成共識：MAPGI 術廣泛應用于陰莖頭型與冠狀溝型尿道下裂。 Mathieu 術主要應用于冠狀溝型與陰莖前1/3無陰莖下彎型尿道下裂。Duckett 術主要用于治療有陰莖下彎的尿道下裂。Snodgrass 術是近年來流行的一種手術方式，最早應用于尿道開口位于陰莖遠端且無陰莖下彎的患兒,現(xiàn)逐漸擴展至陰莖體近端和陰莖陰囊交界型尿道下裂以及以前手術失敗的患者[7]。尿道成形術作為極其精細的手術，不僅有整形外科的理念整合，同時也應用了顯微外科的解剖技術。因此穩(wěn)定的手術團隊及操作者，對手術的影響也是巨大的。

感染作為外科手術術后常見并發(fā)癥，若發(fā)生于尿道下裂患兒，則是有著極高的尿瘺發(fā)生率。本組4例術后切口感染的患兒，全部發(fā)生尿瘺，且多有切口崩裂的表現(xiàn)，感染應作為預防尿瘺的主要重點。李守林等對術后尿道分泌物進行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)術后24 h即可出現(xiàn)分泌物培養(yǎng)陽性，以大腸埃希菌與金黃色葡萄球菌為主。而隨著術后時間的不同，分泌物培養(yǎng)的菌譜也發(fā)生了變化。術后72 h則以金黃色葡萄球菌與綠膿桿菌為主，且術后24 h與72 h分泌物培養(yǎng)存在顯著差異。因此術后靜脈應用抗生素、外敷料選擇及外陰護理都成為可能影響尿瘺的因素。我科的經驗是，術后依據(jù)成形尿道長度，常規(guī)靜脈應用抗生素5～7 d。術后第3天打開外敷料，并以稀釋碘伏沖洗陰莖體及吻合口，重新加壓包扎陰莖。術后第5天再次更換外敷料，術后第7天徹底開放外敷料，并予外陰部護理。

尿道下裂術后并發(fā)癥眾多，影響并發(fā)癥的形成原因也復雜。不僅要求術者有著高超的手術技巧、豐富的臨床經驗，穩(wěn)定的手術團隊也深刻的影響術后效果。同時圍術期的護理也顯得尤為重要。因此，未來的尿道下裂手術矯治，必然朝向集中于一處醫(yī)療中心完成手術的方向發(fā)展[8-9]。

4參考文獻

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(收稿2015-10-12)

【中圖分類號】R695

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)01-0010-03

基金項目：福建省福州市衛(wèi)生系統(tǒng)科技計劃項目資助(編號：2014-S-W32)