——基于某三級(jí)甲等醫(yī)院的調(diào)查與經(jīng)驗(yàn)

熊晶晶1，董亦亦2，張澤洪1，葉　夏1

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江溫州　325035；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州　310012)

?

CQI在護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀與影響因素分析

——基于某三級(jí)甲等醫(yī)院的調(diào)查與經(jīng)驗(yàn)

熊晶晶1，董亦亦2，張澤洪1，葉夏1

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江溫州325035；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州310012)

摘要：目的觀察持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法在護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及影響因素。方法按照簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法抽取某三級(jí)甲等醫(yī)院18個(gè)科室，向護(hù)理人員發(fā)放自行設(shè)計(jì)的推廣持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的現(xiàn)狀和影響持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法應(yīng)用的因素調(diào)查表180份，回收有效調(diào)查表94份。結(jié)果76.60%護(hù)理人員認(rèn)為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量改善有效果，67.02%對(duì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)整體感到非常滿意或滿意，認(rèn)可醫(yī)院文化、戰(zhàn)略、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組織結(jié)構(gòu)對(duì)該院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)執(zhí)行影響顯著，但技術(shù)因素作用有限。結(jié)論持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法確實(shí)有助于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，需要從醫(yī)院文化、醫(yī)院戰(zhàn)略、組織保障以及技術(shù)條件等多方面為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施創(chuàng)造有利條件。

關(guān)鍵詞：護(hù)理管理；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；質(zhì)量控制；影響因素

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.004

患者安全問題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織及眾多國(guó)家醫(yī)務(wù)界的高度關(guān)注，通常醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生來源是一系列疏忽所致，但護(hù)理人員扮演著最后“安全把關(guān)”的重要角色，護(hù)理質(zhì)量的高低直接關(guān)系到患者的生命與健康。為了適應(yīng)迅速變化的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境以及應(yīng)對(duì)來自患者和政府對(duì)更高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量要求的壓力，醫(yī)院管理者不斷尋求有效的質(zhì)量改進(jìn)方法。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)是在全面質(zhì)量管理(TQM)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的質(zhì)量管理理論[1]，且被視為一種針對(duì)流程、顧客導(dǎo)向、善用指標(biāo)、組織全面化且持續(xù)求變的質(zhì)量管理策略[2]。國(guó)內(nèi)外眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)踐顯示貫徹CQI理念能明顯提升患者及家屬的滿意度，改善護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者和社會(huì)的三滿意目標(biāo)。另一方面，盡管CQI理念得到廣泛應(yīng)用，但各家醫(yī)院對(duì)CQI都有自己的解讀和觀點(diǎn)，CQI方法在不同醫(yī)療組織實(shí)施的程度具有差異，改進(jìn)效果也不盡相同，這就需要為這種差異尋求原因。本文選取已經(jīng)在護(hù)理工作中開展CQI的某三級(jí)甲等醫(yī)院，進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，了解該院推廣CQI取得的成效，分析影響因素，為正準(zhǔn)備計(jì)劃或已經(jīng)實(shí)施CQI的醫(yī)院提供有價(jià)值的信息?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象杭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理人員。

1.2調(diào)查方法參考相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]，設(shè)計(jì)推廣CQI的現(xiàn)狀和影響CQI應(yīng)用的因素調(diào)查表(自填式調(diào)查表)，調(diào)查表第一部分為護(hù)理人員的一般資料；第二部分重點(diǎn)了解該院在護(hù)理工作中實(shí)施CQI的現(xiàn)狀，內(nèi)容見表1；第三部分引用CQI金字塔評(píng)價(jià)框架[5]，該框架由文化、技術(shù)、戰(zhàn)略和結(jié)構(gòu)4個(gè)維度組成，內(nèi)容見表2，問卷將從這4個(gè)方面評(píng)價(jià)醫(yī)院實(shí)施CQI的影響因素。調(diào)查按簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法抽取該院18個(gè)科室，包括8個(gè)大外科、7個(gè)大內(nèi)科、2個(gè)國(guó)際保健中心科室和1個(gè)危急重病房，每個(gè)科室均發(fā)放10份問卷。共發(fā)放調(diào)查問卷180份，回收102份，回收率為56.67%，其中有效問卷為94份，有效回收率為92.16%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用描述性分析。

2結(jié)果

2.1護(hù)理人員的一般資料本組94人，分別來自8個(gè)大外科42人、7個(gè)大內(nèi)科39人、2個(gè)國(guó)際保健中心科室10人和1個(gè)危急重病房3人；護(hù)齡：3年以下26人(27.66%)，3~5年36人(38.30%)，>5~10年14人(14.89%)，>10~15年11人(11.70%)，15年以上7人(7.45%)；行政職位：中高層管理者9人(9.57%)，基層管理者39人(41.49%)，普通員工46人(48.94%)；對(duì)醫(yī)院開展CQI整體非常滿意14人(14.89%)，滿意49人(52.13%)，一般25人(26.60%)，不滿意6人(6.38%)。

2.294名護(hù)理人員對(duì)該院CQI實(shí)施現(xiàn)狀的評(píng)價(jià)見表1。

表1　94名護(hù)理人員對(duì)該院CQI實(shí)施現(xiàn)狀的評(píng)價(jià)

表1(續(xù))

注：1)指朱蘭質(zhì)量改進(jìn)模式、自己醫(yī)院獨(dú)有模式等;2)趨勢(shì)圖、分層法等;3)醫(yī)院評(píng)審的需要，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)示范護(hù)理服務(wù)工程的要求等

2.394名護(hù)理人員對(duì)該院CQI影響因素的評(píng)價(jià)見表2。

表2　94名護(hù)理人員對(duì)該院CQI影響因素的評(píng)價(jià)

表2(續(xù))

3討論

3.1CQI在護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀分析

3.1.1護(hù)理人員參與CQI的時(shí)間較長(zhǎng)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院CQI項(xiàng)目跨度一般為半年到1年。由表1可以看出，該醫(yī)院護(hù)理人員參與CQI項(xiàng)目時(shí)長(zhǎng)在3年以上占89.36%，平均參與3~6個(gè)項(xiàng)目，與同行相比積累了相對(duì)豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)CQI有較為全面的認(rèn)識(shí)。

3.1.2推廣CQI采用的方法與工具多樣國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院推廣CQI最常見的方法為PDCA循環(huán)[8-9]，其次有文獻(xiàn)提及使用魚骨圖[10]。本次調(diào)查顯示，該醫(yī)院在推廣CQI的過程中采用的方法形式多樣，其中PDCA循環(huán)、QCC管理圈，5S管理和標(biāo)桿學(xué)習(xí)屬于使用比例最高的前4種方法；另外，發(fā)現(xiàn)因果圖、頭腦風(fēng)暴法、相關(guān)圖、排列圖等工具因?yàn)楹?jiǎn)單而且有效，護(hù)理人員使用的比例很高，其次控制圖、趨勢(shì)圖、分層法在部分CQI項(xiàng)目中得到較好的應(yīng)用。從中可以看出，該醫(yī)院對(duì)于推行CQI的方法與工具所持的態(tài)度是鼓勵(lì)各科室根據(jù)自身特點(diǎn)運(yùn)用適宜的質(zhì)量工具，也會(huì)將其中改善效果最好、推廣容易的經(jīng)典方法與工具在所有科室普及推廣，從而使得CQI的實(shí)施更能量體裁衣，彈性適應(yīng)不同科室的護(hù)理質(zhì)量要求。

3.1.3引入CQI的決策因素較多曾麗萍等[9]與宋曉英等[10]認(rèn)為，護(hù)理管理中引入CQI的主要決策因素為提高護(hù)理質(zhì)量與提升患者滿意度。本次調(diào)查顯示，該醫(yī)院引入CQI決策因素為“提升患者滿意度出發(fā)”“醫(yī)院經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略發(fā)展的需要”“護(hù)理質(zhì)量有待改善現(xiàn)狀”，被調(diào)查人員也提及該院高層管理者對(duì)于護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工作非常重視，由此可見，除了共同的決策因素質(zhì)量管理與患者滿意度以外，醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的需要也是該院導(dǎo)入CQI的決策動(dòng)力之一。

3.1.4開展CQI工作的效果較滿意楊良楓[7]認(rèn)為CQI的實(shí)施能提升護(hù)理質(zhì)量，增加護(hù)理人員自信心。表1顯示，該醫(yī)院超過半數(shù)的護(hù)理人員參與的CQI項(xiàng)目有持續(xù)性的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃且執(zhí)行情況良好，76.60%認(rèn)為CQI對(duì)護(hù)理質(zhì)量改善有效果，67.02%對(duì)CQI整體感到非常滿意或滿意，CQI理念得到大多數(shù)護(hù)理人員的認(rèn)可，與其他研究結(jié)果一致。

3.2影響CQI應(yīng)用的因素分析

3.2.1文化因素根據(jù)Quinn等[11]的研究，一個(gè)醫(yī)院的文化特性可以被分為4種類型：團(tuán)隊(duì)型、發(fā)展型、理智型和層級(jí)型。團(tuán)隊(duì)型文化強(qiáng)調(diào)對(duì)員工的授權(quán)及團(tuán)隊(duì)精神的建設(shè)；發(fā)展型文化的特點(diǎn)是變革與成長(zhǎng)，認(rèn)為創(chuàng)新思維和長(zhǎng)期策略是很重要的因素；理智型的組織主要強(qiáng)調(diào)計(jì)劃、生產(chǎn)力和效率；層級(jí)型文化則關(guān)注領(lǐng)導(dǎo)權(quán)威和機(jī)構(gòu)穩(wěn)定，且強(qiáng)調(diào)遵從機(jī)構(gòu)的指令、規(guī)章制度與條例。在通常情況下，每個(gè)組織都是由4種文化類型交錯(cuò)而成，只是重點(diǎn)程度不同[12]。由于團(tuán)隊(duì)型和發(fā)展型醫(yī)院文化的潛在特點(diǎn)與CQI的理念在很多方面非常接近，因此，具有更多團(tuán)隊(duì)型或發(fā)展型文化特征的醫(yī)院能更好推動(dòng)CQI的實(shí)施。美國(guó)、韓國(guó)等國(guó)家的實(shí)證研究曾較好地驗(yàn)證這一特點(diǎn)[13-14]。表2顯示，36.17%護(hù)理人員認(rèn)為該院的文化定位可以歸結(jié)為發(fā)展型，34.04%認(rèn)為接近于團(tuán)隊(duì)型，只有少數(shù)被調(diào)查者選擇理智型和層級(jí)型的文化定位，因此，可以認(rèn)為該院的文化定位屬于發(fā)展團(tuán)隊(duì)型文化，同時(shí)有89.36%認(rèn)同醫(yī)院文化定位對(duì)護(hù)理CQI能起到積極的推動(dòng)作用。

3.2.2戰(zhàn)略因素戰(zhàn)略因素表明一個(gè)組織全面的戰(zhàn)略指向和行為。根據(jù)研究，組織可以分為3種類別戰(zhàn)略：保守型、分析型和預(yù)見型，有學(xué)者對(duì)戰(zhàn)略類型和CQI實(shí)施之間的關(guān)系做出分析，認(rèn)為保守型的戰(zhàn)略傾向于維持現(xiàn)狀而不積極尋求改變，預(yù)見型戰(zhàn)略強(qiáng)調(diào)對(duì)環(huán)境變化做出快速的應(yīng)對(duì)，因此，采用預(yù)見型戰(zhàn)略的機(jī)構(gòu)比推行其他策略的機(jī)構(gòu)更有可能積極地實(shí)施CQI[14]。本次調(diào)查顯示，有78.72%護(hù)理人員認(rèn)同醫(yī)院戰(zhàn)略計(jì)劃對(duì)CQI有效實(shí)施能產(chǎn)生積極影響，該院非常重視醫(yī)院經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略的規(guī)劃，為適應(yīng)新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院提出更高的發(fā)展，推出日間手術(shù)、志愿者服務(wù)、床位協(xié)調(diào)中心、出院隨訪中心等一系列新的舉措；在護(hù)理質(zhì)量戰(zhàn)略方面，也不斷探索科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、國(guó)際化的發(fā)展軌道，基本屬于預(yù)見型戰(zhàn)略，在這點(diǎn)的結(jié)論上與美國(guó)的調(diào)查[13]結(jié)果相同。

3.2.3結(jié)構(gòu)因素結(jié)構(gòu)因素是指實(shí)施CQI具體工作所需的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。醫(yī)院內(nèi)部如果有一個(gè)具體的CQI實(shí)施部門負(fù)責(zé)CQI事務(wù)，比如協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、委員會(huì)、任務(wù)小組、工作團(tuán)隊(duì)等，那么CQI的實(shí)施會(huì)變得容易很多。本次調(diào)查涉及的杭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院在組織機(jī)構(gòu)中專門設(shè)立了實(shí)施CQI計(jì)劃的護(hù)理質(zhì)量安全管理分會(huì)，該分會(huì)隸屬于護(hù)理管理委員會(huì)，旗下又設(shè)立了諸如流程改進(jìn)小組、護(hù)理產(chǎn)品管理小組、病歷書寫質(zhì)控小組等7個(gè)質(zhì)量改進(jìn)小組，這些機(jī)構(gòu)的成立是有效推廣CQI計(jì)劃的組織基礎(chǔ)和結(jié)構(gòu)支持。本次調(diào)查CQI組織機(jī)構(gòu)體系對(duì)于CQI執(zhí)行的作用發(fā)現(xiàn)：51.06%護(hù)理人員表示非常認(rèn)同，32.98%表示認(rèn)同，只有3.19%的人認(rèn)為作用甚微或未產(chǎn)生作用。

3.2.4技術(shù)因素技術(shù)因素展現(xiàn)了員工使用CQI工具的能力。對(duì)技術(shù)因素來說，信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)施是其中最重要的一個(gè)方面。假如醫(yī)院擁有很強(qiáng)大的技術(shù)能力，會(huì)更加傾向于利用CQI去解決問題[14]。但本次調(diào)查結(jié)果，認(rèn)為信息技術(shù)和管理系統(tǒng)對(duì)CQI的推廣確實(shí)起到了積極作用的護(hù)理人員未超過本次調(diào)查的50%，可見技術(shù)因素對(duì)該院CQI實(shí)施產(chǎn)生作用的深度和廣度不如其他因素理想，未獲得被調(diào)查者的普遍認(rèn)可。而Lee等[14]通過回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)韓國(guó)醫(yī)院中技術(shù)因素對(duì)CQI的實(shí)施具有最大促進(jìn)作用，尤其是先進(jìn)的信息系統(tǒng)，成為CQI執(zhí)行最顯著的預(yù)測(cè)因子之一。追究其原因，一方面說明我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有信息化水平偏低，無法更好地助推醫(yī)院質(zhì)量管理水平，另一方面也說明依托信息化建設(shè)，醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)還留有很大的空間[15]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 范靜,曹月杰,吳瓊,等.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(12):111-113.

[2]楊漢泉.醫(yī)療品質(zhì)管理學(xué)[M].2版.臺(tái)灣:華杏出版社,2010:38-45.

[3] Kaplan HC,Brady PW,Dritz MC,et al.The Influence of context on quality improvement success in health care: asystematic review of the literature[J].Milbank Q,2010,88(4):500-559.

[4] 馮志仙,邵樂文,章梅云.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在壓瘡護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(6):592-594.

[5] O’Brien JL,Shortell SM,Hughes EF,et al.An integrative model for organization-wide quality improvement:lessons from the field[J].Qual Manag Health Care,1995,3(4):19-30.

[6] 李彥平,于航,張玉榮,等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在腸造口并發(fā)癥護(hù)理中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2015,37(13):2057-2059.

[7] 楊良楓.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在小兒留置針護(hù)理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(17):1912-1914.

[8] 史亞麗,李彥平,吳愛須,等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在胃癌根治術(shù)后病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2014,28(4):1199-1200.

[9] 曾麗萍.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2014,33(5):1247-1248.

[10] 宋曉英.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在經(jīng)右頸內(nèi)靜脈起搏脈沖引導(dǎo)臨時(shí)心臟起搏患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(3):267-270.

[11] Quinn RE,Kimberly JR.Paradox,planning,and perseverance:guidelines for managerial practice[M].Homewood, IL: Dow Jones Irwin,1984:55-65.

[12] Zu X,Robbins TL,Fredendall LD.Mapping the critical links between organizational culture and TQM/Six Sigma practices[J].Int J Prod Econ,2010,123(1):86-106.

[13] Shortell SM,O’Brien JL,Carman JM,et al.Assessing the impact of continuous quality improvement/total quality management:concept versus implementation[J].Health Serv Res,1995,30(2):377-401.

[14] Lee S,Choi KS,Kang HY,et al.Assessing the factors influencing continuous quality improvement implementation: experience in Korean hospitals[J].Int J Qual Health care,2002,14(5):383-391.

[15] 朱建平,金新政.醫(yī)院信息化水平測(cè)評(píng)指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(3):209-211.

Application status and influencing factors analysis of continuous quality improvement in nursing care - based on survey and experience from a grade A class 3 hospital

Xiong Jingjing1, Dong Yiyi2, Zhang Zehong1, Ye Xia1

1.Wenzhou Medical College, Wenzhou Zhejiang 325035, China; 2.Tongde Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou Zhejiang 310012, China

Abstract:ObjectiveTo observe the application status and influencing factors of continuous quality improvement (CQI) in nursing care. MethodChoose 18 departments from a grade A class 3 hospital by simple random sampling. Give out 180 self-designed questionnaires on expanding present status and influencing factors of application on CQI. 94 valid questionnaires are received. Result76.6% nursing staffs think CQI can improve nursing quality. 67.02% feel very satisfied or satisfied towards CQI generally. They think hospital's culture, strategy and organization structure of CQI have great effect on implementation of CQI in this hospital. But effect of technical factors is limited. ConclusionCQI can improve nursing service quality, which needs further favorable conditions from hospital's culture, strategy, organization guarantee and technical requirement.

Key words:nursing management; CQI; quality control; influencing factor

中圖分類號(hào)：R197.323.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)01-0014-04

通信作者：葉夏，溫州醫(yī)科大學(xué)信息與工程學(xué)院

收稿日期：2015-09-25

作者簡(jiǎn)介：熊晶晶(1978-)，女，博士，副教授.

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究一般項(xiàng)目，編號(hào)：14YJCZH217

浙江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，編號(hào)：LY14G030024