陳　芳，張　芳，馬　蘭，馮　玲

(浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興　312000)

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呼喚式護(hù)理干預(yù)對(duì)最小意識(shí)狀態(tài)患者的影響研究

陳芳，張芳，馬蘭，馮玲

(浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興312000)

摘要：目的觀察呼喚式護(hù)理干預(yù)對(duì)最小意識(shí)狀態(tài)患者的促醒作用。方法按隨機(jī)數(shù)字表將40例最小意識(shí)狀態(tài)患者分為觀察組和對(duì)照組各20例，對(duì)照組進(jìn)行綜合康復(fù)治療并按康復(fù)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加呼喚式護(hù)理干預(yù)。干預(yù)前、干預(yù)12周后采用昏迷恢復(fù)量表、持續(xù)植物狀態(tài)評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。 結(jié)果兩組患者干預(yù)12周后的昏迷恢復(fù)量表、持續(xù)植物狀態(tài)評(píng)分都有明顯提高，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而觀察組在干預(yù)12周后的昏迷恢復(fù)量表、持續(xù)植物狀態(tài)評(píng)分更優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論呼喚式護(hù)理干預(yù)對(duì)最小意識(shí)狀態(tài)患者有正面的促醒作用。

關(guān)鍵詞：最小意識(shí)狀態(tài)；呼喚式護(hù)理；康復(fù)

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.015

隨著社會(huì)急救系統(tǒng)、診療技術(shù)的發(fā)展，許多急性嚴(yán)重顱腦損傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者得到了及時(shí)的挽救，但持續(xù)性植物狀態(tài)(persistent vegetative state, PVS)患者和最小意識(shí)狀態(tài)(minimally conscious state,MCS)患者也隨之增加。MCS指患者有嚴(yán)重的意識(shí)改變，但其行為表現(xiàn)證明對(duì)自身和周圍環(huán)境具有很小但有明確認(rèn)知的一種狀態(tài)[1]。為了促進(jìn)MCS患者的早日清醒，2010年1月至2014年6月，本院康復(fù)科在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，增加呼喚式護(hù)理干預(yù)[2]，即加入親情呼喚、音樂呼喚，并配合皮膚視覺刺激等，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象本研究通過本院倫理委員會(huì)審核同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：入住本院康復(fù)科的患者，年齡19~80周歲，符合Aspen神經(jīng)行為協(xié)作組(Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup，ANCW)推薦的MCS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者家屬自愿加入本研究，并簽定知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不平穩(wěn)患者，閉鎖綜合征患者，嚴(yán)重感染及嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，不能耐受患者，先天性疾病(腦發(fā)育不全、灰質(zhì)變性病、線粒體腦病及先天性腦積水等)所致患者。符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組20例。對(duì)照組：男11例，女9例；年齡38～78歲，平均年齡(60.5±13.2)歲；腦外傷10例，腦血管病8例，缺血低氧性腦病2例。觀察組：男10例，女10例；年齡39～77歲，平均年齡(61.5±11.2)歲；腦外傷11例，腦血管病8例，中樞感染1例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組給予綜合康復(fù)治療及常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。綜合康復(fù)治療內(nèi)容包括中藥治療、針灸治療、支持對(duì)癥治療、康復(fù)治療、高壓氧治療。其中中藥治療2次/d，每周7d；針灸治療1次/d，30 min/次，5 次/周；康復(fù)治療2次/d，45 min/次，每周5 d；高壓氧治療1次/d，130 min/次，7次/周，3周后間隔7 d再繼續(xù)上述治療，持續(xù)12周。常規(guī)護(hù)理干預(yù)除針對(duì)上述綜合康復(fù)治療開展對(duì)癥護(hù)理外，還包括觀察患者意識(shí)、瞳孔、肌力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑給藥，做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止肺部與尿路感染，定時(shí)翻身、拍背，預(yù)防壓瘡等，做好鼻飼管護(hù)理和口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢，做好安全護(hù)理，防止意外發(fā)生。

1.2.2觀察組在同對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予呼喚式護(hù)理干預(yù)。呼喚式護(hù)理干預(yù)：每天給予患者各種刺激(持續(xù)12周)，同時(shí)評(píng)估患者接受各種刺激時(shí)的反應(yīng)程度，并在以后的護(hù)理中更多地使用患者反應(yīng)強(qiáng)烈的刺激；有些刺激不利于患者的健康甚至對(duì)健康有害，如尖銳物體刺痛、身體上某個(gè)部位的過度扭轉(zhuǎn)等，護(hù)士在進(jìn)行呼喚式護(hù)理干預(yù)時(shí)對(duì)患者的反應(yīng)進(jìn)行辨別，對(duì)不利于患者的健康甚至對(duì)健康有害的刺激要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)排除，并將相關(guān)的知識(shí)告知患者家屬，同時(shí)與家屬一起制訂呼喚式護(hù)理干預(yù)的具體內(nèi)容、方法并共同實(shí)施。

1.2.2.1聽覺刺激護(hù)士在做常規(guī)護(hù)理時(shí)有意識(shí)地增加語言量，邊說邊做，向患者介紹每項(xiàng)護(hù)理工作的內(nèi)容、作用等，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，實(shí)施中不因?yàn)檎Z言的內(nèi)容每天重復(fù)而減少語言量；指導(dǎo)患者家屬(特別是子女、父母及愛人)、親戚、朋友多與患者說話，多說些具有鼓勵(lì)性、刺激性的話，給其唱唱歌(尤其患者愛聽的歌)，也可以通過播放錄音的方式進(jìn)行，如果患者聽錄音的話，聽覺刺激與錄音給予的頻率與時(shí)長為3次/d，15~20 min/次。

1.2.2.2觸覺刺激護(hù)士對(duì)患者頭部和體表進(jìn)行撫摩等觸覺刺激護(hù)理，3次/d，15~20 min/次；指導(dǎo)患者家屬平時(shí)一有空就給患者進(jìn)行撫摩等觸覺刺激。

1.2.2.3味覺刺激護(hù)士用刺激性的食物如芥末等刺激患者的味蕾，3次/d，5 min/次；指導(dǎo)患者家屬平時(shí)一有空就給患者喜歡的刺激性食物進(jìn)行味覺刺激。

1.2.2.4視覺刺激指導(dǎo)患者家屬給患者看患病之前喜歡的電視、物品等，并結(jié)合言語解釋，3次/d、10~15 min/次。

1.2.2.5日常生活事件的刺激無論是護(hù)士還是患者家屬，都要將MCS患者視同為正常人，讓其參與各種日常生活活動(dòng)，如在家人的幫助下，讓患者自己梳頭、洗臉、吃飯等；定期帶患者聽健康教育講座。

1.3康復(fù)評(píng)定所有入組患者在干預(yù)前及干預(yù)12周各進(jìn)行昏迷恢復(fù)量表(Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)[4]評(píng)分、持續(xù)植物狀態(tài)(Persist Vegetative State，PVS)[5]評(píng)分。

1.3.1CRS-R該量表包括聽覺、視覺、運(yùn)動(dòng)、言語、交流和覺醒水平6個(gè)分量表，共23條目，得分范圍0～23分。得分越高，表示患者的意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)越好。張瑛等[6]認(rèn)為其敏感性及效度均高于格拉斯哥量表。

1.3.2PVS該量表包含眼球運(yùn)動(dòng)、肢體運(yùn)動(dòng)、執(zhí)行指令、語言、進(jìn)食及情感反應(yīng)6條目，每條目根據(jù)患者情況進(jìn)行評(píng)價(jià)(評(píng)分范圍0～3分，共4個(gè)等級(jí))，總分18分，得分越高，表示患者的意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)越好。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后CRS-R評(píng)分的比較見表1。

　分

2.2兩組患者干預(yù)前后PVS評(píng)分比較見表2。

　分

3討論

3.1對(duì)MCS患者進(jìn)行干預(yù)的爭論MCS的概念是從“昏迷”“植物狀態(tài)”發(fā)展而來[7]，表示既不符合昏迷也不符合植物狀態(tài)的一種臨床表現(xiàn)。由于MCS患者還保留一些皮質(zhì)功能，即存在部分意識(shí)，所以有研究認(rèn)為經(jīng)過治療護(hù)理能夠恢復(fù)意識(shí)，王永慧等[8]的研究認(rèn)為，家人的撫觸、語言、各種日常生活事件的刺激及記憶的勾畫等對(duì)患者有促醒作用；白璐等[9]通過對(duì)MCS患者的喚名及音樂刺激的腦電反應(yīng)的研究認(rèn)為，喚名的聲音刺激反應(yīng)要大于音樂等其他刺激，說明聲音刺激對(duì)MCS患者恢復(fù)也很重要。但是宋明浩等[10]的研究認(rèn)為MCS的預(yù)后與患者的年齡、腦干功能及腦組織損傷的程度有關(guān)，而與綜合康復(fù)無關(guān)。

3.2呼喚式護(hù)理干預(yù)能改善MCS患者癥狀目前，臨床上對(duì)PVS及昏迷患者有多種促醒治療方案推薦與研究[11-12]，對(duì)護(hù)理干預(yù)方面的報(bào)道也有一些[13-14],但比較少。本研究對(duì)MCS患者在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上增加了呼喚式護(hù)理干預(yù)，其中視聽覺及呼喚可刺激神經(jīng)元的興奮性，重建神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，加速神經(jīng)功能恢復(fù)，促進(jìn)患者早日清醒；觸覺及味覺刺激能增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)，并將各種刺激投射至大腦皮層，形成新的神經(jīng)環(huán)路和功能重組，使大腦皮質(zhì)功能逐漸恢復(fù)正常；日常生活事件的刺激實(shí)施是讓患者融入到日常生活中。多種刺激在護(hù)士、家屬的持續(xù)、有效的實(shí)施下，同時(shí)對(duì)有效刺激進(jìn)行加強(qiáng)和重點(diǎn)干預(yù)，有利于患者重建神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而逐步恢復(fù)意識(shí)。表1、表2顯示，兩組干預(yù)12周的CRS-R評(píng)分、PVS評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明持續(xù)系統(tǒng)綜合康復(fù)治療和常規(guī)護(hù)理可以提高M(jìn)CS患者視、聽、言語、肢體運(yùn)動(dòng)及情感等方面反應(yīng)；在干預(yù)12周后，觀察組CRS-R評(píng)分、PVS評(píng)分較對(duì)照組進(jìn)步明顯，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明呼喚式護(hù)理干預(yù)對(duì)MCS患者的恢復(fù)有更好的效果。

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中圖分類號(hào)：R471

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)01-0048-03

收稿日期：2015-09-10

作者簡介：陳芳(1966-)，女，本科，副主任護(hù)師.

浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)計(jì)劃，編號(hào)：2012-XK-A33

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃，編號(hào)：2012ZA121