張兵

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TBL結(jié)合CBL、PBL在麻醉本科臨床實習(xí)中的應(yīng)用研究

張兵

【摘要】目的 研究TBL結(jié)合CBL、PBL教學(xué)法在麻醉本科臨床實習(xí)期間的應(yīng)用效果。方法 隨機將56名麻醉本科實習(xí)學(xué)生分成兩組,對照組28名學(xué)生采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法進行臨床技能培訓(xùn)；觀察組28名學(xué)生采用TBL結(jié)合CBL、PBL教學(xué)法進行臨床技能培訓(xùn)。兩組學(xué)生在培訓(xùn)結(jié)束后參加理論與操作考核,統(tǒng)計分析兩組學(xué)生成績,并調(diào)查帶教老師對實習(xí)學(xué)生的評價及學(xué)生對臨床實習(xí)的興趣、積極性和滿意度。結(jié)果 實驗組學(xué)生理論及操作成績優(yōu)于對照組,兩組之間有顯著差異。帶教老師對實驗組學(xué)生綜合評價優(yōu)于對照組。實驗組學(xué)生對臨床實習(xí)的興趣、積極性和滿意度均高于對照組,兩組之間有顯著差異。結(jié)論TBL結(jié)合CBL、PBL教學(xué)法在麻醉本科臨床實習(xí)中起積極作用,可提高麻醉本科學(xué)生臨床實習(xí)期間的理論成績和操作技能。

【關(guān)鍵詞】TBL教學(xué)法；CBL教學(xué)法；PBL教學(xué)法；麻醉學(xué)；臨床實習(xí)

麻醉學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，對麻醉本科學(xué)生的臨床實習(xí)不但要求具有嫻熟的操作能力，更重要的是培養(yǎng)良好的臨床思維，能在第一時間作出判斷，為患者的生命保駕護航。如何培養(yǎng)麻醉本科學(xué)生的臨床思維，為麻醉學(xué)科培養(yǎng)優(yōu)秀的人才，是麻醉學(xué)教學(xué)中面臨的一個重要課題。近年來，TBL、CBL、PBL教學(xué)掀起了教學(xué)方法改革的新浪潮，三種方法都有各自的特點[1-2]。因此，我們在麻醉本科臨床實習(xí)教學(xué)中進行TBL結(jié)合CBL、PBL的臨床實習(xí)教學(xué)，與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法進行比較，探討麻醉本科臨床實習(xí)教學(xué)的有效方法。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇哈爾濱醫(yī)科大學(xué)2010級麻醉專業(yè)本科生56名為研究對象。采用隨機數(shù)字表分成對照組和實驗組，每組28名學(xué)生。各組學(xué)生每天參與常規(guī)臨床實習(xí)，每周進行一次教學(xué)查房。帶教老師提前1周選擇討論病例及關(guān)鍵問題并提供給大家。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組（LBL教學(xué)法組） 對照組學(xué)生參與教學(xué)查房的形式以帶教老師講解為主。結(jié)合病例總結(jié)病史特點、圍繞關(guān)鍵問題講解此類疾病的麻醉前準備注意事項、麻醉中管理要點以及麻醉復(fù)蘇的特點和要求，并解答學(xué)生提出的疑問。

1.2.2 實驗組（TBL結(jié)合CBL、PBL教學(xué)法組） 實驗組學(xué)生參與教學(xué)查房的形式以團隊討論為主。由帶教老師統(tǒng)一將改組實習(xí)學(xué)生隨機搭配成6個學(xué)習(xí)小組，每組4～5名同學(xué)，有學(xué)生自行推薦團隊組長。由團隊組長進行分工，自行查閱參考書籍及相關(guān)文獻，并進行學(xué)習(xí)交流。在每次教學(xué)查房中，每個團隊輪流圍繞此次病例的關(guān)鍵問題講解此類疾病的麻醉前準備注意事項、麻醉中管理要點以及麻醉復(fù)蘇的特點和要求。其余同學(xué)進行提問、補充，充分進行自由式討論，帶教老師進行必要的引導(dǎo)和指導(dǎo)，最后由帶教老師進行總結(jié)點評。

1.3 教學(xué)效果評價

（1）出科考核：包括相關(guān)理論知識考核（筆試）、臨床操作技能考核，滿分均為100分。

（2）帶教老師對學(xué)生綜合評價：采用自行設(shè)計問卷，比較帶教老師對2 組學(xué)生的總評價。評價的項目包括：病史采集能力、分析問題能力、操作技術(shù)、理論水平、學(xué)習(xí)主動性、團隊協(xié)作能力等6方面，滿分為100分。

（3）對實習(xí)學(xué)生實習(xí)興趣、積極性、滿意度的調(diào)查，每項采用5分量化評分（1分為毫無興趣（積極性、滿意度），有逆反感；2分為沒有興趣（積極性、滿意度）；3分為有較少興趣（積極性、滿意度）；4分為有興趣（積極性、滿意度）；5分為非常感興趣（積極性、滿意）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（均數(shù)±標準差）（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）成績考核結(jié)果：實驗組兩項成績均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

（2）帶教老師對學(xué)生綜合評價：帶教老師對實驗組同學(xué)的綜合評價分值高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

（3）對實習(xí)學(xué)生實習(xí)興趣、積極性、滿意度的調(diào)查：實驗組實習(xí)同學(xué)的實習(xí)興趣、積極性、滿意度調(diào)查均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

臨床實習(xí)是麻醉本科教學(xué)中的一個非常重要的階段，是由理論知識到獨立解決臨床問題的過渡時期，也是臨床思維建立的關(guān)鍵時期，這一時期的學(xué)習(xí)效果對醫(yī)學(xué)生今后的學(xué)習(xí)和工作影響深遠。在傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式中，往往都是以教師為中心、以講授為主，是一種“填鴨式”的教學(xué)方法，存在很大的弊端。TBL是由美國Oklahoma大學(xué)Michaelsen教授創(chuàng)立并發(fā)展起來的以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)模式[3]。TBL不再以教師為主體，而是以學(xué)生為主體，以團隊為基礎(chǔ)，提倡學(xué)生自主學(xué)習(xí)，通過在討論中的深度交談進行反思、探詢、詢問和啟發(fā)，從而得到超過各自的個人認識，著重提高學(xué)生分析和解決問題的能力，是一種“主動及協(xié)作式”教學(xué)模式。CBL是以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，是通過模擬或重現(xiàn)現(xiàn)實中的場景或案例，通過討論來進行學(xué)習(xí)的教學(xué)模式[1]。由于CBL的特點非常適合醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)，目前在臨床實習(xí)中CBL的運用也非常活躍。CBL的優(yōu)勢在于貼近臨床實戰(zhàn)，有真實的細節(jié)，學(xué)生有機會身臨其境地綜合利用所學(xué)的知識進行診斷和決策，從而提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。以問題為中心的PBL教學(xué)模式則是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立的以信息加工心理學(xué)和認知心理學(xué)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式[4]。PBL強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置于有意義的問題情境中，通過讓學(xué)習(xí)者解決真實性問題，形成解決問題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力，已經(jīng)被應(yīng)用到高等院校的各學(xué)科領(lǐng)域。麻醉學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，建立良好的臨床思維包括緊急狀態(tài)下快速準確的判斷、迅速和積極的應(yīng)對，這樣才能為患者的生命保駕護航。而TBL、CBL與PBL都以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力為目的，著重于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)效果[5]。因此，在團隊學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，以病例分析為中心環(huán)節(jié)，采用以關(guān)鍵問題為中心的教學(xué)方式來展開，將TBL結(jié)合CBL、PBL應(yīng)用于麻醉臨床實習(xí)，可以充分發(fā)揮三種學(xué)習(xí)法的優(yōu)點，并進行優(yōu)勢疊加。

表1 兩組實習(xí)同學(xué)理論與操作考核成績的比較（±s）

表1 兩組實習(xí)同學(xué)理論與操作考核成績的比較（±s）

理論成績臨床基礎(chǔ)成績（記憶題） 臨床思維成績（理解題、病例分析題） 　　總成績分組 人數(shù) 　 　 　 　　操作成績對照組 　28 　38.46±3.45 　44.04±4.63 　82.50±3.36 　91.18±4.48實驗組 　28 　38.32±3.72 　48.18±6.41 　86.50±4.53 　93.57±3.72 t值 　0.149 　-2.272 　-3.750 　-2.175 P值 　0.882 　?。?.01 　　＜0.01 　 0.034

表2 帶教老師對學(xué)生綜合評價（±s）

表2 帶教老師對學(xué)生綜合評價（±s）

分組 　　人數(shù) 　　綜合評價對照組 　29 　85.18±4.30實驗組 　29 　90.18±3.21 t值 　 　-4.93 P值 　 　?。?.01

表3 實習(xí)興趣、積極性、滿意度的調(diào)查結(jié)果

PBL教學(xué)模式在我國各大高等院校已應(yīng)用多年，取得了一定的效果，其優(yōu)點如前所述，但在實際運行過程中也暴露了一定的問題[6]。首先PBL要求學(xué)生有很強的自主學(xué)習(xí)和搜集資料的素質(zhì)，具有相當?shù)尼t(yī)學(xué)知識、醫(yī)學(xué)經(jīng)驗、和較強的綜合思維能力。再次當前我國醫(yī)學(xué)生課業(yè)負擔(dān)較重，如果占用其大量的課余時間會使學(xué)生產(chǎn)生抵觸心埋，學(xué)生懶于應(yīng)付，很難達到預(yù)期的教學(xué)效果和目標。而TBL結(jié)合CBL、PBL可以很好的彌補上述的不足，一方面以團隊協(xié)作為基礎(chǔ)，運用集體智慧，綜合團隊中各個成員的知識水平和思維能力，團隊中的成員也會相互促進和帶動。另一方面，團隊分工明確，不會占用每位成員大量的課余時間，學(xué)生已經(jīng)由傳統(tǒng)的個人學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)會并適應(yīng)團隊合作，增強了學(xué)生的積極性和自信心。培養(yǎng)了學(xué)生的團隊合作精神、責(zé)任感和競爭意識[7-8]。因此，三種教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用于麻醉本科臨床實習(xí)可以克服單一教學(xué)方法的弊端。

判定一種教學(xué)模式是否成功，歸根到底取決于對學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)興趣的影響程度和對學(xué)習(xí)知識的掌握和應(yīng)用程度。我們的研究結(jié)果顯示，將TBL結(jié)合CBL、PBL應(yīng)用于麻醉臨床實習(xí)，極大增強了學(xué)生實習(xí)的興趣和學(xué)習(xí)的主動性，提高了對實習(xí)的滿意度。帶教老師對學(xué)生的綜合評價也有顯著提升。研究中發(fā)現(xiàn)，對于相對比較簡單、需要記憶且無需爭論的臨床基礎(chǔ)知識，兩組學(xué)生的成績沒有差異。這是因為對于這部分知識，任何學(xué)生只要能認真看書復(fù)習(xí)，均能取得不錯的成績。但是實驗組臨床思維成績則顯著高于對照組，理論考試總成績的提高則主要歸功于臨床思維成績的進步，反應(yīng)出學(xué)生臨床綜合分析能力的增強。臨床實踐操作能力的提高則可能是學(xué)生學(xué)習(xí)興趣提高、學(xué)習(xí)主動性增加以及臨床思維能力提升的綜合結(jié)果。因為臨床思維和實踐操作能力的學(xué)習(xí)不可能完全通過書本教授，需要大量實踐和積累，而TBL、CBL、PBL在解決有一定難度的問題方面比傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式有明顯優(yōu)勢[1， 9-10]。

提高麻醉本科學(xué)生的技能水平和臨床思維能力是當前麻醉本科教育中的突出難題，將TBL結(jié)合CBL、PBL應(yīng)用于麻醉臨床實習(xí)，能極大增強學(xué)生實習(xí)的興趣和學(xué)習(xí)的主動性，提高學(xué)生自學(xué)能力及分析和解決問題能力，增強團隊合作精神，達到較好的教學(xué)效果。作為一種新型的教學(xué)方法，TBL結(jié)合CBL、PBL的教學(xué)模式在我國仍處于探索階段，隨著教學(xué)經(jīng)驗的不斷積累，會有更多的學(xué)生接受并適應(yīng)這種新的教學(xué)模式，從而為國家培養(yǎng)更多的優(yōu)秀麻醉專業(yè)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人。

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The Application of TBL, CBL and PBL in Clinical Practice in Anesthesiology Undergraduates

ZHANG Bing, Anesthesiology Department, the Second Hospital Affiliated to Harbin Medical University, Harbin 150086, China

[Abstract]Objective To investigate the effects of application of TBL （Team-Based Learning）, CBL （Case-Based Learning） and PBL （Problem-Based Learning） in clinical practice in anesthesiology undergraduates. Methods Anesthesiology undergraduates were randomized into control group （n＝28） and experimental group （n＝28）. The control group was trained with LBL （Lecture-Based Learning） in clinical skills, while the experimental group was trained with TBL, CBL and PBL. The theories and practice assessment were investigated after the clinical practice. The comments from the teachers and the students were also evaluated. Results The experimental group students had significantly higher scores in theories and practice examination compared with the control group. In addition, the comments from the teachers and the students were significantly better in experimental group. Conclusion The application of TBL, CBL and PBL in anesthesiology undergraduates played a positive role in their clinical practice, which could improved the theories and practice results.

[Key words]TBL, CBL, PBL, Anesthesiology, Clinical practice

通訊作者：張兵,E-mail：zhang_bing08@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.01.018

【文章編號】1674-9308（2016）01-0027-03

【中圖分類號】G642

【文獻標識碼】A

作者單位：150086哈爾濱,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院