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彈性髓內(nèi)釘治療兒童四肢長(zhǎng)管狀骨骨折的臨床分析

高翔, 張進(jìn), 張華濤

(湖北省十堰市房縣人民醫(yī)院 骨外科, 湖北 十堰, 442100)

關(guān)鍵詞:彈性髓內(nèi)釘; 兒童四肢長(zhǎng)管狀骨骨折; 內(nèi)固定

兒童四肢長(zhǎng)骨骨折是臨床中常見(jiàn)的骨折，多數(shù)幼兒骨骼愈合塑形能力強(qiáng)，通過(guò)夾板、外部支具或石膏外固定方法都能達(dá)到良好的臨床治療效果[1]。但3歲以后兒童，由于治療依從性差，家長(zhǎng)對(duì)治療的期望不高，效果不甚滿意，越來(lái)越多的骨科醫(yī)師開(kāi)始應(yīng)用器械治療兒童長(zhǎng)骨骨折[2]。外固定支架、各種接骨板治療兒童骨折較為常用，但其治療方法易導(dǎo)致兒童骨骼生長(zhǎng)異常等后遺癥[3]。彈性髓內(nèi)釘與金屬鋼板、普通髓內(nèi)釘比較，可縮短骨折愈合時(shí)間，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、骨不連、壓瘡或筋膜間室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生[4]。本研究采用彈性髓內(nèi)釘治療兒童四肢長(zhǎng)管狀骨骨折45例，療效滿意，現(xiàn)對(duì)該治療方法及臨床效果總結(jié)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月-2014年12月十堰市房縣人民醫(yī)院收治的兒童四肢長(zhǎng)管狀骨骨折患者45例，均經(jīng)X線片明確診斷，排除重大疾病無(wú)法耐受手術(shù)、近期嚴(yán)重感染者。其中男27例，女18例；年齡3～14歲，平均(8.54±2.46)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間4～48 h，平均(14.02±3.34)h；骨折部位：脛骨骨折24例，股骨骨折13例，尺橈骨骨折8例；損傷原因：交通傷28例，摔傷17例；全部為閉合性骨折，無(wú)合并血管、神經(jīng)損傷。彈性髓內(nèi)釘為AO鈦制髓內(nèi)釘，所有患者均無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2方法

脛骨、股骨骨折患兒采用連續(xù)硬膜外麻醉或者靜脈全麻，尺橈骨骨折則采用臂叢阻滯麻醉或者靜脈全麻，麻醉成功后平臥于牽引床上，保持患肢活動(dòng)。對(duì)于上臂骨折或年齡小、體質(zhì)量輕的患兒采取助手協(xié)助牽引的方法，在C型臂X光機(jī)透視下，確定骨折位置，進(jìn)行閉合復(fù)位。測(cè)量X線片上髓腔最窄部位直徑，根據(jù)骨折部位選擇合適的彈性髓內(nèi)直徑：股骨、脛骨髓內(nèi)釘?shù)闹睆綖樗枨蛔钫瓋?nèi)徑的1/3～1/2；尺橈骨的髓內(nèi)釘直徑為髓腔最小橫徑的2/3。將髓內(nèi)釘預(yù)彎成"C"形，弧度為髓腔內(nèi)徑的3倍。弧形頂點(diǎn)位于骨折斷端，距骺板1～2 cm做一2 cm的小切口，在C型臂透視下打入事先預(yù)彎的髓內(nèi)釘，股骨及橈骨骨折從遠(yuǎn)端打入采用逆行進(jìn)針；脛骨及尺骨從近端打入采用順行進(jìn)針。同法打入第2根髓內(nèi)釘，調(diào)整骨折對(duì)位線，復(fù)位滿意后，檢查髓內(nèi)釘頂端處于髓腔內(nèi)正側(cè)位，并使其平行于冠狀面，剪斷髓內(nèi)釘，并使釘尾保留0.5～1 cm殘留長(zhǎng)度于骨皮質(zhì)外，并將釘尾留于皮下，以免影響關(guān)節(jié)活動(dòng)[5-6]。

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1～2 d。術(shù)后3 d, 穩(wěn)定型骨折行股四頭肌收縮和髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，骨折臨床愈合后開(kāi)始負(fù)重鍛煉；非穩(wěn)定型骨折，術(shù)后行適當(dāng)石膏或支具外固定3～4周，根據(jù)骨折的愈合情況拆除石膏，石膏后拆除開(kāi)始功能鍛煉。術(shù)后2～12個(gè)月，骨折完全愈合后拔出彈性髓內(nèi)針[7]。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后定期隨訪，記錄患兒骨折臨床愈合及骨性愈合時(shí)間，采用量角器對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量；采用問(wèn)卷形式評(píng)價(jià)患兒疼痛情況；正側(cè)位X線片觀察骨折有無(wú)發(fā)生成角、患側(cè)有無(wú)短縮或延長(zhǎng)現(xiàn)象；根據(jù)Flynn功能恢復(fù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)患兒關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：骨折處無(wú)壓痛，患肢無(wú)短縮，關(guān)節(jié)功能正常；良：骨折處輕微壓痛，患肢短縮畸形<1 cm, 臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；可：骨折處壓痛，患肢短縮畸形>1 cm, 臨近關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～65 min，出血量30～50 mL，所有患者均閉合復(fù)位成功，無(wú)1例再次切開(kāi)。所有患者均獲隨訪，中位隨訪時(shí)間為13個(gè)月(7～24個(gè)月)，中位骨折愈合時(shí)間為7.5周(4～15周)。1例患者因未及時(shí)拆除石膏，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，后經(jīng)功能鍛煉恢復(fù)正常。其余患者均未發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、骨不連、髓內(nèi)釘尾端皮膚感染等并發(fā)癥。Flynn評(píng)分：優(yōu)38例，良7例，優(yōu)良率為100%。

3討論

3.1兒童四肢長(zhǎng)管狀骨骨折的特點(diǎn)及治療

與成人相比，兒童骨骼的生理解剖學(xué)及生物力學(xué)均有較大區(qū)別，因此兒童骨折的診斷和治療方法也異于成人[9]。長(zhǎng)管狀骨骨折是兒童常見(jiàn)的骨折，傳統(tǒng)治療方法包括牽引復(fù)位、夾板或石膏固定，該類方法具有費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單，對(duì)骨骺損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但通常需固定較長(zhǎng)時(shí)間，增加家長(zhǎng)護(hù)理時(shí)間及負(fù)擔(dān)，不利于患兒的早期身心恢復(fù)[10]。兒童骨骼較細(xì)小，血運(yùn)豐富，具有較強(qiáng)的再塑性能力[11]，彈性髓內(nèi)釘可根據(jù)兒童骨骼自身的特點(diǎn)，提供沿長(zhǎng)骨縱軸的軸向穩(wěn)定性[12]，且可在術(shù)后患者活動(dòng)過(guò)程中，控制骨折斷端微動(dòng)而不至于發(fā)生斷裂，符合骨折固定生物力學(xué)。

3.2彈性髓內(nèi)釘適應(yīng)證

對(duì)于兒童長(zhǎng)骨骨折，彈性髓內(nèi)在橫行、短斜形及斜行骨折都可應(yīng)用，且可用于兒童長(zhǎng)骨的粉碎性骨折[13]，但對(duì)于距離干骺端股骨及脛骨3～4 cm、肱骨2 cm、尺橈骨3 cm以內(nèi)的四肢長(zhǎng)骨長(zhǎng)斜行或螺旋形骨折者不宜應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘。彈性髓內(nèi)釘手術(shù)適用于下肢骨折體質(zhì)量低于50 kg，年齡3～12歲患兒；上臂肱骨骨折年齡低于13歲，體質(zhì)量55 kg以內(nèi)者，上肢前臂骨折無(wú)限制。年齡較大或者體質(zhì)量超重的兒童一般可采用鋼板固定系統(tǒng)[14]，年齡較大兒童，幼齡兒童骨折以保守治療為首選，特殊情況也可采用彈性髓內(nèi)釘治療。彈性髓內(nèi)釘因需穿過(guò)髓腔，故對(duì)開(kāi)放或有嚴(yán)重感染的兒童不適用。

3.3彈性髓內(nèi)釘手術(shù)注意事項(xiàng)

手術(shù)時(shí)應(yīng)選擇直徑合適的髓內(nèi)釘，一般直徑應(yīng)選擇比髓腔狹部細(xì)0.5～1 mm。過(guò)細(xì)或過(guò)粗都不能達(dá)到良好的固定作用，不利于患肢功能恢復(fù)；打入髓內(nèi)釘時(shí)不宜用力過(guò)猛，避免入釘時(shí)發(fā)生窗口劈裂；髓內(nèi)釘進(jìn)入髓腔時(shí)，應(yīng)保持其平面與骨髓腔橢圓形一致，避免髓內(nèi)釘發(fā)生旋轉(zhuǎn)或移位；并在進(jìn)釘時(shí)避免反復(fù)穿釘而影響固定效果，固定完成后，在C臂下進(jìn)行透視檢查。

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基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11523705)

收稿日期:2015-10-26

中圖分類號(hào):R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)01-105-02

DOI:10.7619/jcmp.201601036