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急性下消化道出血的診斷及治療(附32例報告)

夏國友

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院, 江蘇 鹽城, 224001)

關(guān)鍵詞:急性下消化道出血；診斷；治療

下消化道包括Treitz韌帶以下的小腸、結(jié)腸和直腸。急性下消化道出血是指在一定時間內(nèi)大便中多次出現(xiàn)鮮紅色或者暗紅色的血而造成下消化道的血液流變學(xué)變化，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者休克或者死亡，常常需要采取緊急措施救治[1-3]。急性下消化道出血的病因復(fù)雜，出血的位置難以準(zhǔn)確而快速地定位，使得急性下消化道出血的治療較為困難。本研究對2013年9月—2014年9月在本院接受治療的32例急性下消化道出血患者的治療情況進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究患者共32例，男17例，女15例，年齡27～78歲，平均年齡為50.2歲，患者入院均為急診。病程最短為半小時，最長達(dá)1 d。全部患者在就診時均有脈率加快(超過100 次/min)、搏動減慢等癥狀。21例患者血壓偏低，最低為50.0 mmHg。全部患者均有貧血的病史。18例患者血紅蛋白含量低于7 g/L，10例患者的血紅蛋白含量在8～10 g/L。23例患者大便中有大量暗紅色血，9例患者大便中有鮮紅色血液。所有患者便血量超過1 L。12例患者有間歇性便血的病史，5例患者有腹部隱隱疼痛的病史。全部患者均進(jìn)行了急診和結(jié)腸鏡、小腸鏡以及選擇性動脈造影等方式檢查。20例患者進(jìn)行胃鏡檢查，排除上消化道出血的可能。

1.2檢查方法

1.2.1急診和結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸檢查可對由直腸、痔、結(jié)腸腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、血管畸形、血管瘤、息肉、憩室等造成的下消化道急性出血進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，在條件具備的情況下，可允許局部治療。對于有禁忌證的患者，要慎用結(jié)腸鏡檢查。結(jié)腸鏡檢查的一個很重要的作用就是可以發(fā)現(xiàn)微小的病變和出血點，為下一步的診斷和治療奠定基礎(chǔ)。

1.2.2小腸鏡檢查：小腸鏡檢查可全面檢查整個腸黏膜，包括空腸鏡檢查和膠囊內(nèi)鏡檢查，其高成本的問題也不容忽視。同時，在進(jìn)行空腸鏡檢查同時，可根據(jù)當(dāng)時的情況采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧缈刹扇∏谐⑷獾霓k法治療息肉引起的出血癥狀。

1.2.3選擇性動脈造影：選擇性動脈造影是診斷下消化道出血病因的重要補充手段，它的原理是構(gòu)建影像來準(zhǔn)確定位出血的位置，因此被認(rèn)為是比較理想的方式，具有重要的應(yīng)用價值。這種方法最大的特點就是確診率高，不受周圍腸環(huán)境的影響。當(dāng)出血的速度大于0.5 mm/min時，腸黏膜上動脈造影就能夠發(fā)現(xiàn)造影劑外溢的現(xiàn)象；當(dāng)出血的速度低于0.5 mm/min時，雖然造影劑不發(fā)生外溢，但是有利于腫瘤、炎性腸病和血管畸形等病癥的發(fā)現(xiàn)。相關(guān)的文獻(xiàn)也同樣說明了選擇性動脈造影檢查手段具有準(zhǔn)確定位的特點，即使不在出血的階段也可以發(fā)現(xiàn)血管異常。這種方法的缺點就是有不良反應(yīng)，通常不良反應(yīng)發(fā)生率為5%左右，屬于有創(chuàng)檢查，因此當(dāng)其他方法不能準(zhǔn)確定位時才考慮采用，不作為首選。

1.3檢查結(jié)果

研究患者中病因明確31例，其中結(jié)腸癌13例、血管病變4例。部分患者經(jīng)選擇性腸動脈造影診斷確診為小腸息肉6例、結(jié)腸憩室l例、憩窒1例，潰瘍性結(jié)腸炎6例，不明病因1例。

1.4治療方法

32例患者中，手術(shù)治療30例，2例進(jìn)行非手術(shù)治療。進(jìn)行手術(shù)的30例患者中只有1例患者是在入院1 d后進(jìn)行剖腹探查治療，其余29例患者要進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備治療，止血、輸液、輸血和充足的腸道準(zhǔn)備，根據(jù)準(zhǔn)備情況重新選擇日期進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)的治療方式包括11例進(jìn)行小腸部分切除術(shù)，6例進(jìn)行結(jié)腸部分切除術(shù)，4例進(jìn)行左半結(jié)腸切除術(shù)，3例進(jìn)行橫結(jié)腸切除術(shù)，3例進(jìn)行右半結(jié)腸切除術(shù)，1例進(jìn)行直腸癌根治術(shù)，1例進(jìn)行腸管切開縫扎止血手術(shù)。

2結(jié)果

采用結(jié)腸鏡、病理檢查和血管造影等手段對32例急性下消化道出血患者進(jìn)行檢查，明確患者病因分別為息肉6例，結(jié)腸癌13例，血管病變4例，憩室2例，炎癥性腸病6例，不明病因1例。對患者采用立止血肌注、支持治療、去甲腎上腺灌腸、腸切除、腸吻合術(shù)等方式治療后，24例患者3 d內(nèi)控制流血，其中2例患者采用選擇性動脈栓塞止血，8例5 d內(nèi)控制出血。治愈后30例患者脈搏65～105 次/min，血壓80～130/155～90 mmHg，均在正常范圍內(nèi)，大便轉(zhuǎn)黃，大便帶血呈陰性。

3討論

大便帶血是下消化道出血的典型特征[4-8]。下消化道不同的出血位置會造成大便中帶有不同顏色的血液，如空腸位置出血或者上消化道出血會導(dǎo)致柏油狀的黑便；橫結(jié)腸上部的位置出血會造成暗紅色的血便。同時，還可以根據(jù)出血的速度和出血量判斷出血的位置，如大便呈鮮紅色且排血量大，流血速度較快，通常是空腸位置出血，而其他部位出血則流血的速度偏慢，排血量也不會很大。當(dāng)成年患者出血量少于0.5 L時，即為人體總血量的10%左右時，不會產(chǎn)生明顯的癥狀和體征指數(shù)變化。一旦出血量高于0.5 L時，就會出現(xiàn)頭暈、血壓下降、全身無力等癥狀。當(dāng)患者出血量超過1 L時，已達(dá)到人體總血量的25%，就會發(fā)生四肢發(fā)冷、臉色慘白、排尿少和口唇發(fā)紺等嚴(yán)重的體征變化。

本研究患者中，導(dǎo)致出血的原因多達(dá)6種，其中主要為結(jié)腸癌引起的出血，與國內(nèi)的研究結(jié)果相一致。對32例患者經(jīng)過長達(dá)1年的治療與觀察，可總結(jié)出以下臨床經(jīng)驗: ① 肛門直腸指診。急性下消化道常見的致病原因是直腸病變，當(dāng)出現(xiàn)鮮紅色血便時，應(yīng)該首先判斷是否為直腸病變，通過指診就能辨別真假，此外本方法沒有創(chuàng)傷，簡單易操作。② 纖維結(jié)腸鏡。如果患者的血便顏色為暗紅色，首先選用纖維結(jié)腸鏡檢查，便于觀察乙狀結(jié)腸與Treitz韌帶之間的腸道是否出血，進(jìn)一步了解病癥和性質(zhì)，也可根據(jù)病情在結(jié)腸鏡下創(chuàng)造止血手術(shù)條件。應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查時，也會遇到困難而不得不終止操作，如因糞便和血凝塊等阻止檢查，此時也只能適當(dāng)停止，尋找合適的時機再次進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，將能檢查到的位置檢查完畢即可。采用適當(dāng)?shù)闹寡中g(shù)和輔助手段治療，大多數(shù)的患者可以控制出血。腸道中的積血幫助腸道排空，可提高再次結(jié)腸鏡檢查的視野，等患者有所好轉(zhuǎn)可提高診斷的準(zhǔn)確率。③ 鋇餐檢查，特別是氣鋇雙重比較造影，作為結(jié)腸鏡檢查的有效補充檢查手段，可發(fā)現(xiàn)小腸的微小病變，同樣對結(jié)腸炎變異也具有良好的診斷效果[9]。上述的幾種方式都不能有效確定病因時，應(yīng)該采用選擇性動脈造影技術(shù)。這種方法診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)80%[10-11]，可針對失血量大、病變位置疑似位于小腸的患者，通過腸黏膜上、下動脈造影可顯示造影劑在出血部位滲入腸腔影或腸壁血管畸形。

本組患者共32例，經(jīng)結(jié)腸鏡、病理檢查和血管造影等明確患者病因，對患者采用立止血肌注、支持治療、去甲腎上腺灌腸、腸切除、腸吻合術(shù)等方式治療后，24例患者3 d內(nèi)控制流血，其中2例患者采用選擇性動脈栓塞止血，8例5 d內(nèi)控制出血。治愈后30例患者脈搏65～105次/min, 血壓80～130/155～90 mmHg, 均在正常范圍內(nèi)且大便轉(zhuǎn)黃，大便帶血呈陰性。

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收稿日期:2015-10-24

中圖分類號:R 574

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-145-02

DOI:10.7619/jcmp.201601053